糖尿病低血糖事件

1、糖尿病糖尿病低血糖低血糖癥癥低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)n對(duì)具體患者來(lái)說(shuō)，個(gè)體的低血糖標(biāo)準(zhǔn)可能有較大差異，對(duì)具體患者來(lái)說(shuō)，個(gè)體的低血糖標(biāo)準(zhǔn)可能有較大差異，癥狀與血糖值可以不同步。癥狀與血糖值可以不同步。n當(dāng)血糖小于當(dāng)血糖小于2.82.8mmolmmol/L/L，可診斷為低血糖癥?？稍\斷為低血糖癥。n一般患者發(fā)生低血糖時(shí)出現(xiàn)低血糖（一般患者發(fā)生低血糖時(shí)出現(xiàn)低血糖（WhippleWhipple）三聯(lián)征，三聯(lián)征，即：低血糖癥狀和體征；血糖濃度低；血糖濃度升高至即：低血糖癥狀和體征；血糖濃度低；血糖濃度升高至正常水平時(shí)癥狀消失或顯著減輕正常水平時(shí)癥狀消失或顯著減輕n胰島素使用不當(dāng)或過(guò)量胰島素使用不當(dāng)或

2、過(guò)量n口服口服降糖藥降糖藥使用不當(dāng)或過(guò)量使用不當(dāng)或過(guò)量n食物食物攝入攝入不足不足n過(guò)量運(yùn)動(dòng)過(guò)量運(yùn)動(dòng)( (時(shí)間時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、突然過(guò)長(zhǎng)、突然) )n腎腎功能減退，導(dǎo)致對(duì)胰島素和降糖藥清除率降低功能減退，導(dǎo)致對(duì)胰島素和降糖藥清除率降低n糖尿病妊娠婦女糖尿病妊娠婦女在在分娩分娩結(jié)束后，及在結(jié)束后，及在進(jìn)行哺乳進(jìn)行哺乳時(shí)時(shí)n飲酒過(guò)量飲酒過(guò)量 n腎上腺腎上腺、甲狀腺甲狀腺或或垂體功能衰竭垂體功能衰竭糖尿病患者發(fā)生低血糖的常見(jiàn)原因糖尿病患者發(fā)生低血糖的常見(jiàn)原因胰島素水平過(guò)高胰島素敏感性增強(qiáng)食物攝入量過(guò)少其它原因藥物劑量過(guò)高胰島素生物利用度升高患者、醫(yī)生、藥劑師錯(cuò)誤與患者的需要或者生活方式不相匹配蓄意的用藥過(guò)量(

3、虛假低血糖)加速吸收 運(yùn)動(dòng) 胰島素注射到腹部 動(dòng)物胰島素轉(zhuǎn)換為 人胰島素(如果人胰島素劑量未減少)胰島素抗體(釋放結(jié)合的胰島素23)腎功能衰竭(降低胰島素清除)蜜月期(細(xì)胞功能部分恢復(fù))拮抗激素不足 阿狄森病 垂體功能低下甲狀腺功能低下體重下降體育運(yùn)動(dòng)產(chǎn)后月經(jīng)期變異忘記進(jìn)餐、延誤進(jìn)餐或者進(jìn)食量過(guò)少節(jié)食神經(jīng)性厭食嘔吐，包括胃輕癱哺乳飲食量不能滿足運(yùn)動(dòng)的需要(運(yùn)動(dòng)時(shí)，較早發(fā)生低血糖，或者運(yùn)動(dòng)結(jié)束后，延緩發(fā)生的低血糖)運(yùn)動(dòng) 即刻：加速吸收 晚期：消耗肌肉糖原酒精(抑制肝糖產(chǎn)生)藥物 加強(qiáng)磺脲類藥物作用(水楊酸、磺胺類藥物) 阻斷拮抗激素分泌(非選擇性 阻滯劑)藥源性低血糖事件藥源性低血糖事件急性低急

4、性低血糖血糖時(shí)的生理時(shí)的生理反應(yīng)反應(yīng)n增加增加拮抗激素的拮抗激素的分泌分泌，以拮抗，以拮抗胰島素胰島素的的作用作用，升高升高血糖血糖n使使心血管心血管系統(tǒng)系統(tǒng)發(fā)生相應(yīng)變化發(fā)生相應(yīng)變化，以，以利于葡萄糖利于葡萄糖在在體內(nèi)體內(nèi)各種各種組織間的組織間的轉(zhuǎn)運(yùn)轉(zhuǎn)運(yùn)n產(chǎn)生一系列產(chǎn)生一系列預(yù)警癥狀，如預(yù)警癥狀，如饑餓饑餓，以，以迅速迅速糾正低糾正低血糖血糖血糖水平血糖水平及生理及生理應(yīng)答反應(yīng)應(yīng)答反應(yīng)(1)(1)n血糖水平降低血糖水平降低至至4.6 4.6 mmolmmol/l/l時(shí)，時(shí)，胰島素分泌胰島素分泌受受抑抑制制n血糖水平血糖水平在在3.83.8mmol/lmmol/l時(shí)，胰高時(shí)，胰高血糖血糖素、素、

5、腎上腺素腎上腺素開(kāi)始釋放開(kāi)始釋放n血糖水平血糖水平在在3.03.0mmol/lmmol/l時(shí)，時(shí)，開(kāi)始出現(xiàn)開(kāi)始出現(xiàn)低低血糖血糖癥狀癥狀n血糖水平低于血糖水平低于2.82.8mmol/lmmol/l時(shí)，時(shí)，患者出現(xiàn)進(jìn)行患者出現(xiàn)進(jìn)行性性認(rèn)知認(rèn)知能力下降能力下降n血糖低于血糖低于1.01.0mmol/lmmol/l時(shí)，時(shí)，患者出現(xiàn)昏迷患者出現(xiàn)昏迷血糖水平血糖水平及生理及生理應(yīng)答反應(yīng)應(yīng)答反應(yīng)(2)(2)5.04.03.0 2.01.00靜脈血糖水平(mmol/L)抑制內(nèi)源性胰島素分泌4.6mmo/L拮抗激素分泌胰高血糖素腎上腺素3.8mmo/L開(kāi)始出現(xiàn)低血糖癥狀自主神經(jīng)癥狀3.2-2.8mmol/L神

6、經(jīng)生理功能異常喚醒障礙3.0-2.4mmol/L認(rèn)知功能異常:不能完成復(fù)雜任務(wù)2.8mmol/L腦電圖開(kāi)始發(fā)生變化2.0mmol/L嚴(yán)重的低血糖嚴(yán)重的低血糖患者發(fā)生意識(shí)障礙、患者發(fā)生意識(shí)障礙、驚厥及昏迷驚厥及昏迷1.5mmol/L低低血糖血糖時(shí)拮抗激素和時(shí)拮抗激素和交感神經(jīng)反應(yīng)交感神經(jīng)反應(yīng)低血糖A細(xì)胞下丘腦垂體+胰高血糖素血管加壓素生長(zhǎng)激素糖皮質(zhì)激素 ACTH ACTH交感神經(jīng)神經(jīng)遞質(zhì)產(chǎn)生增多+ + 葡萄糖異生葡萄糖異生 糖原分解糖原分解腎上腺素+交感神經(jīng)活性抑制胰島素分泌心輸出量(1)肌肉血管舒張(2)皮膚及內(nèi)臟血管收縮(1)升高血糖水平升高血糖水平血液分流到大腦、肌肉及肝臟胰腺胰腺在在發(fā)生

7、發(fā)生急性低急性低血糖血糖時(shí)，拮抗激素所時(shí)，拮抗激素所發(fā)揮發(fā)揮的的主要代謝效應(yīng)主要代謝效應(yīng)脂肪組織甘油三酯脂肪分解腎上腺素生長(zhǎng)激素+FFA葡萄糖異生糖原分解糖原胰高血糖素腎上腺素胰高血糖素腎上腺素+肝臟腎上腺素糖皮質(zhì)激素蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)分解+丙氨酸乳酸葡萄糖葡萄糖分解糖原分解糖原肌肉腎上腺素+丙氨酸乳酸肝臟葡萄糖輸出 血糖水平血糖水平低血糖的臨床表現(xiàn)低血糖的臨床表現(xiàn)低血糖癥狀主要由神經(jīng)組織缺糖引起包括低血糖癥狀主要由神經(jīng)組織缺糖引起包括n神經(jīng)源性（自主神經(jīng)）癥狀神經(jīng)源性（自主神經(jīng)）癥狀 肌肉顫抖、心悸、焦慮、出汗、饑餓感、皮膚感覺(jué)異肌肉顫抖、心悸、焦慮、出汗、饑餓感、皮膚感覺(jué)異常等常等n神經(jīng)組織糖缺

8、乏癥狀神經(jīng)組織糖缺乏癥狀 神志改變、性格變化、虛弱、乏力、認(rèn)知障礙、抽搐神志改變、性格變化、虛弱、乏力、認(rèn)知障礙、抽搐、昏迷等、昏迷等n夜間發(fā)生夜間發(fā)生的低的低血糖血糖：夜間血糖夜間血糖監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)，成人成人及及兒童糖尿病患者夜間經(jīng)常發(fā)生生化兒童糖尿病患者夜間經(jīng)常發(fā)生生化性低性低血糖血糖，并且這些并且這些低低血糖通?？梢匝峭ǔ？梢跃S持維持?jǐn)?shù)數(shù)小時(shí)小時(shí)而不而不驚醒患者驚醒患者。夜間夜間低低血糖可以導(dǎo)血糖可以導(dǎo)致患者致患者猝死。猝死。如果患者如果患者睡前睡前血糖水平低于血糖水平低于6.0-7.0 6.0-7.0 mmolmmol/L, /L, 則則表明患者表明患者有有可能可能在睡在睡前前需要

9、需要加餐。加餐。低低血糖血糖及及一些需要一些需要注意的注意的問(wèn)題問(wèn)題(1)(1)nSomogyiSomogyi效應(yīng)效應(yīng)：患者患者在在夜間發(fā)生夜間發(fā)生低低血糖血糖后，后，可以可以在第在第二天二天早晨早晨出現(xiàn)嚴(yán)重出現(xiàn)嚴(yán)重的高的高血糖血糖。原因原因?yàn)椋旱蜑椋旱脱茄呛筠卓辜に氐暮筠卓辜に氐姆置诜磻?yīng)分泌反應(yīng)，導(dǎo)致導(dǎo)致了了胰島素胰島素抵抗的抵抗的產(chǎn)生產(chǎn)生，從而使得患者出現(xiàn)從而使得患者出現(xiàn)了了“反彈反彈”性高性高血糖血糖。n“黎明現(xiàn)象黎明現(xiàn)象”：患者血糖水平患者血糖水平于早晨于早晨5 5：00- 800- 8：0000 之間顯著上升之間顯著上升。原因原因：睡眠：睡眠期間分泌期間分泌的的大量生長(zhǎng)激大量生長(zhǎng)

10、激素導(dǎo)致胰島素素導(dǎo)致胰島素抵抗，抵抗，繼而血糖升高繼而血糖升高。低低血糖血糖及及一些需要一些需要注意的注意的問(wèn)題問(wèn)題(2)(2)低低血糖血糖及及一些需要一些需要注意的注意的問(wèn)題問(wèn)題(3)(3)n早期糖尿病性反應(yīng)性低血糖早期糖尿病性反應(yīng)性低血糖多見(jiàn)于多見(jiàn)于2 2型糖尿病患者早期，型糖尿病患者早期，B B細(xì)胞早期分泌反應(yīng)遲鈍，細(xì)胞早期分泌反應(yīng)遲鈍，引起高血糖，高血糖又刺激引起高血糖，高血糖又刺激B B細(xì)胞，引起高胰島素血癥，細(xì)胞，引起高胰島素血癥，在進(jìn)食在進(jìn)食4 45 5小時(shí)出現(xiàn)低血糖反應(yīng)。小時(shí)出現(xiàn)低血糖反應(yīng)?；颊叨喑鼗蚍逝只颊叨喑鼗蚍逝种委熒弦话銥橄拗茻崃俊７逝终邷p輕體重。治療上一般為限制熱

11、量。肥胖者減輕體重。n無(wú)意識(shí)無(wú)意識(shí)性低性低血糖血糖：1 1型型糖尿病患者糖尿病患者病程病程超過(guò)超過(guò)2020年后，年后，有有50%50%的的患者可以出現(xiàn)無(wú)意識(shí)患者可以出現(xiàn)無(wú)意識(shí)性低性低血糖血糖。嚴(yán)格嚴(yán)格的血的血糖糖控制控制、以往以往的急性低的急性低血糖血糖、睡眠、睡眠期間以及飲酒期間以及飲酒，均均可以誘發(fā)無(wú)意識(shí)可以誘發(fā)無(wú)意識(shí)性低性低血糖血糖的的發(fā)生發(fā)生。當(dāng)糖尿病患者當(dāng)糖尿病患者合并自主神經(jīng)病變時(shí)，也容易發(fā)生反復(fù)的低血糖。合并自主神經(jīng)病變時(shí)，也容易發(fā)生反復(fù)的低血糖。低低血糖血糖及及一些需要一些需要注意的注意的問(wèn)題問(wèn)題(4)(4)無(wú)意識(shí)無(wú)意識(shí)性低性低血糖血糖的的產(chǎn)生產(chǎn)生機(jī)理機(jī)理糖尿病糖尿病胰島素治療胰高血糖素應(yīng)答降低嚴(yán)格的血糖控制無(wú)意識(shí)性低血糖低血糖癥狀消失反復(fù)發(fā)作的嚴(yán)重低血糖自主神經(jīng)中樞功能失常拮抗反應(yīng)功能降低腎上腺素分泌應(yīng)答降低各種其他致各種其他致低血糖因素低血糖因素低低血糖血糖的治療的治療口服葡萄糖(20-30g)口服蔗糖進(jìn)食物患者有意識(shí)靜脈輸注葡萄糖(如30-50ml 50%葡萄糖)1mg 胰高糖素肌注或者皮 下注射患者意識(shí)障礙每