膽囊結(jié)石伴膽囊炎病人的護(hù)理一般資料主訴今凌晨突發(fā)右上腹...

1、膽囊結(jié)石伴膽囊炎病人的護(hù)理一般資料：一、主訴：“今凌晨突發(fā)右上腹陣發(fā)性絞痛、伴惡心嘔吐”。二、主要病例：1 、患者 39 歲女性，因 2018 年 10 月 1 日 17:50 進(jìn)食大量油炸食物, 于 2018 年 10 月 2 日 08:00 步行入院。否認(rèn)高血壓、心臟病史，否認(rèn)糖尿病、腦血管疾病、精神病史。否認(rèn)手術(shù)史。無外傷史。否認(rèn)食物、藥物過敏史。2 、發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石 3 年余患者于 3 年前體檢發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石， 未行特殊處理， 5 月前無明顯誘因出現(xiàn)，右上腹疼痛，呈持續(xù)性疼痛，牽扯肩背部疼痛，自行服消炎利膽片后病情緩解。 3 月前再次出現(xiàn)腰腹部疼痛，呈出現(xiàn)疼痛，牽扯肩背部疼痛，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就

2、診，診斷為膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎。給予對(duì)癥支持治療后好轉(zhuǎn)。患病以來，患者精神可，睡眠正常，飲食正常，二便正常，體重?zé)o明顯變化。3、體檢T:38.5 ， P:99 次 / 分， R： 19 次 / 分， SPO2:96%，BP:126/87mmHg。皮膚黏膜輕度黃染。神志清， ，精神可腹部平坦，未見腸型蠕動(dòng)波，無腹壁靜脈曲張。 腹肌軟，有壓痛，無反跳痛，Murphy征陰性，未觸及肝、脾、腎及其他腫塊。腹部叩診呈鼓音，肝上界在右鎖骨中線第五肋間。肝、腎區(qū)無叩診痛，移動(dòng)性濁音陰性。腸鳴音5 次/ 分，未聞及血管雜音。4 、術(shù)前診斷：膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎輔助檢查：2018-10-3: 血細(xì)胞檢查： WB

3、C:13×109/L ，淋巴細(xì)胞百分率： 35.5%，中性粒細(xì)胞百分率： 67%，紅細(xì)胞： 4.5 ×109/L ，血紅蛋白： 113g/L ，血小板： 116×109/L ，血型： A 型陽(yáng)性。肝腎功，心肌酶，電解質(zhì)，葡萄糖測(cè)定正常，凝血篩選正常。2018-10-4:B 超所見：肝臟：大小形態(tài)正常，膽囊內(nèi)探及多個(gè)強(qiáng)回聲團(tuán)， 大者長(zhǎng)徑約 3.8 ，后伴聲影，可隨體位改變移動(dòng)。膽汁透聲尚可。膽囊底部探及稍高回聲沉積，范圍約 4.5 × 2.6 ，囊壁顯示不滿意。肝外膽管：顯示管腔內(nèi)未見明顯異?；芈?。胰腺：大小形態(tài)正常，邊緣規(guī)整。實(shí)質(zhì)內(nèi)未見明顯異?；芈?。主胰

4、管未見擴(kuò)張。脾臟：大小形態(tài)正常，包膜平整，實(shí)質(zhì)回聲均勻其內(nèi)未見明顯異?；芈暋ＤI臟：雙腎大小形態(tài)正常，包膜平整，實(shí)質(zhì)內(nèi)未見明異?；芈?。診療計(jì)劃：1、術(shù)前二級(jí)護(hù)理，觀察生命體征變化。術(shù)后一級(jí)護(hù)理，持續(xù)ECG嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，吸氧，持續(xù)鎮(zhèn)痛治療。觀察術(shù)口敷料情況。2、根據(jù)患者病情給予復(fù)方苯巴比妥鈉+柴胡降溫，哌拉西林鈉舒巴坦鈉抗感染，昂丹司瓊止吐，消旋山莨菪堿解痙，混合糖電解質(zhì)補(bǔ)充水電解質(zhì)。3、告知患者及家屬入院須知和術(shù)前須知，同意并簽字。4、請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)診治。5、出院計(jì)劃：患者生命體征平穩(wěn)，病情減輕，術(shù)后無感染傾向，可出院，預(yù)計(jì)本次住院時(shí)間為7-10 天。護(hù)理診斷：P1. 腹痛：與膽囊結(jié)石、感染

5、有關(guān)P2. 體溫過高：與膽道感染有關(guān)P3. 體液不足：與嘔吐、禁食和胃腸減壓有關(guān)診斷依據(jù)：患者嘔吐、禁食和胃腸減壓P4. 舒適的改變：皮膚瘙癢與膽道結(jié)石有關(guān)P5. 焦慮：與下列因素有關(guān)病情的反復(fù)或加重；擔(dān)憂手術(shù)效果及預(yù)后；生活方式和環(huán)境的改變有關(guān)P6. 疼痛：與手術(shù)有關(guān)P7. 有 T 管引流異常的危險(xiǎn)：與引流管脫出、扭曲、阻塞和逆行感染等因素有關(guān)P1、P6. 疼痛：與膽囊結(jié)石、感染及手術(shù)有關(guān)。診斷依據(jù)：右上腹壓痛明顯；術(shù)后傷口疼痛預(yù)期目標(biāo)：患者或家屬能學(xué)會(huì)采取相應(yīng)正確措施緩解疼痛；術(shù)后疼痛：術(shù)后鎮(zhèn)痛泵治療后，病情稍恢復(fù)后疼痛減輕。護(hù)理措施 :1. 囑患者臥床休息，采取屈膝半臥位。2. 給患者講

6、解術(shù)后快速康復(fù)的理念， 囑患者早期下床活動(dòng)， 預(yù)防并發(fā)癥。3. 遵醫(yī)囑給予解痙鎮(zhèn)痛藥，如哌替啶、阿托品。禁用嗎啡。4. 轉(zhuǎn)移注意力，分散患者注力，多與患者聊天談話， 讓患者聽輕音樂，看書。評(píng)價(jià)： 2018-10-11 患者出院仍有痛感，但已減輕，患者可以忍受。P2. 體溫過高：與膽道感染有關(guān)。診斷依據(jù)： T38.5 高于正常體溫?cái)?shù)值。預(yù)期目標(biāo)：通過物理降溫或藥物降溫體溫降至正常范圍。護(hù)理措施：1. 撤去多余被服。 若有寒顫應(yīng)加蓋棉被保暖。 散熱后及時(shí)擦干身體汗液，更換衣褲床單，避免受涼2.32- 34溫水擦浴，操作時(shí)注意保護(hù)患者隱私，注意保暖，觀察患者面部及生命征。3. 酒精擦浴，操作時(shí)注意避

7、開心前區(qū)、腹部、足底、后頸部?？啥嗖裂茇S富處，促進(jìn)散熱。全身擦浴時(shí)間不宜超過 20 分鐘。4. 冰袋冷敷需在冰袋上包裹上毛巾，用于額頭、腋窩處，注意避免凍傷。5. 遵醫(yī)囑給予復(fù)方苯巴比妥鈉 +柴胡肌肉注射。評(píng)價(jià) :30 分鐘后復(fù)測(cè)體溫降至正常范圍內(nèi)。P3. 體液不足：與嘔吐、禁食和胃腸減壓有關(guān)診斷依據(jù)：患者嘔吐、禁食和胃腸減壓預(yù)期目標(biāo)：通過靜脈補(bǔ)液使患者水電解質(zhì)酸堿平衡。護(hù)理措施：1. 遵醫(yī)囑給予患者靜脈補(bǔ)液。2. 每日記錄患者出入量。評(píng)價(jià)： 2018-10-11 患者出院，未發(fā)生水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。P4. 舒適的改變：皮膚瘙癢與膽道結(jié)石有關(guān)診斷依據(jù) : 皮膚黏膜黃染。預(yù)期目標(biāo)：通過外

8、用藥物和溫水擦拭，患者皮膚完好無損，無抓痕，瘙癢減輕。護(hù)理措施：1. 遵醫(yī)囑局部使用爐甘石洗劑。2. 溫水擦拭局部。3. 瘙癢時(shí)可用棉簽輕輕擦局部皮膚，切勿用力。評(píng)價(jià)： 2018-10-3患者皮膚完好無損，無抓痕，瘙癢減輕。P5. 焦慮：與病情的反復(fù)或加重、擔(dān)憂手術(shù)效果及預(yù)后及生活方式和環(huán)境的改變有關(guān)診斷依據(jù)：患者及家屬不了解疾病知識(shí)、緊張預(yù)期目標(biāo)：患者住院期間了解疾病和手術(shù)相關(guān)知識(shí)，減輕或消失焦慮感，并配合治療及護(hù)理。護(hù)理措施：1. 做好入院宣教，保持病室環(huán)境安靜整潔舒適。2. 用通俗易懂的語(yǔ)言講解疾病知識(shí)，積極與患者和家屬介紹病情變化，針對(duì)具體情況進(jìn)行詳細(xì)解釋，實(shí)施相應(yīng)的治療及護(hù)理措施。3

9、. 關(guān)心患者，耐心傾聽訴說，對(duì)于患者的顧慮，護(hù)士給予相應(yīng)的回應(yīng)與解釋，以緩解焦慮情緒。評(píng)價(jià)： 2018-10-11 患者出院，患者和家屬對(duì)疾病有所了解，緊張程度較前減輕。P7. 有 T 管引流異常的危險(xiǎn)：與引流管脫出、扭曲、阻塞和逆行感染等因素有關(guān)。診斷依據(jù)：患者術(shù)后腹部放置T 行管引流預(yù)期目標(biāo)：患者放置T 管期間管道引流通暢，無脫管。護(hù)理措施：1. 做好患者及家屬的健康教育，解釋引流管通暢的重要性。2. 每天更換引流袋，防止逆行感染。3. 固定好引流管，防止脫出、扭曲、阻塞。4. 每天記錄引流液的量、色、質(zhì)。評(píng)價(jià) :2018-10-9患者 T 管拔出，置管期間無管道脫出，引流通暢。P8. 潛在并發(fā)癥：膽道出血、肝功能障礙、肝膿腫、急性胰腺炎、殘留結(jié)石等。診斷依據(jù)：有膽道出血、肝功能障礙、肝膿腫、急性胰腺炎、殘留結(jié)石等的危險(xiǎn)。預(yù)期目標(biāo)：患者住院期間未發(fā)生并發(fā)癥。護(hù)理措施：1. 遵醫(yī)囑使用抗感染藥物，術(shù)前 1 日晚行清潔灌腸。2. 觀察藥物療效及不良反應(yīng)。3. 做好相應(yīng)護(hù)理，嚴(yán)密觀察患者生命體征及病情變化， 及時(shí)通知醫(yī)生。評(píng)價(jià)： 2