[醫(yī)藥衛(wèi)生]解讀：第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進評審標準及要點

1、.評審細則解讀第五章：護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進【5.1.1.1】有在院長（或副院長）領導下的護理組織管理體系，對護理工作實施目標管理?！綜】1.有院長（或副院長）領導下的護理組織管理體系，定期專題研究護理管理工作，實施目標管理。2.按照標準配置各層次護理管理崗位和人員，崗位職責明確?！綛】符合“C”，并落實崗位職責和管理目標，對各層次護理管理者有考核。【A】符合“B”，并護理管理體系慣性有效運行。本條需提供：1、護理管理組織機構(gòu)圖；護理質(zhì)量管理委員會；2、護理管理目標：3、護士長管理考核方案及實施情況；【5.1.1.2】醫(yī)院有護理工作中長期規(guī)劃、年度計劃和年度總結(jié)?！綜】1.有護理工作中長期規(guī)劃

2、、年度計劃，與醫(yī)院總體規(guī)劃和護理發(fā)展方向一致；2.相關人員知曉規(guī)劃、計劃的主要內(nèi)容【B】符合“C”，并有措施保障落實護理工作中長期規(guī)劃，有效執(zhí)行年度計劃并有總結(jié)。【A】符合“B”，并有對規(guī)劃和計劃落實中存在的問題與缺陷進行追蹤分析，達到持續(xù)改進護理工作。本條需提供：1、護理工作中長期規(guī)劃、年度計劃（科室有年度工作計劃）；2、有落實護理工作中長期規(guī)劃、年度計劃的保障措施；3、培訓（計劃、內(nèi)容、考核、評價）。4、對計劃落實情況有總結(jié)、分析、評價，并記錄?！?.1.2.1】執(zhí)行二級（護理部-護士長）護理管理組織體系【C】有建立護理垂直管理體系的工作方案，執(zhí)行二級（護理部-護士長）護理管理。【B】符合

3、“C”，并二級（護理部-護士長）護理管理組織體系，有效運行。【A】符合“B”，并1.與相關臨床科室及職能部門至少每半年有一次聯(lián)席會議或其他協(xié)調(diào)機制。2.對開放床位大于300張的醫(yī)院，應執(zhí)行三級（護理部-科護士長-護士長）護理管理組織體系。本條需提供：1、二級（護理部-護士長）護理管理組織體系框架圖；2、護士長例會、護理質(zhì)量管理委員會會議記錄；3、護士長考核結(jié)果；【5.1.2.2】按照護士條例的規(guī)定，實施護理管理工作。【C】1.按照護士條例的規(guī)定，制定相關制度，實施護理管理工作。2.依法執(zhí)行護士準入管理?！綛】符合“C”，并職能（護理部、人事部門等）部門對護士條例執(zhí)行及制度落實情況的監(jiān)督檢查。【

4、A】符合“B”，并對落實中存在的問題與缺陷進行追蹤與成效評價，有持續(xù)改進本條需提供：1、護士條例、護士管理制度（準入制度）；2、相關培訓（內(nèi)容、考核、評價）3、科室、護理部有監(jiān)督、檢查情況（每年新入護士、科室護士上崗有無違規(guī)現(xiàn)象）；【5.1.3.1】建立護士崗位責任制，推行責任制整體護理工作模式，明確臨床護理內(nèi)涵及工作規(guī)范。【C】1.建立護士崗位責任制，推行責任制整體護理工作模式，有工作方案與具體措施。2.護士知曉本部門、本崗位的職責要求。3.有統(tǒng)一管理的護士分級管理檔案。【B】符合“C”，并1.有責任制整體護理工作規(guī)范明示，并有效執(zhí)行。2.科室能定期自查、分析、整改。3.職能部門履行監(jiān)管職責

5、，有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果反饋和整改意見?！続】符合“B”，并1.有事實證明落實“護士崗位責任制與責任制整體護理工作”取得成效。2.對存在問題與缺陷的持續(xù)改進有成效。本條需提供：1、護理部整體護理工作實施方案；2、護士分級管理檔案；3、科室、護理部有自查、分析、整改；【5.1.4.1】實行護理目標管理責任制、崗位職責明確?！綜】1.有全院護理管理目標及各項護理標準并實施。2.相關人員知曉上述內(nèi)容并履行職責?！綛】符合“C”，并1.科護士長負責落實本科護理管理目標及并按標準實施護理管理。2.護理部對科室護理管理目標、護理質(zhì)量/數(shù)據(jù)執(zhí)行有定期的檢查、評價、分析、反饋，有整改具體措施?！続】符合“B”，

6、并對護理管理目標及各項護理標準落實中存在問題與缺陷有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進具體措施。本條需提供：1、護理部護理管理目標與護理標準；2、護理人員崗位職責、整體護理工作模式（ANP排班）；3、培訓（計劃、內(nèi)容、考核、評價）；4、科室、護理部檢查、分析、整改情況。有記錄?！?.1.4.2】落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制。【C】1.有護理常規(guī)和操作規(guī)范并及時修訂。2.對護理核心制度（分級護理、查對、交接班、安全輸血等制度）和崗位職責有培訓、考核。3.相關護士掌握上述內(nèi)容并執(zhí)行?！綛】符合“C”，并1.護理單元對護理常規(guī)、操作規(guī)程、護理核心制度落實情況有自查、分析、反饋及整改。2.

7、護理部履行監(jiān)管職責，有定期檢查、分析、反饋，有改進措施?！続】符合“B”，并1.護理常規(guī)、操作規(guī)程、護理核心制度落實到位。2.對存在問題與缺陷持續(xù)改進有成效。本條需提供：1、疾病護理常規(guī)、操作規(guī)范；2、護理核心制度；3、培訓（計劃、內(nèi)容、考核、評價）；4、科室、護理部檢查、分析、整改情況（質(zhì)量檢查登記本/表）；【5.1.4.3】護理單元有?？谱o理常規(guī)，具有專業(yè)性、適用性【C】1.各護理單元有能體現(xiàn)專業(yè)性和適用性的專科護理常規(guī)。2.護士掌握本專業(yè)的?？谱o理常規(guī)并執(zhí)行。3.有?？谱o理質(zhì)控措施。（見第七章第三節(jié)：單病種質(zhì)量指標）【B】符合“C”，并1.在實施?？谱o理常規(guī)過程中，定期補充、修改與完善。

8、2.相關人員均知曉，執(zhí)行到位。【A】符合“B”，并1.?？谱o理落實到位，能體現(xiàn)對質(zhì)控措施落實有分析有評價。2.對開展的新項目、新技術有相應的專科護理常規(guī)補充完善和培訓。本條需提供：1、?？萍膊∽o理常規(guī)；2、?？谱o理質(zhì)控措施；3、?？谱o理常規(guī)培訓（計劃、內(nèi)容、考核、評價）；4、科室、護理部對落實情況有檢查、評價、整改，有記錄?！綜】1.有修訂制度、職責、常規(guī)等相關文件的規(guī)定與程序?！?.1.4.4】能提供體現(xiàn)適時修訂并有修訂標識的護理制度，修訂部分均遵守相關法律、法規(guī)和規(guī)章。2.修訂后的文件，有試行修改批準培訓執(zhí)行的程序，有修訂標識?！綛】符合“C”，并1.相關護理管理人員知曉修訂規(guī)定與程序。2

9、.護士知曉修訂后的相關制度?！続】符合“B”，并對修訂后制度的執(zhí)行情況有追蹤與評價，持續(xù)改進有成效。本條需提供：1、護理部有修改文件的規(guī)定與程序；2、培訓（計劃、內(nèi)容、考核、評價）；3、對修定后文件的執(zhí)行與落實有追蹤與評價?！?.1.4.5】定期開展護理管理制度的培訓，有培訓記錄。【C】1.有護理管理制度培訓計劃并落實。2.護士掌握相關護理管理制度。【B】符合“C”，并護理部對培訓落實情況有檢查和督促?！続】符合“B”，并對培訓后的效果情況，有追蹤與評價，有持續(xù)改進。本條需提供：1、護理管理制度；2、相關培訓（計劃、內(nèi)容、考核、評價）；2、護理部有檢查、督促，有記錄?！?.2.1.1】有護士管

10、理規(guī)定，對各項護理工作有統(tǒng)一、明確的崗位職責和工作標準，有考評和監(jiān)督?！綜】1.有適合醫(yī)院實際情況的護士管理規(guī)定、崗位職責和工作標準。2.相關人員知曉本部門、本崗位的人員資質(zhì)與履職要求。【B】符合“C”，并1.各護理崗位人員符合相關崗位職責和工作標準的要求。2.職能部門定期對護士的工作進行績效考核，包括工作數(shù)量、工作質(zhì)量等內(nèi)容?！続】符合“B”，并對護士管理工作有追蹤和評價，持續(xù)改進有成效。本條需提供:1、護士管理規(guī)定、崗位職責和工作標準；2、相關培訓（內(nèi)容、考核、評價）；3、科室、護理部對履職情況有檢查、有評價、有記錄；4、有績效考核標準與方案并定期考核。【5.2.1.2.】對各級護士資質(zhì)進

11、行嚴格審核?！綜】1.有各級護士資質(zhì)審核規(guī)定與程序，并執(zhí)行。2.相關人員知曉資質(zhì)審核規(guī)定與履職要求?！綛】符合“C”，并1.相關人員符合相關執(zhí)業(yè)資質(zhì)的要求。2 職能部門監(jiān)管并執(zhí)行?！続】符合“B”，并對護士資質(zhì)審核管理中存在的問題與缺陷，有追蹤和評價，改進有成效。本條需提供：1、護士資質(zhì)審核規(guī)定與程序；2、培訓（內(nèi)容、考核、評價）；3、護理部有監(jiān)管、有評價、有記錄。 【5.2.1.3】有聘用護士資質(zhì)、崗位技術能力及要求、薪酬的相關制度規(guī)定和具體執(zhí)行方案，并有執(zhí)行記錄。（重點是“合同制”管理的護士）【C】1.有聘用護士的資質(zhì)、崗位技術能力及要求。2.有薪酬的相關制度、規(guī)定和具體執(zhí)行方案。3.聘用

12、護士知曉本崗位資質(zhì)與履職要求【B】符合“C”，并1.有相關職能部門（人事部、護理部等）及用人科室共同管理的用人機制。2.聘用護士符合相關聘用的要求。【A】符合“B”，并聘用護士對薪酬制度滿意程度較高。本條需提供：1、關于聘用護士的資質(zhì)、崗位技術能力的要求。2、聘用護士薪酬的相關規(guī)定和具體執(zhí)行方案。3、聘用護士管理規(guī)定。4、相關培訓（內(nèi)容、考核、評價）【5.2.1.4】有全院護士的人員名冊、薪酬、享有福利待遇、參加社會保險等信息，落實同工同酬?！綜】1.有保障護士實行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社會保險（醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險）的制度。2.護士每年離職率10%。【B】符合“C”，并落實不同用工

13、形式的護士同工同酬、享有同等福利待遇、社會保險等待遇?！続】符合“B”，并1.護士對薪酬和福利待遇滿意程度較高。2.護士每年離職率5%。本條需提供：1、護理人員花名冊；2、同工同酬，并享有相同福利待遇和社會保險（醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險）的制度。【5.2.1.5】護士能夠獲得與其從事的護理工作相適應的衛(wèi)生防護與醫(yī)療保健服務?！綜】1.有護士相應崗位職業(yè)防護制度及醫(yī)療保健服務的相關規(guī)定。2.對在崗位上的意外傷害有處理的相關規(guī)定。3.護士均知曉。【B】符合“C”，并對護士的保障上述制度和規(guī)定得到落實，做到可及。【A】符合“B”，并對上述制度落實情況中存在問題與缺陷有追蹤和評價，持續(xù)改進有成效。本條需提

14、供：1、職業(yè)防護制度及醫(yī)療保健服務的相關規(guī)定；2、崗位意外傷害處理的相關規(guī)定；3、相關培訓（內(nèi)容、考核）?！?.2.2.1】有護理單元護士人力配置的依據(jù)和原則,合理調(diào)配護士人力，滿足臨床工作需要?！綜】1.護理部管理全院護士信息，掌握全院護理崗位和護士分布情況,按照醫(yī)院的規(guī)模合理配置護士。2.護理部制定有護士人力調(diào)配方案或措施，可以對全院護士進行調(diào)配。3.護士分管患者護理級別符合護士能級水平。4.每位護士平均負責病人數(shù)10人，并體現(xiàn)護士能力與病人危重程度相符的原則。【B】符合“C”，并1.科護士長可以在科室、病房層面調(diào)配護士。2.每位護士平均負責病人數(shù)8人，并體現(xiàn)護士能力與病人危重程度相符的原

15、則?！続】符合“B”，并1.每位護士平均負責病人數(shù)6人。2.能夠依據(jù)護士能力、專業(yè)特點，合理配臵護理人力資源，效果良好。本條需提供：1、護理部有全院護士信息，掌握全院護理崗位和護士分布情況；2、護士人力調(diào)配方案或措施（護士負責病人數(shù)、護士能級與病情是否相符）?！?.2.2.2】有各級護理管理部門緊急護理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行的方案?！綜】1.護理人力資源調(diào)配方案或編制中有機動人員的規(guī)定，有執(zhí)行方案。2.相關護理管理人員知曉緊急護理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容與流程?！綛】符合“C”，并1.有護士儲備，可供緊急狀態(tài)或特殊情況下調(diào)配使用。2.對儲備人員有培訓、考核?！続】符合“B”，并1.有緊急

16、情況下人力資源調(diào)配演練，持續(xù)改進。2.機動護士占護士總數(shù)達到16.6%。本條需提供：1、緊急護理人力資源調(diào)配規(guī)定；2、相關培訓（內(nèi)容、考核、評價）；【5.2.3.1】根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率，合理配置人力資源?！綜】1.根據(jù)護理工作量、患者病情和床位使用率（加床情況），合理配置護理人力，可動態(tài)達到以下標準：（1）臨床一線護士占全院護士總數(shù)的比例95%。（2）全院病區(qū)護士與實際開放床位比不低于0.4:1。（3）ICU 護士與床位數(shù)之比達到2.53:1。（4）手術室護士與手術床之比不低于3:1。（5）母嬰同室、新生兒護士與床位數(shù)之比不低于1:0.6。（6）NICU、PICU 護士

17、與床位數(shù)之比達到1.51.8:1。2.有護理崗位說明書，包括工作任務和任職條件，有實例可查。3.護士專業(yè)技術職稱聘任符合醫(yī)院聘任制度規(guī)定?！綛】符合“C”，并1.當年度（全院）床位使用率93%、平均住院日小于10天時，實際床位與病房護士總數(shù)比不低于10.5。2.當年度（全院）床位使用率96%、平均住院日小于8天時，實際床位與病房護士總數(shù)比不低于10.6。3.醫(yī)院對科室應基于病人危重程度及護理工作量來配置護士人數(shù)。【A】符合“B”，并能夠依據(jù)專業(yè)特點，合理配置護理人力資源，效果良好。本條需提供：護士按標準配置情況（表）【5.2.3.2】對護理人力資源實行彈性調(diào)配。【C】1.有為實行彈性護理人力資

18、源調(diào)配的人員儲備。2.有保障實施彈性人力資源調(diào)配的實施方案和實施效果。【B】符合“C”，并根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率，在部分科室或部分專業(yè)實施實行彈性人力資源調(diào)配?！続】符合“B”，并護士由護理部門統(tǒng)一調(diào)配，效果良好。本條需提供：彈性人力資源調(diào)配的實施方案【5.2.4.1】建立基于護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護理難度及技術要求的績效考核辦法與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤?！綜】1.有基于護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護理難度及技術要求績效考核方案。2.績效考核方案制定應充分征求護士意見?！綛】符合“C”，并1.績效考核方案能夠通過多種途徑方便護士查詢，知曉率80%。2.績效考核結(jié)果與

19、評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤?！続】符合“B”，并績效考核方案能夠體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護士積極性。本條需提供：績效考核方案。（科室護士會議通過、有會議記錄、方便查詢）【5.2.5.1】有護士在職培訓和考評?！綜】1.有護士在職培訓與考評制度2.有護士在職繼續(xù)教育計劃，并有專職部門和專人負責落實。3.有開展培訓的經(jīng)費、設備設施等資源保障?！綛】符合“C”，并1.培訓與考評結(jié)合臨床需求，充分體現(xiàn)不同專業(yè)、不同層次護士的特點，并與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。2.常規(guī)培訓經(jīng)費列入年度預算。【A】符合“B”，并制度完善、內(nèi)容詳實，效果明顯。本條需提供：護士在職培訓計劃、內(nèi)容、考核、評價與登記。（見在職培訓表）

20、【5.2.5.2】落實?？谱o理培訓要求，培養(yǎng)?？谱o理人才?！綜】1.根據(jù)醫(yī)院功能及需要，培養(yǎng)臨床所需的專科護士。2.有開展專科護士日常訓練所需的師資、設備設施等資源保障。3.按照?？谱o理領域護士培訓大綱等要求，有本院?？谱o士培訓方案和培養(yǎng)計劃?！綛】符合“C”，并1.根據(jù)臨床需要，恰當培養(yǎng)和使用?？谱o理人才。2.有培訓效果的追蹤和評價機制。3.有市級以上衛(wèi)生行政部門批準的?？谱o士培訓基地?！続】符合“B”，并1.有省級以上衛(wèi)生行政部門批準的?？谱o士培訓基地。2.根據(jù)評價結(jié)果，持續(xù)改進培訓工作，效果良好。本條需提供：1、?？谱o士培訓計劃、內(nèi)容、考核、評價及再考核、再評價；2、外出進修學習情況；【

21、5.3.1.1】根據(jù)分級護理的原則和要求，實施護理措施，有護理質(zhì)量評價標準，有質(zhì)量可追溯機制?！綜】1.依據(jù)綜合醫(yī)院分級護理指導原則，制定符合醫(yī)院實際的分級護理制度。2.護士掌握分級護理的內(nèi)容。3.有護理級別標識，患者的護理級別與病情相符?！綛】符合“C”，并1.科室對分級護理落實情況進行定期檢查，對存在問題有改進措施。2.職能部門對分級護理落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議?！続】符合“B”，并落實分級護理中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程本條需提供：1、綜合醫(yī)院分級護理指導原則，分級護理標準；2、相關培訓（內(nèi)容、考核、評價）；

22、3、科室、護理部有檢查、評價、整改措施。【5.3.2.1】依據(jù)護士條例、綜合醫(yī)院分級護理指導原則、臨床護理實踐指南（2011 版）等文件要求，規(guī)范護理行為，措施落實到位?！綜】1.依據(jù)護士條例、綜合醫(yī)院分級護理指導原則、臨床護理實踐指南（2011版）等文件要求，制定相關制度及實施方案。2.開展相關培訓和教育。【B】符合“C”，并護理部應根據(jù)已制定的相關制度及實施方案，定期對各科室開展檢查落實措施到位情況，有記錄?！続】符合“B”，并對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，規(guī)范護理行為進程中體現(xiàn)有持續(xù)改進事實。本條需提供：1、護士條例、綜合醫(yī)院分級護理指導原則、臨床護理實踐指南（2011版）等

23、文件；2、護理部定期對科室落實措施到位情況檢查，有評價、有改進、有記錄?！?.3.3.1】優(yōu)質(zhì)護理服務落實到位。（）【C】1.醫(yī)院成立由“一把手”院長任組長的優(yōu)質(zhì)護理服務領導小組，醫(yī)院各部門分工明確，有具體的工作職責或措施。2.醫(yī)院有可操作性的工作方案，有明確的工作目標、進度安排、重點任務、相關政策、保障措施。3.醫(yī)院有各級關于護理管理人員和護理骨干（重點是新護士和?？茘徫蛔o士）培訓的工作方案或計劃。4.有推進開展優(yōu)質(zhì)護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制。5.對優(yōu)質(zhì)護理服務的目標和內(nèi)涵，相關管理人員知曉率80%，護士知曉率100%【B】符合“C”，并1.改革護理分工方式，實行責任制整體護理模

24、式。2.落實責任制整體護理工作職責。3.責任護士每天評估患者，掌握所負責患者的診療護理信息，開展健康教育、康復指導和心理護理。4.每名責任護士平均負責患者數(shù)量不超過8個。5.考評激勵機制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結(jié)合。6.優(yōu)質(zhì)護理服務病房覆蓋率50%?！続】符合“B”，并1.實施優(yōu)質(zhì)護理服務中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。2.患者與醫(yī)護人員滿意度明顯提高。本條需提供：1、領導小組名單；各部門工作職責；工作計劃；保障措施（激勵機制）；2、相關培訓（計劃、內(nèi)容、考核、評價）；3、科室、護理部有檢查、考核、評價及整改，有記錄；【5.3.4.1

25、】實施“以病人為中心”的整體護理，為患者提供適宜的護理服務。【C】1.根據(jù)“以病人為中心”的整體護理工作模式，制定實施方案，體現(xiàn)護士工作中的責任制。2.依據(jù)患者需求制定護理計劃，應考慮患者生理、心理、社會、文化等因素【B】符合“C”，并1.依據(jù)患者的個性化護理需求制定護理計劃，護士掌握相關的知識，并結(jié)合患者實際情況實施“以病人為中心”的護理，并能幫助患者及其家屬、授權委托人了解患者病情及護理的重點內(nèi)容。2.科室對落實情況進行定期檢查，對存在問題有改進措施。3.職能部門對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議?！続】符合“B”，并對各科室落實情況有追蹤和成效評價，

26、有持續(xù)改進。本條需提供：1、責任制整體護理工作模式（ANP排班、崗位職責）；2、護理計劃體現(xiàn)個體化、專業(yè)化；3、科室、護理部有檢查、評價、整改措施，有記錄。【5.3.5.1】護士具備危重患者護理的相關知識與操作技能。【C】1.護士具備的技術能力包括：危重患者護理常規(guī)及搶救技能、生命支持設備操作、患者病情評估與處理、緊急處臵能力等。2.護士經(jīng)過危重患者護理理論和技術培訓并考核合格。3.有針對危重患者病情變化的風險評估和安全防范措施。4.護士掌握上述相關的理論與技能?！綛】符合“C”，并1.由具備上述技術能力的護士對危重患者實施護理。2.職能部門有護士培訓、訓練的考核評價機制?！続】符合“B”，并

27、對危重患者護理工作中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。本條需提供：1、危重患者護理常規(guī)；2、搶救技能培訓（內(nèi)容、考核、評價），有記錄；3、對危重患者病情變化的風險評估和安全防范措施；4、科室、護理部有檢查、分析、考核評價機制，有整改措施?！?.3.5.2】有危重患者護理常規(guī)及技術規(guī)范、工作流程及應急預案，對危重患者有風險評估和安全防范措施?！綜】1.有危重患者護理常規(guī)及技術規(guī)范，工作流程及應急預案。2.有危重患者風險評估、安全護理制度和措施。3.護士知曉并掌握相關制度與流程的內(nèi)容?！綛】符合“C”，并1.密切觀察危重患者的病情變化，有風險評估和安全防范措施。2.根據(jù)

28、?？铺攸c，使用恰當?shù)馁|(zhì)量監(jiān)測指標并實施監(jiān)測。3.職能部門對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議?！続】符合“B”，并應用質(zhì)量監(jiān)測指標，體現(xiàn)持續(xù)改進危重患者護理質(zhì)量。本條需提供：1、危重患者護理常規(guī)及技術規(guī)范，工作流程及應急預案。2、危重患者風險評估、安全護理制度和措施。3、?？瀑|(zhì)量監(jiān)測指標；4、相關培訓（內(nèi)容、考核、評價）；5、科室、護理部有檢查、評價、整改，有記錄。【5.3.6.1】有圍手術期的護理常規(guī)和處理流程，并有效執(zhí)行?！綜】1.有患者圍手術期護理常規(guī)、評估制度與處置流程。2.對患者及家屬、授權委托人做好術前、術后的解釋和教育工作，與記錄。【B】符合“

29、C”，并1.執(zhí)行圍手術期護理常規(guī)、評估制度與處置流程，有記錄。2.職能部門定期開展圍手術期護理評價，改進相關工作。【A】符合“B”，并落實圍手術期護理工作中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。本條需提供：1、圍手術期護理常規(guī)、評估制度與處置流程；2、相關培訓(內(nèi)容、考核、評價)；3、做好術前、術后的解釋和教育工作，與記錄。4、護理部有檢查、評價、整改，有記錄?！?.3.7.1】執(zhí)行查對制度，能遵照醫(yī)囑正確提供治療、給藥等護理服務，及時觀察、了解患者用藥及治療反應【C】1.有醫(yī)囑核對與處理制度、流程，有落實“安全目標”的措施。2.有查對制度并提供符合相關操作規(guī)范的護理服

30、務，有記錄。3.有觀察、了解和處置患者用藥與治療反應的制度與流程。4.護士知曉并掌握上述制度與流程的內(nèi)容。【B】符合“C”，并1.科室有分析、改進措施，相關記錄完整。2.對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在問題，及時反饋，并提整改建議?！続】符合“B”，并1.職能部門有監(jiān)督與評價機制。2.對在執(zhí)行藥物治療醫(yī)囑中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。本條需提供：1、醫(yī)囑核對與處理制度、流程；2、觀察、了解和處置患者用藥與治療反應的制度與流程；3、相關培訓（內(nèi)容、考核、評價）；4、科室、護理部有檢查、評價、分析、整改措施，有記錄?！?.3.8.1】遵照醫(yī)囑為患者提供符

31、合規(guī)范的輸血治療服務?！綜】1.在輸血前嚴格執(zhí)行查對制度，確保準確無誤。2.按照輸血技術操作規(guī)范進行操作，觀察記錄輸血過程。3.有輸血反應處理預案、報告、處理制度與流程?！綛】符合“C”，并有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程?！続】符合“B”，并對在執(zhí)行輸血治療醫(yī)囑中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。本條需提供：1、輸血前查對制度；輸血技術操作規(guī)范；2、輸血反應處理預案、報告、處理制度與流程；3、相關培訓（內(nèi)容、考核、評價）；4、科室、護理部有檢查、評價、整改措施，有記錄?！?.3.9.1】有保障常用儀器、設備和搶救物品使用的制度與流程?！綜】1.有

32、保障常用儀器、設備和搶救物品使用的制度與流程。2.護士知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內(nèi)容?！綛】符合“C”，并1.護士按照使用制度與操作規(guī)程熟練使用輸液泵、注射泵、監(jiān)護儀、除顫儀、心電圖機、吸引器等常用儀器和搶救設備。2.對使用中可能出現(xiàn)的意外情況有處理預案及措施?！続】符合“B”，并1.對各科室落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進。2.意外情況的處理及措施，全部符合處理預案的要求。本條需提供：1、儀器、設備和搶救物品保養(yǎng)、使用制度與操作流程；2、儀器故障（意外）處理應急預案及措施；3、相關培訓（內(nèi)容、考核、評價）；4、科室、護理部有檢查、評價、整改措施，有記錄?！?.3.10.1】為患者提供心

33、理與健康指導服務和出院指導【C】1.有符合專業(yè)特點的心理與健康指導、出院指導、健康促進等資料，方便護士使用。2.護士知曉主要內(nèi)容。3.通過多種方式將上述內(nèi)容傳提供給患者?！綛】符合“C”，并1.對指導內(nèi)容及時更新。2.能根據(jù)患者的需求提供適宜的指導內(nèi)容和方式。3.對指導效果進行分析評價，有記錄?！続】符合“B”，并對在為患者提供心理與健康指導服務和出院指導中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。本條需提供：1、?？葡嚓P的心理與健康指導、出院指導、健康促進等資料；2、相關培訓（內(nèi)容、考核、評價）；3、科室有效果分析、評價，有記錄【5.3.12.1】按照病歷書寫基本規(guī)范書寫

34、護理文件，定期質(zhì)量評價?！綜】1.有護理文件書寫標準及質(zhì)量考核標準。2.護理記錄按照有關規(guī)定由相關護士審核簽字。3.護士知曉并掌握病歷書寫基本規(guī)范。【B】符合“C”，并護理管理部門對運行的護理文件進行質(zhì)量評價，有考核記錄?！続】符合“B”，并對護理文書的質(zhì)量管理中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。本條需提供：1、護理文件書寫標準及質(zhì)量考核標準；2、相關培訓（內(nèi)容、考核、評價）；3、科室、護理部有質(zhì)量評價、考核、改進措施，有記錄。【5.3.13.1】定期進行護理查房、護理病例討論。對疑難護理問題組織護理會診?！綜】1.有定期護理查房、病例討論制度。2.有對疑難護理問題

35、進行護理會診的工作制度?！綛】符合“C”，并1.落實護理查房、病例討論和護理會診，解決患者實際問題。2.明確護理會診人員的資質(zhì)要求。【A】符合“B”，并對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。本條需提供：1、護理查房、病例討論、護理會診制度；2、相關培訓（內(nèi)容、考核、評價）3、執(zhí)行情況有記錄本；4、護理部有指導、評價、改進措施，有記錄?！?.4.1.1】有護理質(zhì)量與安全管理組織，職責明確，有監(jiān)管措施?！綜】1.在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會下設護理質(zhì)量管理組織，人員構(gòu)成合理、職責明確。2.有年度護理質(zhì)量工作計劃?！綛】符合“C”，并1.護理質(zhì)量與安全管理委員會定期召開會議。2

36、.護理質(zhì)量工作計劃落實到位。3.設專職人員負責護理質(zhì)量管理，有考核記錄?！続】符合“B”，并對各科室落實的成效有評價與再改進的具體措施。本條需提供：1、護理質(zhì)量管理組織、職責；2、年度護理質(zhì)量工作計劃；3、護理質(zhì)量與安全管理委員會會議記錄；4、護理部有檢查、考核、評價、整改措施，有記錄?！?.4.2.1】有主動報告護理不良事件制度與激勵措施。【C】1 有護士主動（免責、非懲罰性）報告安全（不良）事件制度，激勵機制。2.有護士主動報告護理安全（不良）事件的教育和培訓。3.有多種途徑便于護士報告醫(yī)療安全（不良）事件?！綛】符合“C”，并1.護理安全（不良）事件與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一報告網(wǎng)絡，統(tǒng)

37、一管理。2.護士對主動（免責、非懲罰性）報告安全（不良）事件的知曉率大于90%?！続】符合“B”，并1.提高安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性。2.對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。本條需提供：1、主動報告安全（不良）事件制度；2、免責、非懲罰性激勵機制；3、相關培訓（內(nèi)容、考核、評價）；4、護理部有追蹤、效果評價、改進措施，有記錄?！?.4.3.1】有針對不良事件案例成因分析及討論記錄?！綜】1.護理不良事件有成因分析和討論。2.定期對護士進行安全警示教育。3.護理部有“不良事件案例成因分析”年度報告。【B】符合“C”，并1.科室有“不良事件案例成因分析”年度書面總

38、結(jié)。2.護理部應用年度不良事件案例成因分析報告的結(jié)果，修訂護理工作制度或完善工作流程，并落實培訓?！続】符合“B”，并1.修訂后的工作制度或流程執(zhí)行情況有督查。2.對各科室落實的成效，有評價與持續(xù)改進。本條需提供：1、不良事件登記表（成因分析、整改措施）；2、科室、護理部有“不良事件案例成因分析”年度書面總結(jié)（包括整改措施、整改效果）?！?.4.5.1】 執(zhí)行臨床護理技術操作常見并發(fā)癥的預防及處理指南?！綜】1.有臨床護理技術操作常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)范。2.有護理技術操作培訓計劃并落實到位。3.護士熟練掌握口腔護理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見技術操作及并發(fā)癥預防措施及處理流程?！綛】符

39、合“C”，并1.將“臨床護理技術操作常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)范”相關要求的手冊發(fā)至對應崗位的人員。2.職能部門定期進行臨床常見護理技術操作考核?！続】符合“B”，并1.臨床護理技術操作、常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)范。2.對各科室落實的成效，有評價與持續(xù)改進。本條需提供：1、臨床護理技術操作常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)范；2、相關培訓（計劃、內(nèi)容、考核、評價）；3、科室、護理部有檢查、評價、改進措施、有記錄?！?.4.6.1】有重點環(huán)節(jié)應急管理制度，有緊急意外情況的應急預案及演練。【C】1.有重點環(huán)節(jié)應急管理制度。2.對重點環(huán)節(jié)（包括患者用藥、輸血、治療、標本采集、圍術期管理、安全管理等）有應急預案。

40、3.相關崗位護士均知曉【B】符合“C”，并1.應急預案有培訓或演練。2.護士配制化療藥、銳器處理、為隔離患者實施治療及護理時防護措施到位?！続】符合“B”，并1.重點環(huán)節(jié)應急管理措施落實到位，緊急意外情況的應急預案及演練成效明顯，并持續(xù)改進。2.對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。本條需提供：1、重點環(huán)節(jié)應急管理制度、應急預案、處置流程；2、相關培訓（計劃、內(nèi)容、考核、評價），有演練；3、護理部有檢查、評價、改進措施，有記錄?！?.5.1.1】手術室建筑布局合理、分區(qū)明確，標識清楚、符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則?！綜】1.手術室布局合理，分區(qū)明確，標識清楚

41、，潔污區(qū)域分開。2.各工作區(qū)域功能與實際工作內(nèi)容保持一致。3.醫(yī)務人員知曉各工作區(qū)域功能及要求并有效執(zhí)行?！綛】符合“C”，并1.手術室建筑布局合理、分區(qū)明確，標識清楚、符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則。2.職能部門定期進行檢查，對存在的問題，及時反饋，并提整改意見?！続】符合“B”，并護理部、院感部門對改進成效有評價。本條需提供：1、手術室布局、區(qū)域劃分，其功能與實際工作一致性材料。2、護理部、院感辦有檢查、評價及整改措施，有記錄?！?.5.1.2】建立手術室各項規(guī)章制度、崗位職責及操作常規(guī)，有考核及記錄。工作人員配備合理?！綜】1.有手術室管理制度、工作制度、崗位職責和操作常規(guī)。2

42、.有手術室各級各類人員的相關培訓。3.根據(jù)手術量及工作需要，配備護士、輔助工作人員和設備技術人員。手術護士與手術間之比不低于3:1。4.明確各級人員的資質(zhì)及崗位技術能力要求。5.手術室工作經(jīng)歷2年以內(nèi)護士數(shù)占總數(shù)20%。手術室護士長具備主管護師及以上專業(yè)技術職務任職資格和5年及以上手術室工作經(jīng)驗。6.相關護士知曉手術室工作制度和崗位職責。7.按照?？谱o理領域護士培訓大綱等要求，有手術室護士培訓方案和培養(yǎng)計劃。【B】符合“C”，并1.保證手術室護理隊伍的穩(wěn)定性，手術室工作經(jīng)歷2年以內(nèi)護士數(shù)占總數(shù)10%。2.對新入職手術室護士有考核；手術室護士培訓能體現(xiàn)內(nèi)容與資質(zhì)要求相符合。3.有培訓效果的追蹤和

43、評價機制。4.手術室護士長具備主管護師以上專業(yè)技術職務任職資格和10年及以上手術室工作經(jīng)驗。【A】符合“B”，并1.手術室護士長具備副主任護師以上專業(yè)技術職務任職資格和10年及以上手術室工作經(jīng)驗。2.有地市級以上衛(wèi)生行政部門批準的手術室護士培訓基地。3.根據(jù)評價結(jié)果，持續(xù)改進培訓工作，效果良好。本條需提供：1、手術室管理制度、工作制度、崗位職責和操作常規(guī)；?？谱o士培訓大綱。2、相關培訓（計劃、內(nèi)容、考核、評價），（培訓內(nèi)容包括：制度、職責、操作常規(guī)、專科護理、院感相關知識）；3、人員資質(zhì)與配置情況。4、科室、護理部有檢查、評價、整改及記錄?！?.5.1.3】手術室執(zhí)行手術安全核查制度，有患者交

44、接、安全核查、安全用藥、手術物品清點、標本管理等安全制度，遵醫(yī)囑正確用藥，有突發(fā)事件的應急預案。【C】1.有手術患者交接制度并執(zhí)行。2.執(zhí)行手術安全核查制度，有醫(yī)生、麻醉師、護士對手術患者、部位、術式和用物等相關信息核查制度及相關落實情況記錄。3.有手術中安全用藥制度和麻醉及精神藥品、高危藥品等特殊藥品管理制度，有實施記錄。4.有手術患者標本管理制度，規(guī)范標本的保存、登記、送檢等流程，有實施記錄。5.遵醫(yī)囑正確為手術患者實施術前與術中用藥（包含使用預防性抗菌藥）和治療服務。6.有手術物品清點制度，有實施記錄。7.有突發(fā)事件的應急預案、有演練記錄。8.護士知曉手術室安全管理方面的主要內(nèi)容與履職要

45、求?！綛】符合“C”，并1.有手術室突發(fā)事件應急預案的培訓和演練。2.有保證醫(yī)護相互監(jiān)督的相關制度落實的措施。3.職能部門對手術安全核查執(zhí)行情況有督導檢查，有分析，有反饋，有整改意見。【A】符合“B”，并1.對科室落實“手術患者交接、手術安全核查制度”的成效有評價與持續(xù)改進的具體措施。2.擇期手術手術安全核查制度實際執(zhí)行率100%。本條需提供：1、以上所涉及的各項制度、流程；2、有突發(fā)事件的應急預案、有演練、有記錄；3、相關培訓（計劃、內(nèi)容、考核、評價）；4、科室、護理部有檢查、評價、整改及記錄。【5.5.1.4】根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法、醫(yī)院手術部（室）管理規(guī)范（試行）、醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范、醫(yī)療

46、廢物管理條例等要求，建立手術室感染預防與控制管理制度及質(zhì)量控制標準，并有培訓、考核及監(jiān)督?！綜】1.有手術室感染預防與控制管理制度及質(zhì)量控制標準，并對工作人員進行培訓、考核及監(jiān)督，有記錄。2.定期對感染、空氣質(zhì)量、環(huán)境等進行監(jiān)測，有記錄。3.有醫(yī)療設備、手術器械及物品的清潔、消毒、滅菌及存放規(guī)定。4.手術室自行消毒的手術器械及物品應有標識及有效日期，使用者知其含義。5.手術室工作區(qū)域，每2小時清潔消毒一次。連臺手術之間、當天手術全部完畢后，對手術間及時進行清潔、消毒處理。6.有醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范和醫(yī)療廢物管理制度。7.有醫(yī)務人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護制度及必要防護用品。8.護士知曉手術室感染預防管理

47、方面的主要內(nèi)容與履職要求。9.對制度的執(zhí)行有監(jiān)管，感染控制制度與手衛(wèi)生的執(zhí)行率85%，記錄存在問題與缺陷。【B】符合“C”，并1.醫(yī)療廢物處理符合規(guī)范，有交接記錄。2.手衛(wèi)生執(zhí)行率90%。3.認真執(zhí)行職業(yè)防護制度，處理相關物品及器械時，應穿戴適宜的防護用具，防護措施落實到位。4.定期對消毒及感控工作開展監(jiān)測評價?！続】符合“B”，并1.利用評價結(jié)果持續(xù)改進消毒及感控工作，效果良好。2.手衛(wèi)生執(zhí)行率達到100%。本條需提供：1、醫(yī)院感染預防與控制管理相關制度及質(zhì)量控制標準與相關培訓2、院感相關檢測記錄，消毒隔離登記表；3、科室有檢查、有評價、有分析、有整改、有記錄?！?.5.2.1】建筑布局合理

48、，設施、設備完善，符合相關規(guī)范要求。工作區(qū)域劃分符合消毒隔離要求?！綜】1.消毒供應中心/室相對獨立，周圍環(huán)境清潔，無污染源。2.內(nèi)部環(huán)境整潔，通風、采光良好，分區(qū)（輔助區(qū)域、工作區(qū)域等）明確并有間隔。3.配有基本消毒滅菌設備設施。根據(jù)工作崗位的不同需要，配備相應的個人防護用品。4.污染物品由污到潔，不交叉、不逆流。污染物品有污物通道，清潔物品有清潔物品通道。5.護士知曉供應室潔污區(qū)分開流程規(guī)定與履職要求【B】符合“C”，并1.輔助區(qū)域包括工作人員更衣室、值班室、辦公室、休息室、衛(wèi)生間等。工作區(qū)域包括去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)。2.根據(jù)醫(yī)院消毒供應中心/室的規(guī)模、任務及工作量，

49、合理配置清洗消毒設備及配套設施，符合規(guī)范要求。3.去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)之間有實際屏障。去污區(qū)與檢查、包裝及滅菌區(qū)之間有潔、污物品傳遞通道，并分別設人員出入緩沖間（帶）。緩沖間（帶）應設洗手設施無菌物品存放區(qū)內(nèi)不應設洗手池。4.上述感染控制制度與措施有監(jiān)管，記錄存在問題與缺陷?！続】符合“B”，并1.對科室落實感染控制制度的成效有評價與持續(xù)改進的具體措施。2.感染控制制度與措施的執(zhí)行率100%。本條需提供：1、消毒供應中心管理制度、職責、流程；2、有培訓（內(nèi)容、考核、評價）；3、科室、護理部與感染辦有監(jiān)管、有評價、有改進、有記錄；【5.5.2.2】實施集中管理，合理配備工作

50、人員，符合衛(wèi)生部管理消毒供應中心管理規(guī)范要求?！綜】1.根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和工作量合理配備人力，設專職護士長負責，并有監(jiān)督。2.應采取集中管理的方式，對所有需要消毒或滅菌后重復使用的診療器械、器具和物品由消毒供應中心/室回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應。3.開展工作人員業(yè)務技能培訓，確保滿足崗位需求。4.相關部門保障物資、水電氣供應，設備運行正常；相關設備出現(xiàn)故障時，能夠及時處理。【B】符合“C”，并1.在相關職能部門的領導下開展工作2.臨床科室可重復使用的消毒物品全部采取集中管理（回收、清洗、消毒及滅菌）完成。3.現(xiàn)場檢查物資、水電氣供應，符合管理規(guī)范要求?！続】符合“B”，并相關職能部門對制度的

51、執(zhí)行有評價與監(jiān)督，體現(xiàn)持續(xù)改進，有記錄。本條需提供：1、人力配備與人員資質(zhì)；2、技能培訓（內(nèi)容、考核、評價）；3、后勤保障措施與應急預案；4、護理部有檢查、評價、改進措施，有記錄。【5.5.2.3】建立規(guī)章制度、工作職責、工作流程，符合規(guī)范要求?！綜】1.科室有規(guī)章制度、工作流程及應急預案。2.有與臨床科室聯(lián)系的相關制度?！綛】符合“C”，并1.規(guī)章制度、工作流程及應急預案健全，具有?？铺厣?。2.工作流程符合規(guī)范要求3.定期征求臨床意見，改進工作【A】符合“B”，并規(guī)章制度及工作流程及時修訂、完善，體現(xiàn)持續(xù)改進本條需提供：1、規(guī)章制度、工作流程及應急預案，體現(xiàn)?？铺厣?、相關培訓（計劃、內(nèi)容、考核）；【5.5.2.4】建立完善的監(jiān)測制度，質(zhì)量控制過程的記錄符合追溯要求。（詳見 4.19.7 標準要求）【C】1.有清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測制度，有監(jiān)測記錄。2.專人負責質(zhì)量監(jiān)測工作