殘疾人輔助器具組合適配評(píng)價(jià)表

1、附表2上海市電動(dòng)類殘疾人輔助器具適配評(píng)估表姓名 性別：口男女出生年月 殘疾類別殘疾人證號(hào) 身份證號(hào) 郵編殘疾程度：口一級(jí)口二級(jí)口三級(jí) 口四級(jí)聯(lián)系電話戶籍所在地居住地址經(jīng)濟(jì)狀況：口低保 口低收入 口普通重殘無(wú)業(yè)人員：口是 口否視力殘疾1、視力狀況（附測(cè)試表）：2、致殘?jiān)?口先天性遺傳眼病 口屈光不正/弱視 口沙眼口視神經(jīng)疾病口白內(nèi)障口脈絡(luò)視網(wǎng)膜病變口青光眼口外傷口其他肢體殘疾一、障礙類別肢體障礙：口上肢口下肢口軀干口四肢口智能障礙：口輕度中度口重度二、致殘?jiān)蚩谥酗L(fēng)口脊髓損傷口腦性麻痹或發(fā)展遲緩 口小兒麻痹口其他神經(jīng)疾病口先天性足部變形口下肢骨折口關(guān)節(jié)炎口糖尿病口周邊血管疾病口其他三、軀體功能

2、1、意識(shí)口清楚可以配合指令 口清楚不可以配合指令 口嗜睡口昏迷2、肌力、肌張力異常肩部肌力：降低口級(jí)升高口上肢：肌力肌張力升高肌力肌張力升高口左屈肘口級(jí)口 ；口右:屈肘口級(jí)口伸肘口級(jí)口 ；伸肘口級(jí)口屈腕口級(jí)口 ；屈腕口級(jí)口伸腕口級(jí)口 ；伸腕口級(jí)口手指伸指口級(jí)口 ；手指伸指口級(jí)口手指屈指口級(jí)口 ；手指屈指口級(jí)口下肢口左：伸牌口級(jí)口；口右:伸牌口級(jí)口屈牌口級(jí)口 ；口級(jí)口牌外展口級(jí)口 ；牌外展口級(jí)口伸膝口級(jí)口 ；伸膝口級(jí)口屈膝口級(jí)；屈膝口級(jí)踝背伸口級(jí)；踝背伸口級(jí)3、關(guān)節(jié)活動(dòng)度異常左右肩關(guān)節(jié)無(wú)口受限無(wú)口受限肘關(guān)節(jié)無(wú)口受限無(wú)口受限腕關(guān)節(jié)無(wú)口受限無(wú)口受限指關(guān)節(jié)無(wú)口受限無(wú)口受限牌關(guān)節(jié)無(wú)口受限無(wú)口受限膝關(guān)節(jié)無(wú)

3、口受限無(wú)口受限踝關(guān)節(jié)無(wú)口受限無(wú)口受限口骨盆傾斜口左口右脊柱形狀正?？诩怪鶄?cè)彎口脊柱前.凸口脊柱后彎口長(zhǎng)短腿口足內(nèi)翻口馬蹄內(nèi)翻足口馬蹄外翻足4、控制能力口頸部控制能力正?？陬i部控制能力缺損口頸部控制能力喪失口四肢控制能力正常口四肢不能控制口上肢不能控制口下肢不能控制手功能正?？谑植荒茏ノ湛谑肿ノ漳芰p弱5、二便功能口排尿功能正常口留置導(dǎo)尿口尿失禁（口次每天，口使用尿不濕/口外置集尿袋） 口排便功能正常口使用藥物口大便失禁（口冽周或口使用尿不濕）口無(wú)褥瘡潛在危機(jī)口有褥瘡潛在危機(jī)口已發(fā)褥瘡四、日常生活活動(dòng)能力翻身能力口能獨(dú)自改變睡姿口需他人輔助改變睡姿口需他人協(xié)助改變睡姿坐位能力口可獨(dú)立口有靠坐位口

4、不能坐位轉(zhuǎn)移能力（床到輪椅或輪椅到床）口可自理口需要輔器協(xié)助口部分自理口完全依賴盥洗能力（刷牙、洗臉）口可自理口需要輔器協(xié)助口部分自理口完全依賴進(jìn)食能力口可自理口需要輔器協(xié)助口部分自理口完全依賴穿脫衣褲口可自理口需要輔器協(xié)助口部分自理口完全依賴穿脫鞋襪口可自理口少部分協(xié)助口一半自理一半?yún)f(xié)助 口少部分自理口完全依賴沐浴 可自理口需要輔器協(xié)助口部分自理口完全依賴上下廁所 可自理口需要輔器協(xié)助口部分自理口完全依賴行動(dòng)能力 可獨(dú)立行走口行走時(shí)需要?jiǎng)e人協(xié)助 口行走時(shí)需要使用輔具 能正常步行上下樓梯 口步行上下樓梯緩慢或危險(xiǎn) 口無(wú)法步行上下樓梯 獨(dú)自操作輪椅口需要依賴他人推行輪椅 口使用輪椅時(shí)可獨(dú)立移位口輪椅移位皆需要?jiǎng)e人協(xié)助旋鈕操作 可自理口需要輔器協(xié)助口完全依賴開(kāi)關(guān)電器 可自理口需要輔器協(xié)助口完全依賴?yán)斫饽芰?較好尚可口較差表達(dá)能力 較好尚可口較差家務(wù)口較好口部分口不能社交 較好尚可口較差外出可以口需要輔具口不能無(wú)障礙環(huán)境改造口需要口不需要家庭口扶手 衛(wèi)生間廚房 其他外出五、輪椅數(shù)據(jù)評(píng)估10SIZE ：1曾H初有度?回57E高5LEE-®高 0 16曷牌下向BfHE：說(shuō)明：輔具適配