《急性梗死指南解讀》ppt課件

1、指南內(nèi)容提綱指南內(nèi)容提綱前言前言( (指南修訂方法與原那么指南修訂方法與原那么) )院前處置院前處置: : 盡量減少時(shí)間延誤盡量減少時(shí)間延誤急診室診斷及處置急診室診斷及處置: : 盡快做盡快做CT,CT,溶栓預(yù)備溶栓預(yù)備卒中單元卒中單元急性期診斷與治療住院期間急性期診斷與治療住院期間一、評(píng)價(jià)和診斷一、評(píng)價(jià)和診斷二、普通處置二、普通處置三、特異性治療三、特異性治療四、并發(fā)癥處置四、并發(fā)癥處置五、早期康復(fù)五、早期康復(fù)六、早期開(kāi)場(chǎng)二級(jí)預(yù)防六、早期開(kāi)場(chǎng)二級(jí)預(yù)防引薦強(qiáng)度引薦強(qiáng)度I級(jí)最強(qiáng)，級(jí)最強(qiáng)，IV級(jí)最弱級(jí)最弱運(yùn)用方法運(yùn)用方法急性腦梗死診斷與評(píng)價(jià)急性腦梗死診斷與評(píng)價(jià)n急性缺血性腦卒中的診斷規(guī)范急性缺血性

2、腦卒中的診斷規(guī)范20212021版：版：n 1. 1. 急性起?。患毙云鸩?；n 2. 2. 局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；n 3. 3. 病癥體征繼續(xù)時(shí)間不限腦病癥體征繼續(xù)時(shí)間不限腦CTCT或或MRIMRI有責(zé)任梗死病灶時(shí)，病癥體有責(zé)任梗死病灶時(shí)，病癥體征征 繼續(xù)繼續(xù)2424小時(shí)以上腦小時(shí)以上腦CTCT或或MRIMRI無(wú)責(zé)任病灶時(shí)；無(wú)責(zé)任病灶時(shí)；n 4. 4. 排除其他疾?。慌懦渌膊。籲 5. 5. 腦腦CTCT或或MRIMRI排除腦出血。排除腦出血。n溶栓：應(yīng)參照順應(yīng)證、忌諱證選擇患者溶栓：應(yīng)參照順應(yīng)證、忌諱證選擇患者n腦腦CTC

3、T或或MRIMRI有責(zé)任梗死病灶時(shí)：有責(zé)任梗死病灶時(shí)： 確診的確診的definite)definite)，腦腦CTCT或或MRIMRI無(wú)責(zé)任梗死病灶時(shí)：無(wú)責(zé)任梗死病灶時(shí)： 能夠的能夠的possible)possible)。n 做臨床研討可納入確診的、或能夠的患者做臨床研討可納入確診的、或能夠的患者n診斷流程診斷流程( (五步五步n-第一步，能否為腦卒中？排除非血管性腦部病變第一步，能否為腦卒中？排除非血管性腦部病變n-第二步，能否為缺血性腦卒中？進(jìn)展腦第二步，能否為缺血性腦卒中？進(jìn)展腦CT/MRICT/MRI檢檢查排除出血性腦卒中查排除出血性腦卒中n-第三步，卒中嚴(yán)重程度？可參考第三步，卒中嚴(yán)

4、重程度？可參考CSSCSS、NIHSSNIHSS或或SSSSSS量表評(píng)分判別量表評(píng)分判別n-第四步，能否進(jìn)展溶栓治療？核對(duì)順應(yīng)癥和忌諱第四步，能否進(jìn)展溶栓治療？核對(duì)順應(yīng)癥和忌諱證證n-第五步，病因分型？參考第五步，病因分型？參考TOASTTOAST規(guī)范，結(jié)合病史、規(guī)范，結(jié)合病史、實(shí)驗(yàn)室、腦病變和血實(shí)驗(yàn)室、腦病變和血 管病變等檢查資料確定病因管病變等檢查資料確定病因住院期間完成住院期間完成病因分型病因分型 TOAST TOAST病因分型國(guó)際上運(yùn)用廣泛：病因分型國(guó)際上運(yùn)用廣泛：5 5型型 大動(dòng)脈粥樣硬化型、大動(dòng)脈粥樣硬化型、 小動(dòng)脈閉塞型、小動(dòng)脈閉塞型、 心源性栓塞型、心源性栓塞型、 其他明確病因

5、型、其他明確病因型、 不明緣由型不明緣由型急性期治療急性期治療-普通處置普通處置急性期治療急性期治療-普通處置普通處置靜脈溶栓靜脈溶栓-引薦意見(jiàn)引薦意見(jiàn)靜脈溶栓靜脈溶栓-引薦意見(jiàn)引薦意見(jiàn)薦，薦，B級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)n順應(yīng)證、忌諱證、相對(duì)忌諱證和監(jiān)護(hù)原那么詳見(jiàn)順應(yīng)證、忌諱證、相對(duì)忌諱證和監(jiān)護(hù)原那么詳見(jiàn)指南原文指南原文最新靜脈溶栓的順應(yīng)癥最新靜脈溶栓的順應(yīng)癥3h內(nèi)內(nèi)1 1、有神經(jīng)功能缺損病癥的急性腦梗死、有神經(jīng)功能缺損病癥的急性腦梗死2 2、發(fā)病、發(fā)病3h3h以內(nèi)以內(nèi) 3 3、年齡、年齡1818歲或以上歲或以上4 4、簽署知情贊同書(shū)、簽署知情贊同書(shū)靜脈溶栓靜脈溶栓-忌諱證忌諱證3h內(nèi)內(nèi)靜脈溶栓靜脈溶栓-

6、相對(duì)忌諱證相對(duì)忌諱證3h內(nèi)內(nèi) 以下情況需謹(jǐn)慎思索和權(quán)衡溶栓的風(fēng)險(xiǎn)與獲益即雖然存在一項(xiàng)或多項(xiàng)相對(duì)忌諱證，但并非絕對(duì)不能溶栓1輕型卒中或病癥快速改善的卒中； 2妊娠3癇性發(fā)作后出現(xiàn)的神經(jīng)功能損害病癥4近2周內(nèi)進(jìn)展過(guò)大的外科手術(shù)或有嚴(yán)重外傷；5. 近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；6近3個(gè)月內(nèi)有心肌梗死病史。靜脈溶栓的順應(yīng)癥靜脈溶栓的順應(yīng)癥3-4.5h1 1、有神經(jīng)功能缺損病癥的急性腦梗死、有神經(jīng)功能缺損病癥的急性腦梗死2 2、發(fā)病、發(fā)病3-4.5h3-4.5h3 3、年齡、年齡1818歲或以上歲或以上4 4、簽署知情贊同書(shū)、簽署知情贊同書(shū) 靜脈溶栓靜脈溶栓-補(bǔ)充相對(duì)忌諱證補(bǔ)充相對(duì)忌諱證3-4.5h6

7、h6 h內(nèi)尿激酶靜脈溶栓的順應(yīng)證、忌諱證內(nèi)尿激酶靜脈溶栓的順應(yīng)證、忌諱證順應(yīng)證順應(yīng)證1. 1. 有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損病癥有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損病癥2. 2. 病癥出現(xiàn)病癥出現(xiàn)6 h6 h3. 3. 年齡年齡18801880歲歲4. 4. 認(rèn)識(shí)清楚或嗜睡認(rèn)識(shí)清楚或嗜睡5. 5. 腦腦CTCT無(wú)明顯早期腦梗死低密度改動(dòng)無(wú)明顯早期腦梗死低密度改動(dòng)6. 6. 患者或家屬簽署知情贊同書(shū)。患者或家屬簽署知情贊同書(shū)。忌諱證忌諱證同同3h3h內(nèi)內(nèi)rt-PArt-PA靜脈溶栓忌諱證靜脈溶栓忌諱證靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)及處置靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)及處置1 1患者收入重癥監(jiān)護(hù)病房或卒中單元進(jìn)展監(jiān)護(hù)患者收入重癥監(jiān)護(hù)

8、病房或卒中單元進(jìn)展監(jiān)護(hù)2 2定期進(jìn)展血壓和神經(jīng)功能檢查，靜脈溶栓治療中及終了后定期進(jìn)展血壓和神經(jīng)功能檢查，靜脈溶栓治療中及終了后2 h2 h內(nèi)，每?jī)?nèi)，每15 15 minmin進(jìn)展一次血壓丈量和神經(jīng)功能評(píng)價(jià)；然后每進(jìn)展一次血壓丈量和神經(jīng)功能評(píng)價(jià)；然后每30 min30 min一次，繼續(xù)一次，繼續(xù)6 h6 h，以后，以后每小時(shí)一次直至治療后每小時(shí)一次直至治療后24 h24 h3 3如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，或神經(jīng)病癥體征惡如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，或神經(jīng)病癥體征惡 化，應(yīng)立刻化，應(yīng)立刻停用溶栓藥物并行腦停用溶栓藥物并行腦CTCT檢查檢查4 4如收縮壓如收縮壓180 mmHg1

9、80 mmHg或舒張壓或舒張壓100 mmHg100 mmHg，應(yīng)添加血壓監(jiān)測(cè)次數(shù)，并給予，應(yīng)添加血壓監(jiān)測(cè)次數(shù)，并給予降壓藥物降壓藥物5 5鼻飼管、導(dǎo)尿管及動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓管在病情答應(yīng)的情況下應(yīng)延遲安頓鼻飼管、導(dǎo)尿管及動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓管在病情答應(yīng)的情況下應(yīng)延遲安頓6 6溶栓溶栓24 h24 h后，給予抗凝藥或抗血小板藥物前應(yīng)復(fù)查顱腦后，給予抗凝藥或抗血小板藥物前應(yīng)復(fù)查顱腦CT/MRICT/MRI血管內(nèi)介入治療血管內(nèi)介入治療-引薦意見(jiàn)引薦意見(jiàn)1 1靜脈溶栓是血管再通的首選方法靜脈溶栓是血管再通的首選方法級(jí)引薦，級(jí)引薦，A A級(jí)證據(jù)。靜脈溶級(jí)證據(jù)。靜脈溶栓或血管內(nèi)治療都應(yīng)盡能夠減少時(shí)間延誤栓或血管內(nèi)治療都應(yīng)盡

10、能夠減少時(shí)間延誤級(jí)引薦級(jí)引薦; B; B級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)) )。2 2發(fā)病發(fā)病6 h6 h內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適宜靜脈溶栓的內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適宜靜脈溶栓的患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)厲選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)展動(dòng)脈溶栓患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)厲選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)展動(dòng)脈溶栓級(jí)引薦，級(jí)引薦，B B級(jí)級(jí)證據(jù)證據(jù)3 3由后循環(huán)大動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適宜靜脈溶栓的患者，經(jīng)由后循環(huán)大動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適宜靜脈溶栓的患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)厲選擇后可在有條件的單位進(jìn)展動(dòng)脈溶栓。雖目前有在發(fā)病過(guò)嚴(yán)厲選擇后可在有條件的單位進(jìn)展動(dòng)脈溶栓。雖目前有在發(fā)病24 h24 h內(nèi)內(nèi)運(yùn)用的閱歷，但也應(yīng)盡早進(jìn)展防止

11、時(shí)間延誤運(yùn)用的閱歷，但也應(yīng)盡早進(jìn)展防止時(shí)間延誤級(jí)引薦，級(jí)引薦，C C級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)抗血小板抗血小板-引薦意見(jiàn)引薦意見(jiàn)抗凝抗凝-引薦意見(jiàn)引薦意見(jiàn)化運(yùn)用化運(yùn)用II，B其他改善血循環(huán)藥物其他改善血循環(huán)藥物神經(jīng)維護(hù)神經(jīng)維護(hù)IIIIB B中醫(yī)中藥中醫(yī)中藥- - 現(xiàn)狀現(xiàn)狀中成藥中成藥: : - -研討多，多數(shù)質(zhì)量不高研討多，多數(shù)質(zhì)量不高 - -能改善神經(jīng)功能缺損能改善神經(jīng)功能缺損 - -值得進(jìn)一步開(kāi)展高質(zhì)量研討值得進(jìn)一步開(kāi)展高質(zhì)量研討針刺：針刺： 國(guó)內(nèi)外研討較多，但高質(zhì)量研討較少，國(guó)內(nèi)多為有效的陽(yáng)國(guó)內(nèi)外研討較多，但高質(zhì)量研討較少，國(guó)內(nèi)多為有效的陽(yáng)性結(jié)果，國(guó)外研討結(jié)果不一致性結(jié)果，國(guó)外研討結(jié)果不一致- - 引

12、薦意見(jiàn)引薦意見(jiàn) 中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需高質(zhì)量大樣本的中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需高質(zhì)量大樣本的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步證明。建議根據(jù)詳細(xì)情況結(jié)合患者志愿隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步證明。建議根據(jù)詳細(xì)情況結(jié)合患者志愿決議能否選用針刺決議能否選用針刺IIII級(jí)引薦，級(jí)引薦，B B級(jí)證據(jù)或中成藥治療級(jí)證據(jù)或中成藥治療IIIIII級(jí)引薦，級(jí)引薦，C C級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)一腦水腫與顱內(nèi)壓增高一腦水腫與顱內(nèi)壓增高臥床，床頭可抬高至臥床，床頭可抬高至2020度至度至4545度。防止頭頸部過(guò)度度。防止頭頸部過(guò)度扭曲及引起顱內(nèi)壓增高的其他要素，如激動(dòng)、用扭曲及引起顱內(nèi)壓增高的其他要素，如激動(dòng)、用力、發(fā)熱、癲癇、

13、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等 (I(I級(jí)引薦，級(jí)引薦，D D級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)) )可運(yùn)用甘露醇靜脈滴注可運(yùn)用甘露醇靜脈滴注I I級(jí)引薦，級(jí)引薦，C C級(jí)證據(jù)；必級(jí)證據(jù)；必要時(shí)也可選用甘油果糖和速尿等要時(shí)也可選用甘油果糖和速尿等(II(II級(jí)引薦，級(jí)引薦，B B級(jí)級(jí)證據(jù)證據(jù)) )對(duì)于發(fā)病對(duì)于發(fā)病4848小時(shí)內(nèi)，小時(shí)內(nèi)，6060歲以下的惡性大腦中動(dòng)脈梗歲以下的惡性大腦中動(dòng)脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高且無(wú)忌諱證者，建議請(qǐng)腦外死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高且無(wú)忌諱證者，建議請(qǐng)腦外科會(huì)診思索減壓手術(shù)科會(huì)診思索減壓手術(shù)I I級(jí)引薦，級(jí)引薦，B B級(jí)證據(jù)；級(jí)證據(jù)；6060歲以上歲以上III

14、III級(jí)引薦，級(jí)引薦，C C級(jí)證據(jù)；壓迫腦干的大級(jí)證據(jù)；壓迫腦干的大面積小腦梗死科請(qǐng)腦外科會(huì)診協(xié)助處置面積小腦梗死科請(qǐng)腦外科會(huì)診協(xié)助處置I I級(jí)引薦，級(jí)引薦，B B級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)四、并發(fā)癥的處置四、并發(fā)癥的處置二出血轉(zhuǎn)化二出血轉(zhuǎn)化(梗死后出血梗死后出血引薦意見(jiàn)引薦意見(jiàn):1病癥性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓治療等致出血藥物病癥性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓治療等致出血藥物I級(jí)引薦，級(jí)引薦，C級(jí)證據(jù)；與抗凝和溶栓相關(guān)的出血級(jí)證據(jù)；與抗凝和溶栓相關(guān)的出血處置參見(jiàn)腦出血指南。處置參見(jiàn)腦出血指南。2何時(shí)開(kāi)場(chǎng)抗凝和抗血小板治療：對(duì)需求抗栓治何時(shí)開(kāi)場(chǎng)抗凝和抗血小板治療：對(duì)需求抗栓治療的患者，可于出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后療的患者，可于出

15、血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后10天或數(shù)周后天或數(shù)周后開(kāi)場(chǎng)抗栓治療；對(duì)于再發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低或全身開(kāi)場(chǎng)抗栓治療；對(duì)于再發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物替代華法林情況較差者，可用抗血小板藥物替代華法林 三癲癇三癲癇n引薦意見(jiàn)：引薦意見(jiàn)：n1不引薦預(yù)防性運(yùn)用抗癲癇藥物不引薦預(yù)防性運(yùn)用抗癲癇藥物IV級(jí)引薦，級(jí)引薦，D級(jí)證據(jù)。級(jí)證據(jù)。n2孤立發(fā)作一次或急性期癇性發(fā)作控制后，孤立發(fā)作一次或急性期癇性發(fā)作控制后，不建議長(zhǎng)期運(yùn)用抗癲癇藥物不建議長(zhǎng)期運(yùn)用抗癲癇藥物IV級(jí)引薦，級(jí)引薦，D級(jí)證級(jí)證據(jù)。據(jù)。n3卒中后卒中后23個(gè)月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇常個(gè)月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇常規(guī)治療進(jìn)展長(zhǎng)期藥物治療規(guī)治療

16、進(jìn)展長(zhǎng)期藥物治療I級(jí)引薦，級(jí)引薦，D級(jí)證據(jù)。級(jí)證據(jù)。n4卒中后癲癇繼續(xù)形狀，建議按癲癇繼續(xù)形卒中后癲癇繼續(xù)形狀，建議按癲癇繼續(xù)形狀治療原那么處置狀治療原那么處置I級(jí)引薦，級(jí)引薦，D級(jí)證據(jù)。級(jí)證據(jù)。 四深靜脈血栓構(gòu)成四深靜脈血栓構(gòu)成DVT)DVT)和肺栓塞和肺栓塞(PE)(PE)1 1鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)、抬高下肢；盡量防止下肢靜脈輸液，尤其是癱瘓鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)、抬高下肢；盡量防止下肢靜脈輸液，尤其是癱瘓側(cè)下肢側(cè)下肢I(xiàn) I級(jí)引薦級(jí)引薦2 2對(duì)于發(fā)生對(duì)于發(fā)生DVTDVT及及PEPE高風(fēng)險(xiǎn)且無(wú)忌諱的患者，建議給予低分子肝素或普高風(fēng)險(xiǎn)且無(wú)忌諱的患者，建議給予低分子肝素或普通肝素治療，有抗凝忌諱者給予阿司匹林治療通肝素治療，有抗凝忌諱者給予阿司匹林治療I I級(jí)引薦，級(jí)引薦，A A級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)3 3對(duì)于缺血性卒中患者，引薦結(jié)合運(yùn)用加壓治療長(zhǎng)筒襪或交替式壓迫對(duì)于缺血性卒中患者，引薦結(jié)合運(yùn)用加壓治療長(zhǎng)筒襪