原發(fā)性肝癌的診斷和鑒別診斷

原發(fā)性肝癌的診斷和鑒別診斷——摘自南京解放軍第八一醫(yī)院腫瘤內(nèi)科劉秀峰主任醫(yī)師(一)高危人群的監(jiān)測35~40歲以上的HBV、HCV感染者，中老年男性中HBV載量高者、HCV感染者、HBV和HCV重疊感染者、嗜酒者、合并糖尿病或肥胖者以及有直系親屬肝癌家族史者，均為肝癌的高危人群，應(yīng)該嚴(yán)密監(jiān)測，每6個月行AFP及肝臟超聲檢查一次。(二)臨床表現(xiàn)具備高危因素，合并肝區(qū)疼痛、腹脹、納差、乏力、消瘦、黃疸、腹水者，應(yīng)高度警惕肝癌可能。(三)體征1．多數(shù)肝癌患者無明顯相關(guān)陽性體征。2．合并高危因素者，出現(xiàn)肝大伴或不伴結(jié)節(jié)、上腹腫塊、黃疸、腹水、脾大等，應(yīng)警惕肝癌可能。3．肝掌、蜘蛛痣、血管痣和腹壁靜脈曲張等為肝硬化體征。4．臨床診斷為肝癌的病人近期出現(xiàn)咳嗽、咯血、骨痛、病理性骨折、左鎖骨上淋巴結(jié)腫大等提示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能。(四)輔助檢查1．血液生化檢查對于原發(fā)性肝癌，可能出現(xiàn)血液堿性磷酸酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶或膽紅素升高、白蛋白降低等肝臟功能改變以及淋巴細(xì)胞亞群等免疫指標(biāo)的改變。2．腫瘤標(biāo)志物檢查AFP(甲胎蛋白)是肝癌診斷中最好的腫瘤標(biāo)記。3．影像學(xué)檢查(1)腹部超聲(US)檢查：US檢查因操作簡便、價(jià)廉、直觀，已成為肝臟檢查常用且重要的方法。對于肝癌與肝囊腫和肝血管瘤等的鑒別診斷有較大參考價(jià)值，但因解剖部位及操作者手法和經(jīng)驗(yàn)等因素的限制，使其檢出敏感性和定性準(zhǔn)確性受到一定影響。實(shí)時(shí)US造影可動態(tài)觀察病灶的血流動力學(xué)情況，有助于提高定性診斷能力。而術(shù)中US直接在開腹后的肝臟表面探查，避免了超聲衰減和腹壁、肋骨的干擾，可發(fā)現(xiàn)術(shù)前影像學(xué)檢查皆未發(fā)現(xiàn)的肝內(nèi)小病灶。(2)CT檢查：CT的分辨率高，特別是多層螺旋CT，掃描速度極快，數(shù)秒內(nèi)可完成全肝掃描，避免了呼吸運(yùn)動偽影；可進(jìn)行多期動態(tài)增強(qiáng)掃描，最小掃描層厚為0.5mm，大大提高了肝癌小病灶的檢出率和定性準(zhǔn)確性。增強(qiáng)掃描除可清晰顯示病灶的數(shù)目、大小、形態(tài)和強(qiáng)化特征外，還可明確病灶和血管之間的關(guān)系、肝門及腹腔有無淋巴結(jié)腫大、鄰近器官有無侵犯，為臨床準(zhǔn)確分期提供可靠的依據(jù)。(3)MRI檢查：無放射性輻射，組織分辨率高，可以多方位、多序列成像，在顯示肝癌病灶內(nèi)部的組織結(jié)構(gòu)如出血壞死、脂肪變性等及對包膜的顯示均優(yōu)于CT和US。特別是高場強(qiáng)MR設(shè)備的不斷普及和發(fā)展，使MR掃描速度大大加快，可以和CT一樣完成薄層、多期相動態(tài)增強(qiáng)掃描，充分顯示病灶的強(qiáng)化特征，提高病灶的檢出率和定性準(zhǔn)確率。另外，MR功能成像技術(shù)(如彌散加權(quán)成像、灌注加權(quán)成像和波譜分析)以及肝細(xì)胞性特異性對比劑的應(yīng)用，均可為病灶的檢出和定性提供有價(jià)值的補(bǔ)充信息，有助于進(jìn)一步提高肝癌的檢出敏感率和定性準(zhǔn)確率以及全面、準(zhǔn)確地評估各種局部治療的療效。上述三種影像學(xué)檢查技術(shù)優(yōu)勢互補(bǔ)，故強(qiáng)調(diào)綜合檢查。(4)正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像(PET-CT)：PET-CT是將PET與CT融為一體而成的功能分子影像成像系統(tǒng)，既可由PET功能顯像反映肝臟占位的生化代謝信息，又可通過CT形態(tài)顯像進(jìn)行病灶的精確解剖定位，并且同時(shí)全身掃描可以了解整體狀況和評估轉(zhuǎn)移情況，達(dá)到早期發(fā)現(xiàn)病灶的目的，同時(shí)可了解腫瘤治療前后的大小和代謝變化。但是，PET-CT在我國大多數(shù)醫(yī)院尚未普及應(yīng)用，且其肝癌臨床診斷的敏感性和特異性還需進(jìn)一步提高，不作為肝癌診斷的常規(guī)檢查方法，可做為其他方法的補(bǔ)充。(5)選擇性肝動脈造影：選擇性肝動脈造影是侵入性檢查，同時(shí)進(jìn)行化療和碘油栓塞還具有治療作用，可以明確顯示肝臟小病灶及其血供情況，適用于其他檢查后仍未能確診的患者。慢性肝病或/慢性肝病或/和肝硬化患者(AFP+US）/6m無結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)無結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)>>1cm按病灶大小進(jìn)入隨訪或其他診斷流程AFP+影像學(xué)隨訪/2-3m無典型表現(xiàn)典型表現(xiàn)無結(jié)節(jié)有結(jié)節(jié)動態(tài)增強(qiáng)CT或MR平掃+動態(tài)增強(qiáng)AFP(-）AFP+另一種動態(tài)增強(qiáng)檢查明確診斷不能明確一種動態(tài)增強(qiáng)檢查(CT/MRI)無典型表現(xiàn)典型表現(xiàn)按病灶大小進(jìn)入隨訪或其他診斷流程AFP+影像學(xué)隨訪/2-3m無典型表現(xiàn)典型表現(xiàn)無結(jié)節(jié)有結(jié)節(jié)動態(tài)增強(qiáng)CT或MR平掃+動態(tài)增強(qiáng)AFP(-）AFP+另一種動態(tài)增強(qiáng)檢查明確診斷不能明確一種動態(tài)增強(qiáng)檢查(CT/MRI)無典型表現(xiàn)典型表現(xiàn)<1cm<1cm3m復(fù)查US3m復(fù)查US病灶增大/聲像改變保持不變AFP+AFP-病灶增大/聲像改變保持不變AFP+AFP-穿刺活檢或DSA檢查穿刺活檢或DSA檢查進(jìn)入其他按病灶大小診斷的流程進(jìn)入其他按病灶大小診斷的流程排除肝癌不能明確明確診斷排除肝癌不能明確明確診斷影像學(xué)隨訪影像學(xué)隨訪(AFP+US(AFP+US）/6m進(jìn)入流程進(jìn)入治療流程圖1注：1.影像學(xué)動態(tài)增強(qiáng)方法包括US造影、CT動態(tài)增強(qiáng)、MR動態(tài)增強(qiáng)；2.影像學(xué)上的典型表現(xiàn)是指US、CT或MR動態(tài)增強(qiáng)動脈期，病灶明顯強(qiáng)化，反映了腫瘤的富血供特征，而門脈期或/和平衡期，病灶強(qiáng)化有廓清，表現(xiàn)為低回聲(US)、低密度(CT)或低信號(MR)。但有些肝癌病灶特別