腦卒中患者管理卡與隨訪表

1、腦卒中患者管理卡姓名性別身份證號(hào)出生日期聯(lián)系電話居住地址管理卡編號(hào)管理組別 mRS 0-2 mRS 3-4 mRS 5發(fā)病時(shí)間診斷醫(yī)院病例來源從上級(jí)醫(yī)院出院后或轉(zhuǎn)入，進(jìn)一步康復(fù)治療卒中后長(zhǎng)期隨訪家族史高血壓冠心病腦卒中糖尿病以上都無不詳拒答頭疼嘔吐意識(shí)障礙眩暈 癲癇構(gòu)音障礙失語(yǔ)面癱就診時(shí)癥狀感覺障礙左側(cè)肢體癱瘓共濟(jì)失調(diào)昏迷右側(cè)肢體癱瘓mRS 評(píng)分高血壓糖尿病高脂血癥吸煙心臟疾病酗酒頸動(dòng)脈狹窄腦卒中危險(xiǎn)因素腦卒中史 TIA其他CT 檢查結(jié)果MRI 檢查結(jié)果蛛網(wǎng)膜下腔出血腦出血腦血栓形成腦栓塞 ;腔隙性梗死腦卒中分類分水嶺腦梗死未分類腦卒中腦卒中部位大腦半球左側(cè)大腦半球右側(cè)腦干小腦不確定生活自理能

2、力 :完全自理部分自理完全不能自理身高CM體重KgBMIkg/m2腰圍CM體檢/mmHgmmol/Lmmol/mmol/L血壓值空腹血糖高密度脂蛋白低密度脂蛋白結(jié)果mmol/LL膽固醇體檢時(shí)間用藥名稱 1使用方法用藥用藥名稱 2使用方法情況用藥名稱 3使用方法服藥依從性規(guī)律間斷不服藥特殊治療針灸康復(fù)鍛煉外科或介入手術(shù)治療治療非藥物限鹽減少吸煙量或戒煙減少飲酒量或戒酒減少膳食脂肪減輕體措施重有規(guī)律體育運(yùn)動(dòng)放松精神心理指導(dǎo)未采取措施是是否終止管理終止管理日期終止理由：死亡遷出失訪拒絕否1腦卒中患者隨訪表姓性別身份證號(hào)名出生日聯(lián)系電話居住地址期隨訪日年月日隨訪方式門診家庭電話其他期蛛網(wǎng)膜下腔出血腦出

3、血腦血栓形成腦栓塞腔隙性梗死分水嶺腦梗腦卒中死類型未分類腦卒中腦卒中大腦半球左側(cè)大腦半球右側(cè)腦干小腦不確定部位目前癥嘴、眼歪斜半身不遂舌強(qiáng)言蹇智力障礙其他癥狀狀個(gè)人病冠心病高血壓高脂血癥糖尿病無史腦卒中并褥瘡呼吸道感染泌尿道感染深靜脈炎其他發(fā)癥情況新發(fā)卒中頭疼嘔吐意識(shí)障礙眩暈癲癇構(gòu)音障礙失語(yǔ)癥狀面癱感覺障礙左側(cè)肢體癱瘓共濟(jì)失調(diào)昏迷右側(cè)肢體癱瘓其他新2發(fā)卒中癥狀藥物名用稱 1法用藥情藥物名用況稱 2法藥物名用稱 3法服藥依規(guī)律間斷生活自理完全自理 部分自理完全不能自理不服藥從性能力康復(fù)治療的方按摩針灸運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練其他方式式吸煙情（支/天）飲酒情況（兩/天）生活行況為運(yùn)動(dòng)頻每次持續(xù)時(shí)（次/周）（分鐘 / 次）率間身高CM體重Kg腰圍CM/空腹血體檢結(jié)血壓值mmol/LmmHg糖果肢體功好一般此