醫(yī)務人員職業(yè)暴露報告登記表_第1頁
醫(yī)務人員職業(yè)暴露報告登記表_第2頁
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文檔簡介

1、醫(yī)醫(yī)務務人人員員職職業(yè)業(yè)暴暴露露報報告告登登記記表表一.基本情況編號姓名性別年齡職業(yè)部門/科室聯(lián)系電話發(fā)生時間報告時間發(fā)生地點暴露時發(fā)生何種診治活動暴露部位是否接受過職業(yè)安全操作培訓操作時防護措施 無 有：手套 口罩：其他：二.暴露方式（一）接觸暴露1、皮膚無破損有破損2、粘膜 3、接觸部位4、接觸面積cm25、暴露量和時間量小暴露時間短 量大暴露時間長 6、污染物來源（1）血液 （2）何種體液（3）其他：（二）針刺或銳器割傷1、何種器械（1）空心針（2）實心針 （3）其他器械：2、損傷程度、危險度 （1）表皮擦傷、針刺-低危 （2）傷口較深、器皿上可見血液-高危 3、污染物來源（1）血液（2

2、）含血體液： （3）其他：（三）其他方式致傷方式 抓傷 咬傷 其他破損、出血： 有 無 三.暴露原嚴重程度（一）實驗室標本1、血液 2、何種體液：3、其他4、病毒含量：滴度低 滴度高 5、其他情況患者姓名性別年齡確診時間 （二）來源于患者患者病情 無癥狀感染者 有癥狀 特殊嗜好 無 有 種類病原種類 乙肝 丙肝 其他：病毒載量備注：四.暴露后緊急處理（一）皮膚1、清水沖洗 2、是否用肥皂：是 否 3、是否擠出損傷處血液：是否 4、消毒藥物：5、沖洗時間： min(二）粘膜1、生理鹽水沖洗 2、清水沖洗 3、其他液體： 4、清洗時間： min備注：五.評估（一）暴露級別 1級暴露 2級暴露 3級暴露 （二）暴露源嚴重程度1輕度 2重度 3不明 （三）特殊注明評估人六.暴露后預防性方案1、是否需要預防性用藥是 否 2.用何種藥物及用量1233.開始用藥時間4.停止用藥時間5.因毒副作用，修改治療方案6.副作用肝功能檢查腎功能檢查七.癥狀暴露后3月內是否出現(xiàn)急性感染癥狀是 否 何種癥狀備注：持續(xù)時間八.病毒血清血檢查項 目暴露即時4 周8 周12 周6 月12 月HBsAg抗-HBs抗-HBc抗-HCVHIV梅毒備注：九.結論1.暴露后未感染 2.暴露后感染乙肝 丙肝 其他：備注：職業(yè)暴露當事人簽字

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