慢性阻塞性肺疾病分級診療服務技術(shù)方案慢性阻塞性肺疾病以下簡稱

1、慢性阻塞性肺疾病分級診療服務技術(shù)方案慢性阻塞性肺疾?。ㄒ韵潞喎Q慢阻肺，COPD ）是最常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，患病率高，疾病負擔重，對我國居民健康構(gòu)成嚴重威脅。實踐證明，慢阻肺是可以預防和治療的疾病。對慢阻肺患者早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、定期監(jiān)測和長期管理，可以減緩肺功能下降，減輕呼吸道癥狀，減少急性加重發(fā)生率，顯著改善患者的生存質(zhì)量，有效降低國家和患者的疾病負擔。一、我國慢阻肺的現(xiàn)狀（一）患病率。根據(jù)國家衛(wèi)生計生委國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告，我國2015 年發(fā)布的中40 歲及以上人群慢阻肺的患病率約為9.9% 。（二）疾病負擔。 根據(jù)近期中國疾病預防控制中心疾病負擔研究結(jié)果顯示，慢阻肺的疾病負擔居

2、第四位（僅次于腦血管疾病、后背部和頸部疼痛、缺血性心臟?。＃ㄈ┞璺卧\治情況 。慢阻肺是一種慢性呼吸系統(tǒng)疾病，需長期治療和管理。由于慢阻肺癥狀隱匿，患者常于呼吸道癥狀逐漸加重時才到醫(yī)院就診，此時往往已到疾病的中晚期。對于出現(xiàn)慢性呼吸衰竭和肺心病的患者，醫(yī)療花費巨大，而治療效果不佳。目前，我國還存在慢阻肺漏診、誤診、治療不規(guī)范現(xiàn)象。二、慢阻肺分級診療服務目標、路徑與雙向轉(zhuǎn)診標準（一）目標 。充分發(fā)揮團隊服務的作用，指導慢阻肺患者合理就醫(yī)和規(guī)范治療，減輕呼吸道癥狀，減少疾病急性加重發(fā)生， 預防、監(jiān)測并積極治療并發(fā)癥， 延緩肺功能的下降，改善生活質(zhì)量。發(fā)揮中醫(yī)藥在慢阻肺防治與康復方面的作用。（二

3、）各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在慢阻肺管理中的作用和任務。1.基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)由于慢阻肺首診大多在基層醫(yī)院，所以社區(qū)醫(yī)生對慢阻肺的診斷和治療負有重要使命。主要包括慢阻肺預防、高危及疑似患者的識別、患者教育、穩(wěn)定期治療、康復治療和長期隨訪。為保證慢阻肺診療工作質(zhì)量，應將疑似患者及時轉(zhuǎn)到二級及以上醫(yī)院，及早明確診斷，同時啟動隨訪管理和雙向轉(zhuǎn)診機制。2.二級及以上醫(yī)院二級醫(yī)院主要協(xié)助基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)確診和管理慢阻肺患者，開展雙向轉(zhuǎn)診，與三級醫(yī)院專家研究鑒別診斷、制定疑難病例的診治方案。主要包括慢阻肺確診、患者綜合評估分組、戒煙干預、制定穩(wěn)定期分級治療方案。如果二級醫(yī)院具備相應的診斷設(shè)施和技術(shù)，可以獨立進行慢阻肺

4、的診療工作，并與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全科醫(yī)生共同管理慢阻肺患者。三級醫(yī)院的任務主要是對疑難、危重患者進行診治，為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全科醫(yī)生和二級醫(yī)院?？漆t(yī)師進行技術(shù)指導，共同管理慢阻肺患者，參加慢阻肺合并癥、并發(fā)癥等的診治及會診。對于部分疑難病例，協(xié)助二級醫(yī)院?？漆t(yī)師制定診治方案，評估急性加重，指導急性加重治療，鑒別診斷及治療并發(fā)癥。同時負責慢阻肺診斷和治療的質(zhì)量控制。（三）路徑（如下圖）。（四）雙向轉(zhuǎn)診標準。1.上轉(zhuǎn)至二級及以上醫(yī)院的標準（ 1 ）初次篩查疑診慢阻肺患者。（ 2 ）隨訪期間發(fā)現(xiàn)慢阻肺患者癥狀控制不滿意，或出現(xiàn)藥物不良反應，或其他不能耐受治療的情況。（ 3 ）出現(xiàn)慢阻肺合并癥，需要進

5、一步評估和診治。（ 4 ）診斷明確、病情平穩(wěn)的慢阻肺患者每年應由?？漆t(yī)師進行一次全面評估，對治療方案進行必要的調(diào)整。（ 5）隨訪期間發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)急性加重 ,需要改變治療方案： 呼吸困難加重，喘息，胸悶，咳嗽加劇，痰量增加，痰液顏色和（或）粘度改變，發(fā)熱等。 出現(xiàn)全身不適、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁、意識不清等癥狀。 出現(xiàn)口唇紫紺、外周水腫體征。 出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥如心律失常，心力衰竭，呼吸衰竭等。（ 6 ）醫(yī)生判斷患者出現(xiàn)需上級醫(yī)院處理的其他情況或疾病。（ 7 ）對具有中醫(yī)藥治療需求的慢阻肺患者，出現(xiàn)以下情況之一的，應當轉(zhuǎn)診：基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不能提供慢阻肺中醫(yī)辨證治療服務時。經(jīng)中醫(yī)辨證治療臨床癥狀控制不佳

6、或出現(xiàn)急性加重者。2.下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的標準（ 1 ）初次疑診慢阻肺， 已明確診斷， 確定治療方案。（ 2 ）慢阻肺急性加重治療后病情穩(wěn)定。（ 3 ）慢阻肺合并癥已確診，制定了治療方案，評估了療效，且病情已得到穩(wěn)定控制。（ 4 ）診斷明確，已確定中醫(yī)辨證治療方案，病情穩(wěn)定的患者。三、慢阻肺患者的疑診、診斷與評估（一）慢阻肺疑似患者的識別。1.有慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難、喘息或胸悶癥狀的首次就診人群進行肺通氣功能檢測。2.有吸煙史的35 歲及以上人群首次就診時建議進行肺通氣功能檢測。3.有職業(yè)粉塵暴露史、化學物質(zhì)接觸史、生物燃料煙霧接觸史的35 歲及以上人群首次就診時建議進行肺通氣功能檢測

7、。4.上述三類人群建議每年進行一次肺通氣功能檢測。表 1 診斷慢阻肺的主要線索年齡在 35 歲以上人群，如存在以下情況，應考慮慢阻肺，并進一步進行肺功能檢查。以下線索并不是診斷慢阻肺所必須的，但如果符合越多， 慢阻肺的可能性越大。確診則需有肺功能檢查結(jié)果。呼吸困難進行性加重(逐漸惡化 )通常在活動時加重持續(xù)存在(每天均有發(fā)生 )患者常描述為：呼吸費力、胸悶、氣不夠用、喘息慢性咳嗽可為間歇性或無咳痰慢性咳痰可為任何類型慢性咳痰接觸危險因素吸煙(尤其是 )職業(yè)粉塵和化學物質(zhì)家中烹調(diào)時產(chǎn)生的油煙或燃料產(chǎn)生的煙塵家族史慢阻肺家族史（二）慢阻肺診斷與評估。慢阻肺肺功能診斷標準：肺功能檢查如支氣管擴張劑（

8、吸入沙丁胺醇）后一秒鐘用力呼氣容積/ 用力肺活量（ FEV1/FVC ） 70% ，可診斷慢阻肺。1.病史采集。（ 1 ）現(xiàn)病史：咳嗽、咳痰、呼吸困難、喘憋、胸悶、氣短等的出現(xiàn)時間、程度。（ 2 ）個人史：吸煙史、被動吸煙史，職業(yè)粉塵暴露史，化學物質(zhì)暴露史，生物燃料接觸史，兒童時期下呼吸道感染史。（ 3 ）既往史：了解有無支氣管哮喘、冠心病、高血壓、肺心病、心律失常、骨質(zhì)疏松、糖尿病等病史。（ 4 ）家族史：詢問有無慢阻肺、哮喘等家族史。（ 5 ）社會心理因素：了解家庭、工作、個人心理、文化程度等社會心理因素。2.體格檢查。（ 1 ）測量身高、體重。（ 2 ）有否口唇紫紺、頸靜脈怒張、雙下肢浮

9、腫。（ 3 ）有否桶狀胸，心率、呼吸頻率、胸部語顫、胸部叩診、肺下界移動度、雙肺呼吸音，雙肺有否啰音。3.實驗室檢查。根據(jù)患者病情需要及醫(yī)療機構(gòu)實際情況，恰當選擇相應的檢查項目，具體分為基本項目、推薦項目和選擇項目，詳見“慢阻肺患者危險分層的檢查評估指標”（表5）。4.肺功能分級。根據(jù)一秒鐘用力呼氣容積（FEV1 ）占預計值的百分比進行肺功能分級（表2）。表 2 慢阻肺氣流受限嚴重程度的肺功能分級（基于支氣管擴張劑后 FEV1 ）患者 FEV1/FVC 0.70分級肺功能結(jié)果輕度FEV1 80% 預計值中度50% FEV180% 預計值重度30% FEV 50% 預計值1極重度FEV1 30% 預計值5.綜合評估。慢阻肺綜合評估包括氣流受限程度（表2）、對患者呼吸癥狀的影響（表3）、對患者生活質(zhì)量的影響（表4）、遠期不良風險（如急性加重、住院或死亡），從而用以確定疾病的嚴重程度，指導治療（表5）。表 3 mMRC呼吸困難問卷（改良版英國醫(yī)學研究委員會呼吸問卷）請在適合你的每個選項后面打勾（只選擇一個）呼吸困難呼吸困難嚴重呼吸困難嚴重程度評價等級程度簡略描述0 級只有在劇烈活動時才感到呼吸困