急診護(hù)士在“三大中心”建設(shè)中的地位和作用

1、主要內(nèi)容“三大中心”簡(jiǎn)介 急診護(hù)士的地位和作用三大疾病特點(diǎn)實(shí)踐證明建設(shè)宗旨胸痛中心急性胸痛是急診常見的就診癥狀致命性疾病胸痛中心心肌缺血或大血管損傷是急性胸痛就診的重要原因心血管疾病導(dǎo)致的急性胸痛占16.7%Eur J Emerg Med; JAMA; Am J Emerg Med胸痛中心ACSp 發(fā)病率高、致死致殘率高p 早期識(shí)別和早期治療p 可明顯降低死亡率、改善遠(yuǎn)期預(yù)后p 成為急性胸痛患者需要鑒別診斷的重要疾病救治延遲則導(dǎo)致致死致殘率增加胸痛中心國(guó)際急性胸痛救治現(xiàn)狀對(duì)于ACS、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞等致命性胸痛，國(guó)際上越來越強(qiáng)調(diào)縮短從發(fā)病到獲得專業(yè)性救治的時(shí)間是改善預(yù)后的關(guān)鍵措施最新歐美心肌

2、梗死指南均已由最初的強(qiáng)調(diào)急診到球囊擴(kuò)張（ D-to-B ）時(shí)間發(fā)展到與患者首次醫(yī)療接觸到球囊擴(kuò)張（ FMC-to-B ）時(shí)間胸痛中心p 胸痛中心（CPC）對(duì)心源性胸痛患者診療時(shí)間有明顯的影響CPC的主要任務(wù)集中在 “生命綠色通道”上即快速、準(zhǔn)確診斷和治療急性冠脈綜合癥患者p CPC綠色通道也縮短了非心源性胸痛患者的診療時(shí)間，平均20min張健, 胡大一, 王顯,等. 在急診科設(shè)立胸痛中心對(duì)胸痛患者診療時(shí)間的影響J. 中華老年多器官疾病雜志, 2009, 8(5):439-441.胸痛中心胸痛中心多學(xué)科協(xié)作急診科重要組成部分基本條件 三級(jí)甲等醫(yī)院 設(shè)置由心血管內(nèi)科、心胸外科、急診科及醫(yī)學(xué)影像科等

3、科室專業(yè)人員整合組成的胸痛中心；心血管內(nèi)科、心臟大血管外科、急診科及醫(yī)學(xué)影像科為省級(jí)醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科（或臨床重點(diǎn)專科）；承擔(dān)省級(jí)專業(yè)技術(shù)質(zhì)量控制中心的工作。 胸痛中心建設(shè)要求 設(shè)置胸痛急診綠色通道。設(shè)立胸痛診室、急診搶救室、胸痛留觀室等功能區(qū)域，并在功能區(qū)域配備相應(yīng)診療及搶救設(shè)備、設(shè)施及藥品。 分診區(qū)有規(guī)范的胸痛分診流程圖，指引分診護(hù)士在初步評(píng)估后將患者分流到胸痛診室、急診搶救室、胸痛留觀室或?qū)Ч苁业炔煌痹\區(qū)域。 服務(wù)要求 急診科護(hù)士、醫(yī)師或其它急診檢驗(yàn)人員能熟練掌握床旁快速檢測(cè)肌鈣蛋白的方法，確保能在20分鐘內(nèi)獲得檢測(cè)結(jié)果。 制訂相應(yīng)流程，急診科及心內(nèi)科相關(guān)人員熟悉流程及相關(guān)聯(lián)絡(luò)機(jī)制 門藥、門

4、球時(shí)間30、90分鐘胸痛中心中國(guó)胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)中國(guó)胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)創(chuàng)傷中心創(chuàng)傷死亡已成為我國(guó)第5位死因 35歲以下居民第1位死因提高院前急救水平規(guī)范院內(nèi)救治流程創(chuàng)傷中心NO.3傷后數(shù)天至數(shù)周、20%嚴(yán)重感染和多器官功能不全受整體醫(yī)療水平和前期治療影響NO.2傷后6-8小時(shí)、30%顱內(nèi)血腫、血?dú)庑亍⒏纹⑵屏?、骨盆骨折伴大出血院前急救和醫(yī)院急診科救治的影響NO.1傷后數(shù)分鐘、50%嚴(yán)重的腦或腦干損傷、大出血等受時(shí)間、現(xiàn)場(chǎng)搶救條件等限制創(chuàng)傷中心創(chuàng)傷中心歐美國(guó)家通過創(chuàng)傷體系的建立以及創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)的培養(yǎng) 極大地推動(dòng)了創(chuàng)傷救治水平 降低了1550嚴(yán)重創(chuàng)傷的病死率Hussmann B，Lendemans SP

5、rehospital and early in hospital management of severe injuries：changes and trendsJInjury，2014，45(3)：3942Harris T，Davenpoa R，Hurst T，et a1Improving outcome in se vere trauma：trauma systems and initial management：intubation，ventilation and resuscitationJPostgrad Med J，2012，88(1044)：58894創(chuàng)傷中心創(chuàng)傷中心創(chuàng)傷中心多學(xué)

6、科協(xié)作急診科重要組成部分急救體系建設(shè)要求 院前急救：與本地120、區(qū)域創(chuàng)傷救治中心及市級(jí)創(chuàng)傷救治中心建立制度化聯(lián)動(dòng)機(jī)制，具備傷情評(píng)估和撿傷分類的能力。能夠通過電話、網(wǎng)絡(luò)等技術(shù)手段完成急救信息聯(lián)動(dòng)，具備院前、院內(nèi)信息暢通交換能力。 院內(nèi)急救：強(qiáng)化急診與各?？浦g的信息交換，具有短時(shí)間內(nèi)高效整合急診科、外科各亞?？?、手術(shù)室、介入科、重癥醫(yī)學(xué)科、輸血科等創(chuàng)傷救治相關(guān)?？频穆?lián)動(dòng)工作機(jī)制，建立規(guī)范的創(chuàng)傷急救流程。創(chuàng)傷中心基本條件 三級(jí)甲等綜合醫(yī)院 與院前急救中心有信息網(wǎng)絡(luò)連接 診搶救室具備10張床位的搶救單元，其中包括2張床位的復(fù)蘇單元。 建立以急診外科為核心的創(chuàng)傷救治團(tuán)隊(duì) 急診手術(shù)室24小時(shí)開放，并設(shè)

7、有雜交手術(shù)室 介入導(dǎo)管室24小時(shí)開放 醫(yī)學(xué)影像科提供24小時(shí)全身X-CT 重癥監(jiān)護(hù)室 、康復(fù)治療科 服務(wù)要求急診急救團(tuán)隊(duì)由急診科相關(guān)醫(yī)護(hù)人員組成，負(fù)責(zé)急診科與院前急救、?？凭戎螆F(tuán)隊(duì)的有效銜接。?？凭戎螆F(tuán)隊(duì)至少包括神經(jīng)外科、普外科、胸心外科、骨科和重癥醫(yī)學(xué)科等?？漆t(yī)師，人員相對(duì)固定，相關(guān)成員在接到創(chuàng)傷救治團(tuán)隊(duì)發(fā)出的接診信息后，應(yīng)能在傷者送達(dá)醫(yī)院前到達(dá)急診室。卒中中心我國(guó)腦卒中疾病負(fù)擔(dān)遠(yuǎn)超缺血性心臟病，位居世界前列(腦卒中造成的DALY損失率缺血性心臟病造成的DALY損失率)總DALY損失率的地理分布DALY(Disability Adjusted of Life Years)：傷殘調(diào)整生命年Ki

8、m AS, et al. Circulation. 2011;124:314-323.卒中中心缺血性腦卒中出血性腦卒中我國(guó)每10個(gè)腦卒中患者中有7個(gè)為缺血性腦卒中中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南 2010.中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):1-7.卒中中心神經(jīng)元喪失神經(jīng)元喪失突觸喪失突觸喪失加速衰老加速衰老每秒每秒32,00032,0002.32.3億億8.78.7小時(shí)小時(shí)每分鐘每分鐘190190萬萬140140億億3.13.1周周每小時(shí)每小時(shí)1.21.2億億83008300億億3.63.6年年急性缺血性卒中大量神經(jīng)元喪失Saver JF. Stroke 2006;37:26

9、3-266卒中中心美國(guó)AHA指南推薦早期溶栓治療Jauch EC, et al. Stroke. 2013; 44(3): 870-947發(fā)病3小時(shí)內(nèi)給予治療的入選患者應(yīng)進(jìn)行靜脈rt-PA治療(0.9mg/kg，最大劑量90mg)(類推薦，A級(jí)證據(jù))適合靜脈rt-PA治療的患者，其治療獲益有時(shí)間依賴性，治療應(yīng)盡快開始。到院至用藥時(shí)間(團(tuán)注給藥時(shí)間)應(yīng)在60分鐘內(nèi)(類推薦，A級(jí)證據(jù))建議給予能在卒中3-4.5小時(shí)之間用藥的適合患者以靜脈rt-PA治療(0.9mg/kg， 最大劑量90mg)(類推薦，B級(jí)證據(jù))卒中中心到達(dá)急診的疑似到達(dá)急診的疑似卒中患者卒中患者醫(yī)師初始評(píng)估（包括醫(yī)師初始評(píng)估（包括

10、病史，實(shí)驗(yàn)室檢查，病史，實(shí)驗(yàn)室檢查，NIHSSNIHSS評(píng)分）評(píng)分）通知卒中治療小組通知卒中治療小組（包括神經(jīng)病學(xué)專（包括神經(jīng)病學(xué)專家）家）CTCT掃描完成掃描完成讀讀CTCT及實(shí)驗(yàn)室檢及實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告完成查報(bào)告完成符合溶栓指征患者給符合溶栓指征患者給予愛通立予愛通立 （阿替普（阿替普酶，酶，rtrt-PA-PA）常規(guī)溶栓要求：入院到溶栓治療時(shí)間常規(guī)溶栓要求：入院到溶栓治療時(shí)間Marler JR, et al. Proceedings of a National Symposium on Rapid Identification and Treatment of Acute Stroke; D

11、ecember 12-13,1996./news_and_events/proceedings/strokeworkshop.htm.卒中中心卒中中心卒中中心多學(xué)科協(xié)作急診科重要組成部分基本條件 建立由神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、急診科、醫(yī)學(xué)影像科及介入科等科室共同參與的卒中診療中心；神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、急診科、醫(yī)學(xué)影像科均為省級(jí)醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科（或臨床重點(diǎn)專科）；承擔(dān)省部級(jí)相關(guān)專業(yè)質(zhì)控中心的工作。 建立卒中中心診療團(tuán)隊(duì)，成員由神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、急診科、神經(jīng)介入、神經(jīng)放射診斷、檢驗(yàn)及（神經(jīng)）重癥監(jiān)護(hù)等專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員組成，具備24小時(shí)靜脈溶栓與血管內(nèi)治療的能力

12、。 卒中中心建設(shè)要求 建立腦卒中急癥患者診療“綠色通道”，整合急診科、醫(yī)學(xué)影像科、檢驗(yàn)科、介入科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科，組成卒中急性期溶栓、血管內(nèi)治療及外科手術(shù)專業(yè)小組； 與本地區(qū)120中心保持密切聯(lián)系，具有對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)至本中心的腦血管病急診患者進(jìn)行有效接收、及時(shí)分診和處置的能力。 服務(wù)要求 具備腦血管介入診療資質(zhì)的專業(yè)技術(shù)人員及經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的卒中護(hù)理團(tuán)隊(duì)。 對(duì)于急性缺血性腦卒中患者，從患者急診入院評(píng)估至靜脈溶栓治療的實(shí)施過程不應(yīng)超過60分鐘。 “三大中心三大中心”p 早期確定性治療p 資源整合p 團(tuán)隊(duì)協(xié)作p 流程再造救治鏈急救綠色通道急診護(hù)士急診護(hù)士重要組成部分團(tuán)隊(duì)作戰(zhàn)的先鋒者打造團(tuán)隊(duì)創(chuàng)新模式快速發(fā)展打造團(tuán)隊(duì)打造團(tuán)隊(duì)創(chuàng)新模式創(chuàng)新模式防預(yù)防高危因素評(píng)科學(xué)評(píng)估病情、降階梯思維、預(yù)見性護(hù)理分危 險(xiǎn) 分 層救快 速 救 治創(chuàng)新模式監(jiān)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，防止護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生穩(wěn)穩(wěn) 定 病 情教健 康 教 育傳利用各種渠道宣傳相關(guān)知識(shí)創(chuàng)新模式快速發(fā)展A. 品質(zhì)管理、主推發(fā)展品管圈、PD