類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

1、第一章風(fēng)濕免疫科第一節(jié)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病因1.遺傳因素：可能與HLA-DR4 、 HLA-DW4基因相關(guān)2.感染因素可能與病毒細(xì)菌感染有關(guān)。3.內(nèi)分泌因素可能參與了RA 的發(fā)病和炎癥過(guò)程。4.其他寒冷、潮濕、精神因素常為本病的誘因。臨床表現(xiàn) RA 多先有幾周到幾個(gè)月的疲倦無(wú)力、體重減輕、納差、低熱和手足麻木刺痛等前驅(qū)癥狀。一、關(guān)節(jié)癥狀：1.晨僵：即指晨起時(shí)關(guān)節(jié)如膠粘作樣感覺(jué)， 關(guān)節(jié)活動(dòng)不靈活， 活動(dòng)后減輕或消失，持續(xù)一般大于 30 分鐘。2.關(guān)節(jié)腫痛：多呈對(duì)稱(chēng)性，常侵及近指關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、趾間關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)。二、關(guān)節(jié)外癥狀：關(guān)節(jié)外表現(xiàn)常是本病致死的原因。1.類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)：多見(jiàn)于

2、前臂受壓的伸側(cè)面，如尺側(cè)及鷹嘴處。2.類(lèi)風(fēng)濕性血管炎：皮膚潰瘍，周?chē)窠?jīng)病變，心包炎，內(nèi)臟動(dòng)脈炎等。3.類(lèi)風(fēng)濕性肺病：可表現(xiàn)為發(fā)熱、胸痛、咳嗽及呼吸困難。3.眼部表現(xiàn)：葡萄膜炎，角膜炎等。【實(shí)驗(yàn)室檢查 】1.類(lèi)風(fēng)濕因子（RF）： 70%的類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎R(shí)F 陽(yáng)性，長(zhǎng)期高滴度是預(yù)后不良的因素。2.抗 CCP（環(huán)瓜氨酸肽）抗體：特異性可達(dá)95%以上，是診斷早期RA的一項(xiàng)可靠指標(biāo)，高滴度是預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。診斷 一、目前診斷常用的是1987 年 ACR 的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)：1.晨僵：關(guān)節(jié)及其周?chē)┯哺兄辽俪掷m(xù)1 小時(shí)，6 周2.至少同時(shí)有 3 個(gè)或 3 個(gè)以上關(guān)節(jié)屈區(qū)軟組織腫或積液，6 周，3.腕、掌指或近

3、端指間關(guān)節(jié)炎中，至少有一個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)腫脹及疼痛，4.對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)炎，6 周6 周。5.類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)6.類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性(所用方法正常人群中的陽(yáng)性率小于5%)。7.X 線檢查 (至少有骨質(zhì)疏松或關(guān)節(jié)間隙狹窄)以上 7 條能滿足 4 條并排除其他關(guān)節(jié)炎，即可診斷為類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。二、 2009 年 ACR 關(guān)于 RA 新的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)分系統(tǒng)：1、至少 1 個(gè)關(guān)節(jié)腫痛，并有滑膜炎的證據(jù) ( 臨床或超聲或 MRI)；同時(shí)排除了其他疾病引起的關(guān)節(jié)炎；2、典型的常規(guī)放射學(xué)RA骨破壞的改變，即可診斷為 RA。若只符合第一項(xiàng)，不滿足第二項(xiàng)則進(jìn)入RA評(píng)分系統(tǒng)，總得分 6 分以上也可診斷 RA。ACR/EULAR2009年

4、RA分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分系統(tǒng)受累關(guān)節(jié)數(shù) (0-5)1 個(gè)中大關(guān)節(jié)02-10 個(gè)中大關(guān)節(jié)11-3 個(gè)小關(guān)節(jié)24-10 個(gè)小關(guān)節(jié)3>10 個(gè)關(guān)節(jié)至少一個(gè)為小關(guān)節(jié)5血清學(xué)抗體檢測(cè) (0-3)RF或抗 CCP均陰性0RF或抗 CCP至少一項(xiàng)低滴度陽(yáng)性2RF或抗 CCP至少一項(xiàng)高滴度（ >正常上限 3 倍）陽(yáng)性3滑膜炎持續(xù)時(shí)間 (0-1)<6 周0>6 周1急性期反應(yīng)物 (0-1)CRP 或 ESR正常0CRP或 ESR增高1小關(guān)節(jié)：掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、第2 5 跖趾關(guān)節(jié)，第一指間關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)中大關(guān)節(jié)：肩、肘、髖、膝、踝除外遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)、第一腕掌關(guān)節(jié)和第一跖趾關(guān)節(jié)鑒別診斷 1.骨關(guān)節(jié)

5、炎發(fā)病年齡多在 40 歲以上，受損關(guān)節(jié)以負(fù)重的膝、脊柱，手等較常見(jiàn)，血沉一般正常，最高一般不超過(guò) 60mm/h，RF 及 CCP 抗體陰性。2.血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病好發(fā)年齡青壯年男性。以下肢非對(duì)稱(chēng)性大關(guān)節(jié)炎癥為特點(diǎn)，其HLAB-27 陽(yáng)性，骶髂關(guān)節(jié) X 線或 CT 統(tǒng)有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。3.風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎下列各點(diǎn)可資鑒別：起病一般急驟，有咽痛、發(fā)熱和白細(xì)胞增高;以四肢大關(guān)節(jié)受累多見(jiàn)，為游走性關(guān)節(jié)腫痛，關(guān)節(jié)癥狀消失后無(wú)永久性損害 ;常同時(shí)發(fā)生心臟炎 ;血清抗鏈球菌溶血素“ O”、抗鏈球菌激酶及抗透明質(zhì)酸酶均為陽(yáng)性，而 RF 陰性 ; 水楊酸制劑療效常迅速而顯著。治療 一一般治療發(fā)熱等全身癥狀明顯或關(guān)節(jié)腫痛明

6、顯時(shí)， 應(yīng)臥床休息，飲食中蛋白質(zhì)和各種維生素要充足，貧血顯著者可予小量輸血。三、藥物治療（一）非甾體類(lèi)抗炎藥 (NSAIDs)高度的選擇性抑制 COX-2的非甾體類(lèi)抗炎藥如塞來(lái)昔布、 羅非昔布等， 一定 COX-2選擇性非甾體類(lèi)抗炎藥如尼美舒利、 雙氯芬酸、依托度酸、美洛昔康等，非選擇性的非甾體類(lèi)抗炎藥如吲哚美辛、布洛芬等。 毒副作用 :胃腸反應(yīng)，肝毒性，腎毒性，血液系統(tǒng)，抗凝作用等。妊娠和哺乳期是非甾體抗炎藥 (NSAIDs) 相對(duì)禁忌癥，肝腎功能不全、白細(xì)胞減少病人慎用。(二)改善病情藥（ DMARDs ）1.甲氨喋呤： 7.520mg/周，可口服、肌肉注射、靜脈注射，療程半年， 4-6

7、周起效，6 月左右療效最明顯。 主要不良反應(yīng)胃腸道； 白細(xì)胞及血小板減少；肝功能損傷，為 RA 治療首選的 DMARDS 藥物。需每 1-2 個(gè)月監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝功能。2.柳氮磺胺吡啶： 0.25，一日三次，漸加量至 2g/日 療程 1 2 年. 需每 2-3 個(gè)月監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝功能。3.雷公藤： 60mg/日，控制后減量維持，需每2-3 個(gè)月監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝功能。4.來(lái)氟米特： 10-20mg/天，療程半年，副作用小，需每 2-3 個(gè)月監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝功能。5.羥氯喹： 400mg/天，至少 3 個(gè)月，后 200mg/天使用，每半年監(jiān)測(cè)眼底。（三）糖皮質(zhì)激素 在 RA 治療中選擇有爭(zhēng)議，如有指征一

8、般選擇中效激素，如潑尼松 10mg/天，短期應(yīng)用。（四）生物制劑：價(jià)格昂貴，現(xiàn)有依那西普、英夫利昔單抗、阿達(dá)木單抗等，主要副作用是感染特別是結(jié)核感染機(jī)會(huì)增加。第二節(jié)強(qiáng)直性脊柱炎【病因】1、遺傳發(fā)病與 HLA-B27 相關(guān)。2、感染泌尿生殖道沙眼衣原體、某些腸道病原菌如志賀菌、肺炎克雷伯桿菌等與發(fā)病有關(guān)。3、環(huán)境潮濕、寒冷、固定的工作姿勢(shì)及刻板式局部訓(xùn)練可能誘發(fā)本病。【臨床表現(xiàn) 】一、全身癥狀低熱、消瘦、乏力、食欲下降等非特異性癥狀。二、關(guān)節(jié)表現(xiàn)是診斷本病的最好線索（一）腰骶痛為兩側(cè)交替發(fā)作的臀部或骶髂區(qū)深部疼痛，伴晨僵，活動(dòng)后減輕。（二）脊柱病變慢性腰背痛，夜間痛，晨僵。（三）外周關(guān)節(jié)炎髖、膝

9、等下肢大關(guān)節(jié)的非對(duì)稱(chēng)性疼痛，踝、足、肩、腕也可受累。（四）肌腱端炎胸肋關(guān)節(jié)、脊椎棘突、髂嵴。三、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)1. 急性虹膜炎或葡萄膜炎。2.肺部 可見(jiàn)兩下肺纖維化。四、特殊體征1、骶髂關(guān)節(jié)的檢查“4”字試驗(yàn)+2、腰椎活動(dòng)度的檢查Schober試驗(yàn)+3、胸廓活動(dòng)度的檢查異常?！据o助檢查 】1.實(shí)驗(yàn)室檢查90以上的患者 HLA-B27 陽(yáng)性。2.影像學(xué)檢查 骶髂關(guān)節(jié)的影像學(xué)檢查最具診斷價(jià)值。 CT 檢查： 侵蝕、硬化、關(guān)節(jié)間隙增寬或狹窄、強(qiáng)直MRI 檢查：炎性水腫及脂肪浸潤(rùn)?！驹\斷】一、 1984 年修訂的紐約分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)：1、臨床標(biāo)準(zhǔn)腰痛、晨僵 3 個(gè)月以上，活動(dòng)改善，體息無(wú)改善腰椎額狀面和矢狀面活動(dòng)

10、受限胸廓活動(dòng)度低于相應(yīng)年齡、性別的正常人2、放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎級(jí)單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎 -級(jí)3、診斷：肯定強(qiáng)直性脊柱炎：符合放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和 1 項(xiàng)（及以上）臨床標(biāo)準(zhǔn)者可能強(qiáng)直性脊柱炎：符合 3 項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)或符合放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)而不伴任何臨床標(biāo)準(zhǔn)者該標(biāo)準(zhǔn)的敏感性較低，符合該標(biāo)準(zhǔn)的患者被確診時(shí)往往已非早期。、 2009 年脊柱關(guān)節(jié)炎國(guó)際評(píng)估協(xié)會(huì) (ASAS) 的脊柱關(guān)節(jié)炎分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn) ;中軸型 SpA 分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)（腰背痛 3 個(gè)月以上、起病年齡45 歲者）影像學(xué)提示骶髂關(guān)節(jié)炎 #或HLA-B27陽(yáng)性+1 條 SpA表現(xiàn) # 2 條其他 SpA表現(xiàn)# 影像學(xué)證實(shí)的骶髂關(guān)節(jié)炎定義如下（符合任意一條）： MRI 檢查提

11、示骶髂關(guān)節(jié)性急性炎癥，高度提示與脊柱關(guān)節(jié)炎相關(guān)的骶髂關(guān)節(jié)炎。根據(jù) 1984 年修訂后的紐約標(biāo)準(zhǔn)，骶髂關(guān)節(jié)炎影像學(xué)改變確切。# SpA 表現(xiàn)：IBP關(guān)節(jié)炎附著點(diǎn)炎葡萄膜炎指/趾炎銀屑病克羅恩病 /潰瘍性結(jié)腸炎對(duì)非類(lèi)固醇類(lèi)抗炎藥（ NSAID ）反應(yīng)良好SpA 家族史HLA-B27 陽(yáng)性CRP 水平增高（始用于慢性腰背痛患者）該標(biāo)準(zhǔn)敏感性為 83%，特異性為 84%。外周型 SPA 分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)關(guān)節(jié)炎 #、附著點(diǎn)炎或指（趾）炎+ 1 項(xiàng) SpA 特征 #或 2 項(xiàng)其他 SpA 特征 # 關(guān)節(jié)炎：主要指下肢非對(duì)稱(chēng)寡關(guān)節(jié)炎# SpA 特征：葡萄膜炎銀屑病克羅恩病前驅(qū)感染史HLA-B27 陽(yáng)性影像學(xué)證實(shí)的骶

12、髂關(guān)節(jié)炎# 其他 SpA 特征：關(guān)節(jié)炎附著點(diǎn)炎指（趾）炎炎性腰痛SpA 家族史該標(biāo)準(zhǔn)的敏感性為75%，特異性為 82.2%?！捐b別診斷 】1.機(jī)械性腰背痛活動(dòng)可加重，休息后癥狀緩解.2.骨關(guān)節(jié)炎老年多見(jiàn)，多累及脊柱和膝等負(fù)重關(guān)節(jié)。3.椎間盤(pán)突出癥CT 或 MRI 明確診斷?！局委煛恳环撬幬镏委熃逃t(yī)療體育鍛煉，物理治療。二藥物治療1、非甾體類(lèi)抗炎藥物 (SAIDs)NSAIDs 被推薦為治療AS 的一線藥物。2、糖皮質(zhì)激素 目前不主張全身使用糖皮質(zhì)激素。對(duì)外周關(guān)節(jié)炎可行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療；急性虹膜睫狀體炎可以通過(guò)激素滴眼或結(jié)膜下注射得到較好控制。3、改變病情抗風(fēng)濕藥（ DMARDs ） 對(duì)于外

13、周關(guān)節(jié)病變患者可選用。如柳氮磺吡啶 (SASP) ，甲氨喋呤等。4.帕米膦酸鹽抑制骨再吸收，抑制IL-1 、腫瘤壞死因子 -等細(xì)胞因子產(chǎn)生。使用方法：每月一次，前3 個(gè)月每次 30mg，后三個(gè)月每次60mg。5.沙利度胺 免疫調(diào)節(jié)作用，對(duì) TNF- 有輕度的抑制作用，可用于不能使用TNF-抑制劑的患者。用法：從 50-100mg/d 開(kāi)始，后增到 200mg/d 或更大劑量。三 TNF- 拮抗劑 TNF- 拮抗劑的出現(xiàn)是近年來(lái)按時(shí)治療中最具價(jià)值的進(jìn)展。 TNF- 對(duì)中軸或外周關(guān)節(jié)炎癥，都能夠迅速起效，改善關(guān)節(jié)功能。如英夫利昔單抗、依那西普和阿達(dá)木單抗對(duì) AS有效。 殷寒秋，殷松樓第三節(jié)風(fēng)濕免疫

14、科介紹風(fēng)濕免疫科現(xiàn)有醫(yī)護(hù)人員 22 名，醫(yī)生 9 人，均為研究生及以上學(xué)歷，擁有床位 40 張，年門(mén)診量達(dá) 13000 余人次。獲得市廳級(jí)課題、市級(jí)課題、院課題 7 項(xiàng)，新技術(shù)引進(jìn)獎(jiǎng) 4 項(xiàng)，獲市科技成果 3 項(xiàng)，已發(fā)表專(zhuān)業(yè)論文 50 余篇，主編專(zhuān)著 2 部，參與多本專(zhuān)著編寫(xiě)。 如今也是本地區(qū)唯一的風(fēng)濕免疫病專(zhuān)業(yè)碩士研究生培養(yǎng)點(diǎn)。風(fēng)濕免疫科是淮海經(jīng)濟(jì)區(qū)唯一擁有風(fēng)濕免疫專(zhuān)科實(shí)驗(yàn)室的專(zhuān)科， 也是省內(nèi)配有德國(guó)進(jìn)口全自動(dòng)酶標(biāo)儀的少有的單位之一。 全自動(dòng)酶標(biāo)儀能快速、 穩(wěn)定地檢測(cè)多種自身抗體， 靈敏度高、結(jié)果特異性強(qiáng)；同時(shí)能進(jìn)行濾紙?jiān)囼?yàn)、 甲周微循環(huán)、皮膚針刺試驗(yàn)等多項(xiàng)專(zhuān)科檢查， 大大提高了專(zhuān)科疾病的診斷水平， 為風(fēng)濕病患者早期診斷、早期治療創(chuàng)造了積極的條件。風(fēng)濕免疫科在類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強(qiáng)直性脊柱炎、骨關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征、硬皮病、皮肌炎、白塞病、銀屑病性關(guān)節(jié)炎、大動(dòng)脈炎、混合性結(jié)締組織病、痛風(fēng)、骨質(zhì)疏松癥等多種風(fēng)濕免疫性疾病診斷和治療方面積累了豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，并成功救治多例重癥風(fēng)濕病病例， 在疑難病例的的診斷和治療方面積累了較多經(jīng)驗(yàn)。 免疫吸附治療風(fēng)濕病特別在治療狼瘡性腎病收到較好的療效， 并減少激素的用量?？剖疫€開(kāi)展了關(guān)節(jié)腔藥物注射治療骨關(guān)節(jié)炎和強(qiáng)直性脊柱炎，鞘內(nèi)注射搶救狼瘡腦病等技術(shù)。 中