顱內(nèi)動脈瘤介入治療圍術(shù)期護理

1、顱內(nèi)動脈瘤介入治療圍術(shù)期護理顱內(nèi)動脈瘤介入治療圍術(shù)期護理 北京大學第一醫(yī)院神經(jīng)外科北京大學第一醫(yī)院神經(jīng)外科 伊志強伊志強顱內(nèi)動脈瘤顱內(nèi)動脈瘤 Intracranial AneurysmIntracranial Aneurysm顱內(nèi)動脈瘤是腦動脈的局限性異常擴大。顱內(nèi)動脈瘤是腦動脈的局限性異常擴大。通常位于腦內(nèi)大動脈的分叉部，即血管通常位于腦內(nèi)大動脈的分叉部，即血管中血流動力學沖擊最大的部位。中血流動力學沖擊最大的部位。 顱內(nèi)動脈瘤顱內(nèi)動脈瘤 顱內(nèi)顱內(nèi)“非定時炸彈非定時炸彈” 流行病學流行病學發(fā)病率約為發(fā)病率約為1-2%1-2%年破裂率約為年破裂率約為1%1%，由此造成的蛛網(wǎng)膜下腔，由此造成的蛛

2、網(wǎng)膜下腔 出血率為出血率為6-8/1006-8/100，000000約約80%80%的的SAHSAH由動脈瘤破裂引起由動脈瘤破裂引起 危險因素危險因素 高血壓 吸煙 酗酒 吸毒 高齡 女性 其他1.1. 囊狀動脈瘤囊狀動脈瘤(saccular(saccular aneurysm): 80 aneurysm): 802.2. 梭形動脈瘤梭形動脈瘤(fusiform aneurysm)(fusiform aneurysm)3.3. 夾層動脈瘤夾層動脈瘤(dissecting aneurysm)(dissecting aneurysm)分分 類類( (一一) )根據(jù)結(jié)構(gòu)形態(tài)分類根據(jù)結(jié)構(gòu)形態(tài)分類: :

3、1.1. 發(fā)育不良發(fā)育不良/ /退行性退行性: 90%: 90%以上以上2.2. 外傷性外傷性: 1%: 1%3.3. 血流相關(guān)性：血流相關(guān)性：AVMAVM4.4. 感染性感染性: 2-3%: 2-3%5.5. 腫瘤性腫瘤性6.6. 其它其它: : 如如 SLESLE動脈炎動脈炎( (二二) ) 根據(jù)病因分類根據(jù)病因分類1.1. 小動脈瘤小動脈瘤: 5mm : 25mm25mm（三）根據(jù)大小分類（三）根據(jù)大小分類動脈瘤命名動脈瘤命名根據(jù)起源部位根據(jù)起源部位前交通動脈動脈瘤前交通動脈動脈瘤后交通動脈動脈瘤后交通動脈動脈瘤大腦中動脈動脈瘤大腦中動脈動脈瘤基底動脈頂端動脈瘤基底動脈頂端動脈瘤前交通前

4、交通+ +后交通多發(fā)動脈瘤后交通多發(fā)動脈瘤臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1. .未破裂動脈瘤可以無癥狀，也可出現(xiàn)占位效應，如顱未破裂動脈瘤可以無癥狀，也可出現(xiàn)占位效應，如顱 神經(jīng)表現(xiàn)神經(jīng)表現(xiàn)2.2.動脈瘤內(nèi)栓子脫落可出現(xiàn)腦缺血表現(xiàn)動脈瘤內(nèi)栓子脫落可出現(xiàn)腦缺血表現(xiàn)3.3.動脈瘤破裂導致蛛網(wǎng)膜下腔出血或動脈瘤破裂導致蛛網(wǎng)膜下腔出血或/ /和顱內(nèi)血腫：和顱內(nèi)血腫： 劇烈頭痛，頸抵抗，畏光，可伴有意識喪失。劇烈頭痛，頸抵抗，畏光，可伴有意識喪失。 4.10%-25%4.10%-25%的患者有癲癇發(fā)作，通常在發(fā)病最初幾分鐘的患者有癲癇發(fā)作，通常在發(fā)病最初幾分鐘 內(nèi)發(fā)生，主要是由內(nèi)發(fā)生，主要是由ICPICP突然增高或血

5、液對皮質(zhì)的直接突然增高或血液對皮質(zhì)的直接 刺激引起的。刺激引起的。Hunt and Hess評分標準評分標準檢檢 查查 方方 法法腰腰 穿穿CT/CTACT/CTA，MRAMRADSA-DSA-金標準金標準 SAH SAH的的CTCT表現(xiàn)表現(xiàn)AcomAAcomA動脈瘤動脈瘤MCAMCA動脈瘤動脈瘤ICAICA動脈瘤動脈瘤BABA動脈瘤動脈瘤 3-D DSA CTA VR 3-D DSA CTA VR 動脈瘤的治療動脈瘤的治療手手 術(shù)術(shù) 夾夾 閉閉1.1.適應癥：幾乎所有動脈瘤，適應癥：幾乎所有動脈瘤，除外手術(shù)相對禁忌癥。除外手術(shù)相對禁忌癥。2.2.手術(shù)時機：手術(shù)時機：3 3天以內(nèi)好。天以內(nèi)好。

6、3.3.方式：夾閉、孤立、包裹。方式：夾閉、孤立、包裹。4.4.優(yōu)點：費用低、療效肯優(yōu)點：費用低、療效肯 定，復發(fā)率低。定，復發(fā)率低。5 5 缺點：需要開顱、腦血管缺點：需要開顱、腦血管 和腦組織受影響，高風險。和腦組織受影響，高風險。6.6.合并癥：未破裂合并癥：未破裂 0-5%0-5%；破；破 裂裂5-10%5-10%。1.1. 優(yōu)點：優(yōu)點：療效肯定，療效肯定，不必開顱，腦血管不必開顱，腦血管和腦組織影響小，和腦組織影響小，微創(chuàng)。微創(chuàng)。 2. 2. 缺點：費用高，缺點：費用高， 復發(fā)率高復發(fā)率高3.3.合并癥：合并癥：8%8%。介介 入入 治治 療療顱內(nèi)動脈瘤介入治療的適應癥顱內(nèi)動脈瘤介入

7、治療的適應癥 介入治療機理介入治療機理介入治療：微創(chuàng)治療的成熟介入治療：微創(chuàng)治療的成熟單純彈簧圈栓塞單純彈簧圈栓塞彈簧圈栓塞動脈瘤示意圖彈簧圈栓塞動脈瘤示意圖球囊輔助彈簧圈栓塞球囊輔助彈簧圈栓塞球囊輔助技術(shù)球囊輔助技術(shù)支架輔助技術(shù)支架輔助技術(shù)2顱內(nèi)動脈瘤栓塞并發(fā)癥顱內(nèi)動脈瘤栓塞并發(fā)癥術(shù)中栓塞術(shù)中栓塞術(shù)中溶栓術(shù)中溶栓術(shù)中破裂術(shù)中破裂第一枚彈簧圈第一枚彈簧圈第二枚彈簧圈第二枚彈簧圈 栓塞中破裂栓塞中破裂閉塞重閉塞重要血管要血管血管介入栓塞后變化血管介入栓塞后變化 栓塞后栓塞后 破裂破裂不完全不完全 栓塞栓塞栓塞物栓塞物脫落脫落其它方法其它方法如何選擇？如何選擇？Intracranial Aneur

8、ysm Video動脈瘤介入治療圍術(shù)期并發(fā)動脈瘤介入治療圍術(shù)期并發(fā)癥及護理要點癥及護理要點動脈瘤破裂后動脈瘤破裂后SAHSAH的合并癥的合并癥：再出血（再出血（rebleedingrebleeding） 血管痙攣血管痙攣(vasospasm)(vasospasm)水電解質(zhì)紊亂（水電解質(zhì)紊亂（electrolyte abnormalitieselectrolyte abnormalities） 腦積水腦積水(hydrocephlus) (hydrocephlus) 顱神經(jīng)損傷顱神經(jīng)損傷(cranial nerve palsy) (cranial nerve palsy) 其他：癲癇、心律失常、深

9、靜脈血栓、肺部感染等其他：癲癇、心律失常、深靜脈血栓、肺部感染等 再出血原因及對策再出血原因及對策血壓高血壓高絕對臥床，監(jiān)測血壓，控制在絕對臥床，監(jiān)測血壓，控制在 基礎血壓。床頭抬高基礎血壓。床頭抬高3030度，減少外界刺激，度，減少外界刺激， 限制探視，禁止噪音；避免用力大便。限制探視，禁止噪音；避免用力大便。頭痛頭痛止痛，必要時給予嗎啡。止痛，必要時給予嗎啡。躁動躁動鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜凝血機制變化凝血機制變化止血，監(jiān)測。止血，監(jiān)測。嗆咳、嘔吐嗆咳、嘔吐 鎮(zhèn)咳，止吐，注意喂食鎮(zhèn)咳，止吐，注意喂食 速度及量，體位，避免誤吸速度及量，體位，避免誤吸再出血表現(xiàn)再出血表現(xiàn)意識狀態(tài)惡化意識狀態(tài)惡化頭痛加重：頭痛

10、加重：重視患者主訴，善于發(fā)現(xiàn)頭重視患者主訴，善于發(fā)現(xiàn)頭 痛特點及伴隨癥狀，如頸項強直痛特點及伴隨癥狀，如頸項強直局灶癥狀體征：頸項強直，肢體癱瘓，局灶癥狀體征：頸項強直，肢體癱瘓， 瞳孔擴大瞳孔擴大癲癇癲癇血管痙攣血管痙攣有癥狀性（臨床）血管痙攣：又稱遲發(fā)缺血性神經(jīng)有癥狀性（臨床）血管痙攣：又稱遲發(fā)缺血性神經(jīng)損傷（損傷（delayed ischemic neurologic deficit, delayed ischemic neurologic deficit, DINDDIND），發(fā)生率約為），發(fā)生率約為20-30%20-30%，好發(fā)于大腦前動脈區(qū)域。，好發(fā)于大腦前動脈區(qū)域。 無癥狀性（影

11、像）血管痙攣：無癥狀性（影像）血管痙攣：DSADSA檢查的發(fā)現(xiàn)率約為檢查的發(fā)現(xiàn)率約為30-70%30-70%，不伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，但隨時間的推，不伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，但隨時間的推移，也可轉(zhuǎn)變成有癥狀性（臨床）血管痙攣。移，也可轉(zhuǎn)變成有癥狀性（臨床）血管痙攣。血血 管管 痙痙 攣攣血管痙攣后腦梗塞血管痙攣后腦梗塞血管痙攣檢查方法血管痙攣檢查方法DSADSATCDTCDCT/MRICT/MRI血管痙攣臨床表現(xiàn)血管痙攣臨床表現(xiàn)意識狀態(tài)進行性加重：嚴密觀察意識狀態(tài)進行性加重：嚴密觀察 局灶癥狀體征：運動障礙，感覺障礙，失語局灶癥狀體征：運動障礙，感覺障礙，失語 血管痙攣的防治血管痙攣的防治

12、血管擴張藥物：鈣通道阻斷劑，罌粟堿等。血管擴張藥物：鈣通道阻斷劑，罌粟堿等。 護士應熟悉尼莫同藥物性能，避光，微量泵控制。注意觀察用藥期間有無護士應熟悉尼莫同藥物性能，避光，微量泵控制。注意觀察用藥期間有無 不良反應不良反應, , 如血壓下降、面部潮紅、頭痛、頭暈、惡心、低熱、多汗、如血壓下降、面部潮紅、頭痛、頭暈、惡心、低熱、多汗、 皮疹等癥狀。皮疹等癥狀。 3-H3-H治療：高血容量、高血壓、高稀釋。治療：高血容量、高血壓、高稀釋。 直接機械性動脈擴張：動脈球囊擴張。直接機械性動脈擴張：動脈球囊擴張。 蛛網(wǎng)膜下腔出血清除：開顱術(shù)中清除、持續(xù)腰穿引蛛網(wǎng)膜下腔出血清除：開顱術(shù)中清除、持續(xù)腰穿引

13、 流或腦室外引流。流或腦室外引流。提高腦組織對缺血的耐受性：鈣通道阻斷劑，抗自提高腦組織對缺血的耐受性：鈣通道阻斷劑，抗自由基等。由基等。 鈣通道阻斷劑鈣通道阻斷劑3-H3-H治療（高血動力學）治療（高血動力學）動脈球囊擴張動脈球囊擴張開顱手術(shù)清除血腫開顱手術(shù)清除血腫 水電解質(zhì)紊亂水電解質(zhì)紊亂 2424小時尿量監(jiān)測；小時尿量監(jiān)測；監(jiān)測電解質(zhì)監(jiān)測電解質(zhì)腦性耗鹽綜合征（腦性耗鹽綜合征（CSWCSW）抗利尿激素異常分泌綜合征（抗利尿激素異常分泌綜合征（SIADHSIADH）CSW（腦鹽耗綜合征）（腦鹽耗綜合征） 顱內(nèi)疾患造成的不明原因腎臟保鈉功能下降。顱內(nèi)疾患造成的不明原因腎臟保鈉功能下降。特點：低

14、血鈉和細胞外液容量減少。特點：低血鈉和細胞外液容量減少。治療：補鈉和補液為主。治療：補鈉和補液為主。SIADH（抗利尿激素異常分泌綜合征）（抗利尿激素異常分泌綜合征） 以無滲透壓刺激的以無滲透壓刺激的ADHADH分泌導致的稀釋性低血分泌導致的稀釋性低血鈉、高血容量和高尿滲透壓為特征。鈉、高血容量和高尿滲透壓為特征。 與蛛網(wǎng)膜下腔出血的下丘腦功能紊亂有關(guān)。與蛛網(wǎng)膜下腔出血的下丘腦功能紊亂有關(guān)。 治療：限水、補鈉和利尿。治療：限水、補鈉和利尿。腦積水腦積水l原因：原因：腦脊液循環(huán)障礙。腦脊液循環(huán)障礙。l注意觀察：注意觀察：有無意識情況急劇或逐漸惡化有無意識情況急劇或逐漸惡化淡漠淡漠記憶力差記憶力差肢體活動障礙肢體活動障礙及時復查及時復查CTCT腦積水治療腦積水治療腦室外引流：可緩解約腦室外引流：可緩解約2/32/3急性腦積水患者的急性腦積水患者的 癥狀，也有增加再出血的危險癥狀，也有增加再出血的危險腦室腦室- -腹腔分流術(shù)：慢性腦積水腹腔分流術(shù)：慢性腦積水三腦室底造瘺術(shù)：通常適用于梗阻性腦積水