軀干安全帶劃分

1、關(guān)于人體軀干安全區(qū)帶劃分與其臨床意義的探討廣東省粵北人民醫(yī)院微創(chuàng)針刀診療中心 龐繼光在多年的臨床實踐中深知醫(yī)療安全的重要。在學習解剖做了一些骨骼徑線測量之后，覺得有的數(shù)據(jù)很有參考價值。從而引發(fā)了為人體軀干部劃分安全區(qū)帶的設(shè)想，得到解剖學者朋友的支持，便斗膽提出如下意見。由于本人解剖學是門外漢，敬請專家學者與同道不吝指教。1【脊柱骨骼標本測量是安全區(qū)帶劃分的根據(jù)】在學習和使用微創(chuàng)針刀的過程中，本人非常注意解剖學的學習，從中受益匪淺。微創(chuàng)針刀所接觸的疾病主要是矯形外科中的部分疾病。這些疾病與骨骼的關(guān)系十分密切，所以學習解剖首先應(yīng)從學習骨骼開始。在復(fù)習解剖學的過程中，不僅掌握了各骨骼的特點，同時，也

2、作了一些部位的測量工作。這些 脊柱骨骼部分徑線測量表項目節(jié)段橫突尖間距橫突根間距橫突寬關(guān)節(jié)突外間距關(guān)節(jié)突內(nèi)間距關(guān)節(jié)突寬度中線外關(guān)節(jié)突安全距C17949C25645236.011.5外6.0C352482312.511.5外12.5C457502512.512.5外12.5C558512513.012.5外13.0C661542614.013.0外14.0C762542017.010.0外17.0T17042T26536T36035T45733T55734T65836T75940T86639T95939T105437T115434T124434L153271234L282261252L37534

3、1049L47338115010L58039125320測量是過去沒有記錄的。因為對于開放型手術(shù)來說，這些測量是無關(guān)緊要的，它們可以在直視下把血管、神經(jīng)弁認出來；況且那時也沒有微創(chuàng)針刀這種手術(shù)器械，更沒有微創(chuàng)針刀閉合型手術(shù)。但對微創(chuàng)針刀閉合型手術(shù)來說，這一工作又是非常重要的。其重要性在于，通過對脊柱骨骼一些徑線的測量可以得出非常有實際應(yīng)用價值的數(shù)據(jù)。具體數(shù)據(jù)請見脊柱骨骼部分徑線測量表。從表中可以看出：第一、頸、胸、腰椎的最大寬度很不一致，腰椎最寬，頸椎次之，而胸椎則最窄。這是各椎骨所負載荷與運動功能不同所決定的。第二、從椎板間隙的橫向（水平）寬度看，頸、腰椎的椎板間隙的大小無明顯差別，都比較大

4、；而胸椎的椎板間隙則相對較小。這一點提示一個重要的問題：頸、腰椎的椎板間隙是敞開著的，并無骨性組織或其他堅硬組織所遮擋，故在此處行微創(chuàng)針刀操作時應(yīng)特別注意蛛網(wǎng)膜的損傷問題，千萬不要把微創(chuàng)針刀切進蛛網(wǎng)膜下腔中。而胸椎部的椎板間隙的正中線上是被疊瓦狀排列的棘突所遮蓋，因此在棘間正中垂直進刀則不會直接進入椎管內(nèi)，而是達到棘突的上緣。第三、本測量數(shù)據(jù)（見表）便是安全區(qū)帶劃分的主要根據(jù)。2【軀干部安全區(qū)帶的劃分】本節(jié)將對頸部、胸椎、腰椎、以及胸、腹部各區(qū)劃分出絕對安全區(qū)、相對安全區(qū)、相對危險區(qū)與高危險區(qū)分別予以敘述，并附以模式圖。21頸部安全區(qū)帶的設(shè)線：頸部可分為頸前部和頸后部（項部）兩大部分。從微創(chuàng)針

5、刀閉合型手術(shù)的安全性出發(fā)，又可分為數(shù)個小區(qū)，并標記出安全和危險的程度，以警示從事微創(chuàng)針刀外科工作的醫(yī)生。由于頸項部的特殊位置及其在生命中的重要作用，將作較細的分區(qū)，故設(shè)以下各線。A線與G線 通過項部關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣的矢狀面線。B線 通過項部關(guān)節(jié)突外側(cè)緣的矢狀面線。C線 通過項部頸椎橫突后結(jié)節(jié)前緣的額狀面線。D線 通過頸前部橫突前結(jié)節(jié)后緣的額狀面線E線與F線 通過頸前部橫突前結(jié)節(jié)外緣的矢狀面線。22頸部安全區(qū)帶的劃分項部AB線間區(qū)帶關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)區(qū)相對安全區(qū)帶 關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)區(qū)帶是非常值得重視的部位。因為在頸椎的穩(wěn)定性上起著重要的作用，故在解剖學上被稱之為頸椎外側(cè)關(guān)節(jié)柱。本區(qū)的界限是：后正中線外15mm起，

6、至正中線外2535mm止。頸椎外側(cè)關(guān)節(jié)柱寬約1015mm。頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)呈疊瓦狀排列，上、下關(guān)節(jié)面相互平行，關(guān)節(jié)面與水平面約呈45°角。這種解剖結(jié)構(gòu)使關(guān)節(jié)突成為頸椎部遮擋重要頸椎組織、器官（神經(jīng)根、椎動脈）的天然屏障。故在此區(qū)垂直刺入微創(chuàng)針刀絕大多數(shù)刀鋒都會落在關(guān)節(jié)突的骨面上。這一點說明，頸椎外側(cè)關(guān)節(jié)柱區(qū)是微創(chuàng)針刀進入頸椎后面最為安全的部位。希望每一次進刀都能順利地落在關(guān)節(jié)突的骨面上。但是，從此區(qū)帶進入的微創(chuàng)針刀也會有一小部分落在關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊上；因此也有可能進入關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)腔內(nèi)，甚至可能通過關(guān)節(jié)腔到關(guān)節(jié)前面、切到神經(jīng)根管內(nèi)走行的神經(jīng)根與相伴的動、靜脈。在實際工作中，微創(chuàng)針刀進入關(guān)節(jié)囊時

7、是應(yīng)該有與肌組織不同的手感的，此時應(yīng)該調(diào)整微創(chuàng)針刀到椎板的骨面上。有了安全標志后，才能進行下一步的操作。這就是說，此處雖然是項部進刀的最為安全的部位，但仍有危險因素存在，這就是僅僅能稱它為相對安全區(qū)帶的道理。項部AG線間區(qū)帶棘突椎板間隙區(qū)相對危險區(qū)帶 本區(qū)的界限是：項部正中線兩側(cè)的15mm之內(nèi)。此區(qū)帶從枕骨大孔下緣起，一直延續(xù)至C7棘突止。本區(qū)的最上端為枕下凹，即枕骨大孔與寰椎之間的間隙，這是一個很大的無骨板覆蓋區(qū)。換句話說，從枕下凹處進刀可以直達脊髓腔，也可以直接進入枕骨大孔。此處沒有棘突，只有寰椎后結(jié)節(jié)。因此 ，該處并沒有突出的骨性標志，應(yīng)特別小心謹慎。在寰椎之下是C1-2之間的椎板間隙。

8、在C2棘突之下C2-7的區(qū)域內(nèi)，椎管區(qū)內(nèi)有頸椎棘突和椎板，兩椎板向后正中線靠攏，合成頸椎棘突。頸椎棘突過度水平向后、稍向下的方向平行排列。換句話說，頸椎棘突并非疊瓦狀排列，尤其是頸椎向前屈曲的體位時，兩相鄰棘突間的距離會更加開大。更重要的是，頸椎的椎板間隙每個都比較大。經(jīng)測量，頸椎椎板間隙一般為2026mm，體形高大者可能還要寬一些。由此可見，頸椎的棘突椎板間隙區(qū)帶是一個具有很大危險性的區(qū)域。因此，在此區(qū)帶內(nèi)進刀，必須事先摸清棘突，并首先到達棘突頂，然后再沿著棘突的上緣骨面進行鏟剝手術(shù)。欲做黃韌帶松解，也必須以棘突與椎板的骨緣為依托，嚴格控制刀鋒進入的深度，保證只松解黃韌帶，而蛛網(wǎng)膜不被切開，

9、保證微創(chuàng)針刀手術(shù)的安全。如能按此方式操作，又能達到一定熟練程度，此處的微創(chuàng)針刀閉合型手術(shù)應(yīng)是有驚無險。項部BC（GC）線夾區(qū)項部軟組織區(qū)相對危險區(qū)帶 此區(qū)位于頸椎關(guān)節(jié)突外緣、頸椎橫突后結(jié)節(jié)后部與頸椎橫突后結(jié)節(jié)前緣額狀面水平線間所夾的空間，它的界限是：距正中線2530mm以外的項部部分（橫突后結(jié)節(jié)額狀面后側(cè)的部分）。此區(qū)雖無神經(jīng)干和大血管等重要組織存在，但因此區(qū)內(nèi)沒有可用于明確標志的骨性物，故在此處進刀無法控制其深度和方向。所以，應(yīng)避免在此處設(shè)點進刀。 DC線夾區(qū)神經(jīng)根椎動脈裸露區(qū)高危險區(qū)帶 此區(qū)位于頸的側(cè)方，是頸部與項部的分界部位的狹小區(qū)帶。本區(qū)為頸椎后結(jié)節(jié)前緣與前結(jié)節(jié)后緣之間額狀面線之間的夾

10、區(qū)，是頸神經(jīng)根、椎動脈裸露區(qū)帶。在頸椎橫突前、后結(jié)節(jié)之間為結(jié)節(jié)間溝，是頸椎神經(jīng)根管外口所在處。結(jié)節(jié)間溝中走行的是頸神經(jīng)根及伴行的細小的神經(jīng)血管，也包括交感受神經(jīng)在內(nèi)。在橫突前、后結(jié)節(jié)間的稍內(nèi)側(cè)有頸椎橫突孔，大多在C6C1的橫突孔中行走著椎動脈（椎動脈也有由C7或C5開始進入橫突孔的）。此動脈并非全部被骨性物所包圍，而是絕大部分裸露在骨組織之外。頸神經(jīng)根與椎動脈都是頸部重要的組織，尤其是椎動脈負擔著11%的腦血液供應(yīng)，如有損傷則事關(guān)重大。在此處做微創(chuàng)針刀手術(shù)，如刺上神經(jīng)根，會產(chǎn)生劇烈的反應(yīng)；如若損傷椎動脈，則后果不堪設(shè)想。所以，將本區(qū)設(shè)為高危區(qū)帶，以盡量遠離此處為佳。EF線間區(qū)椎前器官區(qū)帶相對危

11、險區(qū)此區(qū)為椎前正中區(qū)帶，由頸前上端起至胸骨切跡之上止，其寬度以甲狀軟骨寬度為最大界限，是氣管、食管、甲狀腺、甲狀旁腺等器官的所在地。有的人，部分胸腺位于胸骨切跡之上。氣管的上端位于C6椎體的前方以下的部位，其橫徑平均為2018mm，氣管的前2/3部有氣管環(huán)，富有彈性，不易被壓扁，以保持氣道通暢。甲狀腺位于氣管前方的下部，甲狀旁腺藏于其中。氣管其后方為食道。無甲狀腺覆蓋的氣管區(qū)可視為安全區(qū)。但甲狀腺則是一個血管其及豐富的器官，是人體重要的內(nèi)分泌腺，當然不可損傷。由于這一器官的存在，這里也設(shè)為相對危險區(qū)帶，以提起注意。ED線（FD線）夾區(qū)頸前大血管神經(jīng)區(qū)高危區(qū)帶此區(qū)為E線、D線頸前部前側(cè)方的夾區(qū)，

12、是頸部大血管、神經(jīng)干的走行部位。這里有頸內(nèi)、外動、靜脈及迷走神經(jīng)、膈神經(jīng)、副神經(jīng)、交感神經(jīng)干、節(jié)、鏈等等重要組織器管。所以，這里是高危險區(qū)帶。但，這里也有其特點：頸前部組織松弛，較易于移動。利用此特點，可將神經(jīng)血管鞘推到一旁，使皮下就是椎前的骨面。這樣，做頸前部的微創(chuàng)針刀操作就比較容易些。所以，此處雖是高危險區(qū)帶，但不是不可進行微創(chuàng)針刀操作的部位。如能做到這一點，頸前部的某些骨點也是可以做微創(chuàng)針刀閉合型手術(shù)的。23胸腹部安全區(qū)帶的劃分 AB線夾區(qū)胸骨胸肋關(guān)節(jié)區(qū)相對安全區(qū)帶 此區(qū)為胸骨及胸肋關(guān)節(jié)所在地，但不包括肋軟骨部分。胸骨后為縱隔部位，是心臟、大血管、氣管、食道等重要器官存在之處。此處，有完

13、整的骨板做天然屏障，保護著胸骨后重要臟器，所以此處為絕對安全區(qū)。胸骨兩側(cè)的胸肋關(guān)節(jié)，其后為肺的縱膈胸膜區(qū)，在肺過度膨脹（如病人憋氣成肺氣腫）時，有可能進入此區(qū)帶之內(nèi)，故此處又是相對危險區(qū)。然而，只要微創(chuàng)針刀刺入不超過胸肋關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)壁，仍然是絕對安全的。為了提起注意，故仍設(shè)定此區(qū)為相對安全區(qū)。鎖骨上區(qū)帶肺尖區(qū)高危區(qū)帶在本書的解剖標志劃線標志節(jié)內(nèi)已經(jīng)講過。這里不再重復(fù)。這里不僅有肺尖存在，還有其他重要的組織通過，即臂叢與鎖骨上動、靜脈等重要組織通過。因此，此處只能在鎖骨上、下緣設(shè)點做微創(chuàng)針刀治療，絕不可在此區(qū)帶的軟組織中設(shè)點治療。曾有多人問，鎖骨上窩疼痛怎樣做微創(chuàng)針刀治療，答復(fù)是治病的方法也不是就一

14、種微創(chuàng)針刀治療方法，可尋找其他方法治療，為什么非要在這危險的部位進行微創(chuàng)針刀治療呢。鎖骨下胸廓區(qū)帶胸膜腔區(qū)高危區(qū)帶此區(qū)上起胸部肺尖，下至肋弓下緣，在此范圍之內(nèi)都有肺胸膜活動。肺的最外層有壁層胸膜保護。肺與胸膜之間有胸膜腔，平時兩者常貼在一起。壁層胸膜可分為肋胸膜與縱膈胸膜。縱膈胸膜緊貼胸骨后的縱膈障，當最大呼吸量時，可進入胸骨后區(qū)。在腋中線之前的胸廓區(qū)，胸壁之內(nèi)即是肋胸膜。也就是說，此區(qū)與胸膜腔只有肋骨與肋間肌相隔。所以，在此處做微創(chuàng)針刀治療，不應(yīng)超過肋骨內(nèi)側(cè)平面。否則，最大的可能是刺入胸膜腔，造成氣胸并發(fā)癥。這種情況，在針灸或在微創(chuàng)針刀的操作中都不少見。這說明，設(shè)此區(qū)帶為高危區(qū)帶實不為過。腹

15、區(qū)腹膜腔區(qū)帶高危區(qū)帶此區(qū)位于肋弓下至髂嵴上較大的區(qū)域，至腋中線與腰部軟組織區(qū)帶相連。本區(qū)的特點是：腹正中線上，除皮膚、皮下組織外，只有白線一層組織與腹腔相隔。過了腹白線就是腹膜；過了如薄膜一樣的腹膜就進了腹膜腔。腹膜腔內(nèi)臟器很多。腸管穿破定致化膿性腹膜炎；膽囊、膽管、胰腺穿破要致化學性腹膜炎，肝脾刺破會出現(xiàn)內(nèi)出血。到目前為止，在此區(qū)需進行的微創(chuàng)針刀操作的疾病大多是：肋弓下、髂嵴上的韌帶損傷，以及腹壁上的肌損傷所出現(xiàn)的痛性條索、結(jié)節(jié)等，尚末涉及腹腔內(nèi)器官。所以，至今也沒有腹腔臟器損傷的報告。但，此區(qū)帶的危險性依然存在，不能不提高警惕。24背腰部安全區(qū)帶的劃分胸脊柱區(qū)胸椎區(qū)相對安全區(qū)帶此區(qū)為圖中A

16、B線間的胸椎標志區(qū)域，即T1棘突、橫突下至T11棘突、橫突上區(qū)間，亦稱胸椎區(qū)。胸椎的椎體較腰椎要狹小一些，胸椎橫突也較腰椎橫突要短一些。這樣，胸椎就比腰椎在整體上要略小一些（胸椎橫突間距為6570mm，腰椎則為7382mm）。本區(qū)的最大特點的胸椎棘突呈疊瓦狀排列，在脊柱正中線上將胸椎椎板間隙遮蓋。如果，保證在正中線上垂直進刀，刀鋒所到達的必然是胸椎的棘突上緣骨面，而絕對不會進入脊髓腔中。所以說，此區(qū)為絕對安全區(qū)帶。本區(qū)獨有特點是：它有肋椎關(guān)節(jié)，有肋骨形成胸廓。肋骨與胸廓所在處是對胸膜腔的良好保護。這是從另一方面來說，胸椎橫突的前方本應(yīng)是縱隔區(qū)，但此區(qū)中行走有大血管、神經(jīng)干，故要做橫突間做松解術(shù)

17、，應(yīng)以緊貼胸椎關(guān)節(jié)突骨緣，不超過胸椎橫突前面的平面為限。為此，此處亦設(shè)為相對安全區(qū)帶。腰脊柱區(qū)腰椎區(qū)相對危險區(qū)帶此區(qū)為T12S1的A、B線夾區(qū)，稱腰椎區(qū)。在本區(qū)內(nèi)，腰椎棘突水平向后伸出，腰椎椎板間隙敞開于腰段的軟組織中，無骨性物遮攔。從這一特點來說，此處是高危區(qū)帶。在這一區(qū)帶內(nèi)，不可能毫無顧忌直插微創(chuàng)針刀，而必須時時想到，腰椎棘突之間，從皮膚到蛛網(wǎng)膜下腔，其有“阻力感”的軟組織，僅僅是皮膚、棘上韌帶與黃韌帶。鋒利的微創(chuàng)針刀是可以不費吹灰之力便可通過的。曾經(jīng)見過，在棘間做微創(chuàng)針刀治療操作，當拔出針刀時，隨之而出現(xiàn)的是一汪清澈透明的液體。這液體是什么？旁觀者每個人都心知肚明，那是腦脊液。因此，在本

18、區(qū)做微創(chuàng)針刀操作，一定要把握住深度，一定要有清楚的軟組織的層次感。如果是做棘間韌帶或黃韌帶松解術(shù)的話，一定要在刀鋒剛剛通過棘上韌帶后，立即將刀柄向頭端傾斜，使刀體與皮膚的頭端夾角為4530°，再繼續(xù)深入刀鋒，尋找到下位棘突的上緣。再以此棘突的上緣為依托，進行下一步操作。如能這樣做，此高危區(qū)帶就可轉(zhuǎn)變?yōu)橄鄬Π踩珔^(qū)帶。另一方面，腰椎椎板間隙的內(nèi)徑，各椎所測得的數(shù)值則是大不相同，窄者僅數(shù)毫米，而寬者可為窄者的數(shù)倍。一般來說，椎板間隙為橫向橢園形，其橫徑為1020mm寬，且形狀不整。腰椎椎板間隙的形狀和大小，每個人、每個間隙都不一樣，它的個體化表現(xiàn)特別突出。所以，每一個椎板間隙都要進行個體化

19、測量才行。因此，要做椎板間隙的微創(chuàng)針刀閉合型手術(shù)治療，必須事先照定位片。而且，要以微創(chuàng)針刀手術(shù)時的體位拍照才行。只有這樣才能反映出標志物準確的形態(tài)與左右、上下的距離關(guān)系?？傊?，從棘間或椎板間的解剖結(jié)構(gòu)狀態(tài)來考慮，腰脊柱區(qū)都是高危險區(qū)，應(yīng)當提起十分注意。但，如能按照規(guī)范去做，也可以把這一區(qū)帶的微創(chuàng)針刀操作的風險降至最低限度。那么，此區(qū)也就由高危區(qū)帶改變?yōu)橄鄬ξｋU區(qū)帶，甚至降為相對安全區(qū)帶了。骶尾脊柱區(qū)骶尾骨區(qū)絕對安全區(qū)帶此區(qū)為A線與B線在骶部延長線的夾區(qū)。區(qū)內(nèi)為骶骨背面、骶髂關(guān)節(jié)，其中有骶后孔8個。區(qū)內(nèi)沒有大血管和神經(jīng)干，因此在此處行微創(chuàng)針刀操作是安全的。背胸廓區(qū)高危險區(qū)帶此區(qū)由背側(cè)的肺尖處起，

20、下行至肩胛間區(qū)，直至胸廓下緣止的全部區(qū)域。本區(qū)內(nèi)除肋骨與肋弓外，全部為肺與胸膜腔的占有。如有肺氣腫，其肺胸膜下界可能還要向下移動。在本區(qū)中，可分為三個部分討論：A肺尖區(qū) 此區(qū)處在肩胛岡以上區(qū)。岡上區(qū)中，除有岡上肌外，在其上前方則為肺尖所占部位。因此，在此處行微創(chuàng)針刀操作，其刀體與皮面的角度很重要。在岡上肌的定點上進刀，刀體應(yīng)與背部皮面平行才好。只有這樣，微創(chuàng)針刀才不易進入鎖骨上窩或胸膜腔。其實最好的方法是，先找到岡上肌的骨點，壓住骨點后，再進刀并直達骨面，就不會有失誤了。B、肩胛間區(qū) 此區(qū)是高危險區(qū)帶。肋骨肋間肌淺面為安全層，而在肋骨上、下緣的深面則是高危險區(qū)帶。許多發(fā)生氣胸并發(fā)癥的病人大都是

21、在此處操作造成的。所以，如在肋骨上、下緣處做微創(chuàng)針刀操作，就一定要讓刀鋒首先到達肋骨面，然后再向肋骨的上或下緣處調(diào)整，以保證刀鋒不會超過肋骨內(nèi)側(cè)面的平面，也就不會進入胸膜腔。C、肋弓上胸廓區(qū)帶 此區(qū)即是肩胛骨下至肋弓上的區(qū)域，仍是高危險區(qū)帶。肺的最大呼吸時，其肺胸膜可達到胸廓下緣。故不要認為胸廓下緣就是絕對安全處。況且，胸廓下緣的兩側(cè)還有肝臟與胰臟等重要臟器，都是不可損傷的。 肩胛骨區(qū)絕對安全區(qū)帶既使是絕對安全區(qū)，也不能掉以輕心。原因是：其一、肩胛岡骨有很大的活動度，在上肢或肩部有活動時，肩胛骨就會有移動；有了移動，原來的定點就會失去準確性，就有可能不在肩胛骨的骨面范圍之內(nèi)；其二、據(jù)解剖學報告，肩胛骨也有有空洞的，這也要當心。所以，即便在肩胛骨面上做微創(chuàng)針刀，也應(yīng)事先摸清骨面才可進刀。腎區(qū)相對危險區(qū)帶腎位于胸腰交界處的脊柱兩側(cè)，即位于下兩個胸椎和上兩個腰椎的側(cè)方，腰大肌與腰方肌之前，腎周圍有腎脂肪囊包圍。腎臟雖然距腰部的皮面確有一定的距離，但當微創(chuàng)針刀在腰背部深入過深時，也有可能觸及，故也應(yīng)設(shè)為相對危險區(qū)帶。腹后壁區(qū)腰軟組織區(qū)高危險區(qū)帶此區(qū)所指的是腰椎A(chǔ)B線的外側(cè)至腋中線的軟組織區(qū)域。本區(qū)的表面無骨性組織遮蓋，也就沒有用以標志的骨性組織。因此，在此區(qū)進行微創(chuàng)針刀操作就潛