外科護(hù)理病歷范文

1、外科護(hù)理病歷林某，男性， 18 歲，高三學(xué)生。咽痛，發(fā)熱 2 周，眼瞼及下肢浮腫 2 天入院。2 周前，因受涼后出現(xiàn)咽痛，咳嗽，并流涕伴發(fā)熱，服用感冒通，頭孢拉定(先鋒 VI 號(hào)) 膠囊等藥物后，癥狀好轉(zhuǎn)，仍有咽痛不適伴乏力，納差，入院前 2 日，病人晨起發(fā)現(xiàn)眼瞼明 顯浮腫并伴雙下肢輕度浮腫，未予重視， 次日出現(xiàn)尿色深紅， 呈醬油樣色， 尿量較平時(shí)也減 少。約 1000ML/d, 到醫(yī)院檢查，發(fā)現(xiàn)血壓升高( 160/100mmHg), 尿常規(guī)檢查示紅細(xì)胞滿(mǎn)視野 /HP,蛋白質(zhì)+。為進(jìn)一步診治，收入院。病人發(fā)病以來(lái)，常感乏力。近2日感惡心，頭暈。視力模糊，并伴有腰區(qū)酸脹，小便量減少，大便尚正常。

2、既往體健，無(wú)遺傳性及感染性疾病史，無(wú)疫水接觸史，父母均健康。 生活習(xí)慣與自理程度：無(wú)煙酒是好，生活能自理。心理社會(huì)評(píng)估：病人受家長(zhǎng)的情緒影響，心理緊張，對(duì)疾病的預(yù)后顧慮甚多。身體評(píng)估：T:36.8 C P:76 次/min R:20 次/分 ,BP20.3/13.3kPa (160/100mmHg )，發(fā)育正常， 營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位。面部明顯浮腫及雙下肢輕度浮腫，全身皮膚無(wú)皮疹，出血點(diǎn)。鼻及外 耳道未見(jiàn)異常， 咽部充血扁桃體二度腫大，無(wú)膿性分泌物，微軟。 未捫及甲狀腺及腫大淋巴 結(jié)，氣管居中。胸廓平坦，兩肺呼吸音稍粗，未聞干濕羅音，心臟不擴(kuò)大，第一心音亢進(jìn)， 未聞及其他病理性雜音。腹平軟，腹水

3、征陰性，肝，脾未觸及，全腹無(wú)壓痛，無(wú)包塊。四肢 及脊柱發(fā)育正常，活動(dòng)好。無(wú)關(guān)節(jié)腫脹畸形，雙下肢踝關(guān)節(jié)處有凹陷性水腫，健反射正常 未引出病理反射。余無(wú)無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī) Hb12g/L , WBC6.0*109/L ;尿常規(guī)：RBC滿(mǎn)視野/HP，蛋白質(zhì)+ ;血 沉： 50MM/h: 抗 O:1:500;C3:0.6g/L:C4:0.1g/L; 腎功能： BUN6.22mmol/L ， Scr130umol/L; 咽拭 于培養(yǎng)：溶血性鏈球菌陽(yáng)性。心電圖：正常。胸片：正常。入院診斷：急性鏈球菌感染后腎小球腎炎。 治療過(guò)程：入院后予臥床休息，優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)飲食，予青霉素 480萬(wàn) U+5%GS

4、500ML ，靜滴， 每日一次。并于氫氯噻嗪利尿及降壓對(duì)癥支持治療后，病人浮腫逐漸減退。1 周后，尿量達(dá)2500ML/d，查尿常規(guī)：BBC23/HP,蛋白質(zhì)陰性，抗 0;1:50:C3:0.3g/L:C4:0.9g/L; 腎功能： BUN9mmol/L ，Scr54.2umol/L. 予出院門(mén)診隨訪(fǎng)。 【護(hù)理診斷和護(hù)理目標(biāo)】（一）恐懼 與肉眼血尿，對(duì)疾病知識(shí)缺乏有關(guān)。1 診斷依據(jù) （1）主觀資料：緊張，擔(dān)心疾病的愈后。（2）客觀資料：肉眼血尿。2 預(yù)期目標(biāo) 病人 周內(nèi)肉眼血尿消失，鏡檢正常，并能自我調(diào)節(jié)心理感受。 （二）排尿異常與腎小球毛細(xì)血管受損，紅細(xì)胞自官腔溢出有關(guān)。1 診斷依據(jù) （1）主

5、觀資料：病人主訴腰背部酸脹。（2）客觀資料：尿檢紅細(xì)胞滿(mǎn)視野。2 預(yù)期目標(biāo) 病人 周內(nèi)紅細(xì)胞消失，尿檢正常。（三 ） 體液過(guò)多與腎小球?yàn)V過(guò)率降低，鈉潴留增多有關(guān)。1 診斷依據(jù)（1）主觀資料 ;主訴尿量減少。（2）客觀資料：眼瞼及雙下肢浮腫。2 預(yù)期目標(biāo)病人 周內(nèi)水腫消退。（四）頭痛 與水鈉潴留，腎素水平升高有關(guān)。1 診斷依據(jù) （1）主觀資料：病人主訴頭痛，視力模糊。（2） 客觀資料 : 血壓 160/100mmHg2 預(yù)期目標(biāo) 病人 天血壓控制在正常范圍。（五）疼痛 咽痛，與炎癥反應(yīng)，感染有關(guān)。(1)主觀資料：病人主訴咽痛 2周。(2 )客觀資料：咽拭子培養(yǎng)溶血性鏈球菌。2預(yù)期目標(biāo) 病人 天內(nèi)

6、咽部炎癥消失?！咀o(hù)理計(jì)劃表】護(hù)理診斷護(hù)理措施恐懼1. 鼓勵(lì)病人說(shuō)出恐懼的原因和心里感受；2. 向病人介紹病房環(huán)境，主管醫(yī)生和護(hù)士；3. 向病人講解病情和誘發(fā)因素 及治療方法預(yù)防措施，急性期一 定要徹底治愈；4. 觀察病人的人情緒反應(yīng)排尿異常1臥床休息2密切觀察生命體征3保扌寸至內(nèi)空氣清新，注意保暖4鼓勵(lì)病人多飲水5遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素6觀察病人尿液的顏色，性狀，量的變化氣體交換受損1觀察動(dòng)脈血?dú)獾母淖?持續(xù)低流量吸氧3臥床休息理論依據(jù)效果評(píng)估了解病人心理壓力消除消除顧慮，正確認(rèn)識(shí)疾病，積極配合陌生感，盡快適應(yīng)醫(yī)院治療環(huán)境使分泌物從遠(yuǎn)端移向大氣道隨咳痰排出，維持氣道通暢及時(shí)解決病人的心理問(wèn)1周后恐懼

7、消除題休息良好減少活動(dòng)，避免血尿加體溫，脈搏正常重預(yù)防可能出現(xiàn)的病情變化泌尿通暢感冒可能秀發(fā)疾病加重1周后尿檢接近正促進(jìn)排泄，避免出血引常起血塊堵塞尿道預(yù)防泌尿感染及時(shí)掌握病情的發(fā)展了解通氣/血流改變程入院后動(dòng)脈血?dú)舛?，避免合并癥分析能維持在正改善吸氧，改善呼吸常范圍4協(xié)助翻身，觀察體位改變對(duì)呼吸的影響5協(xié)助清除痰液6深呼吸，有效咳嗽減少耗能有利于通氣/血流改善， 維持氣道通暢，增加換 氣量維持氣道通暢缺氧糾正體液過(guò)多1指導(dǎo)病人進(jìn)食低鹽飲食（23g/減少鈉的攝入1周后水腫消退2限制進(jìn)水量減少水腫3準(zhǔn)確記錄出入量了解水腫消退和發(fā)展的4遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑情況頭痛1臥床休息由于水鈉潴留，腎素分5天血壓平穩(wěn)2監(jiān)測(cè)血壓變化，每1/4H并記錄泌增加導(dǎo)致血壓升咼3予低鹽飲食若血壓下降過(guò)快，會(huì)出無(wú)體位性低血壓4遵醫(yī)囑應(yīng)用降壓藥，并注意觀現(xiàn)頭暈，眼花，耳鳴，察藥物療效的副作用心慌等癥狀咽痛1按醫(yī)囑應(yīng)用有效抗生素，并注消炎，預(yù)防感染加重3天后咽痛好轉(zhuǎn)意觀察藥物療效2給予咼熱量，咼蛋白，咼維生保證每日所需能量及利體溫正常素，清淡的半流飲食于吞咽3 口腔護(hù)理每日1次，飯后漱口4測(cè)