臨床藥師參與1例卵巢癌并發(fā)下肢深靜脈血栓形成患者的藥物治療實(shí)踐(共4頁)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上臨床藥師參與1例卵巢癌并發(fā)下肢深靜脈血栓形成患者的藥物治療實(shí)踐張曉然，溫清，賀坤（濟(jì)南市中心醫(yī)院，山東濟(jì)南 ）摘 要：目的：臨床藥師通過對(duì)一例卵巢癌并發(fā)下肢深靜脈血栓形成患者藥物治療過程的監(jiān)護(hù)，保障患者用藥安全、有效。方法：針對(duì)具體案例，提出合理的藥學(xué)監(jiān)護(hù)措施和健康教育計(jì)劃。結(jié)果：臨床藥師對(duì)患者藥物治療提出建議，并被臨床醫(yī)生采納，避免了潛在的治療風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)論：臨床藥師通過參與患者藥物治療監(jiān)護(hù)，有利于保障患者用藥安全、有效。關(guān)鍵詞：臨床藥師；卵巢癌；深靜脈血栓形成；藥學(xué)監(jiān)護(hù) 卵巢癌因早期無明顯癥狀，就診時(shí)多屬晚期，而成為婦科三大惡性腫瘤中預(yù)后最差的一類。目前的藥物治療多首

2、選紫杉類與鉑類藥物的聯(lián)合。隨著分子靶向藥物研究的不斷展開，抗血管生成藥物貝伐珠單抗與標(biāo)準(zhǔn)化療的聯(lián)合應(yīng)用，也在卵巢癌治療中取得了不錯(cuò)的療效。血栓栓塞是腫瘤患者最常見的并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致腫瘤患者死亡的主要原因之一1。如果治療不當(dāng)極易導(dǎo)致肺栓塞而危及生命。臨床藥師通過對(duì)1例卵巢癌并發(fā)下肢深靜脈血栓形成患者進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)，結(jié)合患者病情協(xié)助醫(yī)生選用適宜藥物，并對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)的用藥宣教，確保了臨床用藥安全合理，同時(shí)也體現(xiàn)了臨床藥師在治療團(tuán)隊(duì)中的作用。1 病例摘要患者女性，81歲，身高155cm，體重61kg，體表面積1.56m2。因“腹脹、納差1月余，加重1周”入院。患者1月前感冒后出現(xiàn)腹脹、納差，伴咳嗽

3、、白痰。近1周伴上腹部痛，進(jìn)食后惡心、嘔吐胃內(nèi)容物。只可進(jìn)食少量流食，大小便量少?；颊?月前查出血糖略有升高，但拒絕藥物治療。否認(rèn)食物藥物過敏史。體格檢查：淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部膨隆，肝脾觸診不滿意，腹部可觸及多個(gè)大小不等結(jié)節(jié)，質(zhì)韌。上腹部有壓痛，無反跳痛。雙下肢無水腫。入院后完善相關(guān)輔助檢查。腫瘤標(biāo)志物提示CA125 17317.80U/ml，血常規(guī)：PLT 481×109/L；肝功生化：白蛋白30.9g/L。子宮附件B超提示：右側(cè)附件區(qū)實(shí)性包塊，盆腔積液（大量）。全腹CT提示：大量腹水，盆腔積

4、液，卵巢惡性腫瘤可能。考慮為子宮肌瘤并鈣化，惡變不除外，膽囊結(jié)石可能。腸腔大量積氣，未見明顯腸梗阻現(xiàn)象。初步診斷：1右卵巢占位；2腹水原因待查2 主要治療過程與藥學(xué)監(jiān)護(hù) 2.1 初始抗腫瘤方案制定與藥學(xué)監(jiān)護(hù)入院第二日醫(yī)囑給予腹腔穿刺，引流腹水3000ml，并給予香菇多糖注射液腹腔灌注。腹水細(xì)胞形態(tài)學(xué)提示：片中單個(gè)及成團(tuán)癌細(xì)胞。結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查及腫瘤標(biāo)志物情況，初步診斷為右卵巢癌并腹腔轉(zhuǎn)移。因考慮患者年齡大、一般情況較差，無手術(shù)指征且對(duì)常規(guī)化療方案耐受性差，醫(yī)囑給予貝伐珠單抗聯(lián)合卡培他濱治療。藥學(xué)監(jiān)護(hù)1：貝伐珠單抗的溶媒選擇與滴注要求因采用右旋糖溶液（5%）稀釋時(shí)，觀察到貝伐珠單抗發(fā)

5、生具有濃度依賴性的降解，因此說明書中明確要求貝伐珠單抗應(yīng)使用0.9%的氯化鈉溶液稀釋到需要的給藥容積，并使終濃度保持在1.416.5mg/ml之間。按照聯(lián)合用藥時(shí)貝伐珠單抗5mg/kg計(jì)算，該患者應(yīng)用300mg貝伐珠單抗。臨床藥師協(xié)助醫(yī)生選用0.9%氯化鈉注射液100ml溶解本品，并向護(hù)理人員交代首次滴注時(shí)間應(yīng)持續(xù)90分鐘，以避免不可耐受的不良反應(yīng)發(fā)生。藥學(xué)監(jiān)護(hù)2：服用卡培他濱期間的注意事項(xiàng)因目前所有的臨床試驗(yàn)中都指導(dǎo)患者在餐后30分鐘內(nèi)服用卡培他濱，現(xiàn)在的安全性和療效資料都是基于與食物一同服用。因此在服用卡培他濱前，臨床藥師對(duì)患者及家屬進(jìn)行用藥宣教。建議卡培他濱與食物一同服用，并按時(shí)服用維生

6、素B6，防止手足綜合征的發(fā)生。藥學(xué)監(jiān)護(hù)3：藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)在各項(xiàng)臨床試驗(yàn)中，接受貝伐珠單抗治療的患者發(fā)生頻率最高的藥物不良反應(yīng)包括高血壓、疲勞或乏力、腹瀉和腹痛；最為嚴(yán)重的不良反應(yīng)是胃腸道穿孔、出血和動(dòng)脈血栓栓塞。該患者高齡、入院后少活動(dòng)、偶有血壓升高，且持續(xù)胃部不適，臨床藥師于患者用藥前提示醫(yī)生給予足夠重視。建議每日監(jiān)測(cè)患者血壓、每周復(fù)查血常規(guī)和凝血常規(guī)，避免合并使用可能加重上述不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的藥物，建議被采納。2.2 方案修改與藥學(xué)監(jiān)護(hù)貝伐珠單抗治療第4日，患者述右下肢疼痛、浮腫。雙下肢靜脈、動(dòng)脈彩超提示：雙下肢動(dòng)脈粥樣硬化并斑塊形成；右側(cè)脛前動(dòng)脈狹窄；右側(cè)股淺靜脈下段、腘靜脈、小腿肌間

7、靜脈血栓形成。即行下腔靜脈濾網(wǎng)置入術(shù)，并給予低分子肝素抗凝。因考慮化療藥物也有導(dǎo)致血栓形成的不良反應(yīng)，醫(yī)囑停服卡培他濱，第二周期給予貝伐珠單抗單藥治療。第二周期治療前臨床醫(yī)生欲將抗凝治療調(diào)整為口服制劑，考慮華法令有較大的出血風(fēng)險(xiǎn)，欲選用氯吡格雷治療。 藥學(xué)監(jiān)護(hù)1：抗腫瘤方案選擇抗血管生成藥物貝伐珠單抗已在結(jié)直腸癌、乳腺癌等多個(gè)領(lǐng)域內(nèi)顯示出良好的療效。在卵巢癌治療領(lǐng)域，近年的幾項(xiàng)研究也奠定了貝伐珠單抗的地位。2010年ASCO年會(huì)上，美國Fox Chase癌癥中心Burger報(bào)告的GOG-0218 期研究表明，標(biāo)準(zhǔn)化療聯(lián)合并序貫貝伐單抗一線治療上皮性卵巢癌（EOC）、原發(fā)性腹膜癌（PPC）和輸卵

8、管癌（FTC）可延長患者無進(jìn)展生存期（PFS），且耐受性良好。另外，英國研究者Perren等報(bào)告的一項(xiàng)國際多中心期臨床研究（ICON7 研究）初步結(jié)果顯示，在治療的第1年中，貝伐珠單抗聯(lián)合化療一線治療上皮性卵巢癌（EOC）、原發(fā)性腹膜癌（PPC）或輸卵管癌（FTC），可改善患者的無進(jìn)展生存（PFS）。但需要注意的是，以上的各項(xiàng)研究均基于貝伐珠單抗與標(biāo)準(zhǔn)化療方案的聯(lián)合應(yīng)用，對(duì)于貝伐珠單抗單藥或者聯(lián)合卡培他濱治療卵巢癌尚缺乏有利的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。另外，貝伐珠單抗有導(dǎo)致血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)慎用于曾患動(dòng)脈血栓和年齡大于65歲這兩類高風(fēng)險(xiǎn)因素的患者。對(duì)于該患者因考慮難以耐受聯(lián)合化療的不良反應(yīng)而選用貝伐珠單抗

9、單藥治療。臨床藥師建議，密切監(jiān)測(cè)患者病情變化，及時(shí)評(píng)價(jià)治療效果，避免無效治療反而增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。藥學(xué)監(jiān)護(hù)2：抗凝治療藥物的選擇下腔靜脈濾器可以預(yù)防和減少肺栓塞的發(fā)生。置入濾器后應(yīng)立即行抗凝治療。臨床藥師認(rèn)為，起初臨床醫(yī)生應(yīng)用低分子肝素是合理的，但考慮換用氯吡格雷不妥。因靜脈血栓的成分主要是紅細(xì)胞和纖維蛋白，其形成機(jī)制主要是血液瘀滯，高凝狀態(tài)下凝血激活，生成凝血酶，催化纖維蛋白生成。因此靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防主要依靠抗凝藥物，而抗血小板藥物對(duì)靜脈血栓的防治作用有限。動(dòng)脈血栓雖然其中也含有纖維蛋白，但主要由血小板組成，偶會(huì)有白細(xì)胞。動(dòng)脈血栓通常發(fā)生于快速血流的部位（比如動(dòng)脈），是對(duì)血管壁損傷或異常

10、的反應(yīng)。血小板的活化、聚集在動(dòng)脈血栓的形成過程中起關(guān)鍵作用。因此抗血小板藥物比較適合用于預(yù)防和治療動(dòng)脈血栓形成。結(jié)合該患者目前的狀況，且為住院治療，臨床藥師推薦患者繼續(xù)使用低分子肝素治療。密切監(jiān)測(cè)患者凝血指標(biāo)，控制INR比值在23之間。因?yàn)?010中國腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞的預(yù)防與治療專家共識(shí)指出：由于低分子肝素長期治療對(duì)于合并靜脈血栓栓塞癥（VTE）的腫瘤患者療效更佳，因此，除非急性期存在使用禁忌癥，低分子肝素用于VTE治療更加可取。藥師建議再次被臨床醫(yī)生采納。藥學(xué)監(jiān)護(hù)3：健康教育因高齡、晚期腫瘤患者、長期臥床等均為靜脈血栓形成的易患因素，且患者已經(jīng)發(fā)生右側(cè)下肢深靜脈血栓，為避免再次導(dǎo)致深靜脈

11、血栓形成，臨床藥師建議患者家屬協(xié)助患者適量活動(dòng)、輔助下肢鍛煉，防止靜脈血流瘀滯，增加靜脈回流。目前飲食以清淡、易消化的食物為主，避免吸收不良的藥物加重患者胃部不適。同時(shí)，建議密切監(jiān)測(cè)血糖變化，必要時(shí)應(yīng)考慮降糖治療。2.3 后續(xù)治療患者每周復(fù)查血常規(guī)和凝血常規(guī)，未再發(fā)生血栓栓塞。因貝伐單抗單藥治療療效有限，并考慮患者年齡及經(jīng)濟(jì)原因，家屬要求停止抗腫瘤治療，醫(yī)囑給予對(duì)癥支持。3 討論統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，19%30%的深靜脈血栓患者合并有惡性腫瘤2。惡性腫瘤引發(fā)深靜脈血栓的主要原因是惡性腫瘤能釋放促凝物質(zhì)，提高血液凝血因子的活性。腫瘤患者發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)較非腫瘤患者至少增加46倍，并導(dǎo)致生存率顯著下降34。國

12、內(nèi)一項(xiàng)單中心VTE患者臨床資料分析顯示，9年內(nèi)201例VTE患者中有57例（28.4%）基礎(chǔ)疾病為腫瘤5。另外，高齡、制動(dòng)、手術(shù)、創(chuàng)傷、中心靜脈置管等均為靜脈血栓形成的易患因素。使用化療藥物、糖皮質(zhì)激素或者感染也可誘發(fā)血栓形成。貝伐珠單抗經(jīng)多項(xiàng)臨床試驗(yàn)證實(shí)，聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化療可延長卵巢癌患者的PFS，但貝伐珠單抗的使用也進(jìn)一步增加了該患者血栓栓塞的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。在針對(duì)各種適應(yīng)癥的臨床試驗(yàn)中，貝伐珠單抗組靜脈血栓栓塞的總發(fā)生率為2.8%17.3%。主要是由于貝伐單抗有抗血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）作用，可抑制內(nèi)皮細(xì)胞再生，使血管內(nèi)皮下的促凝血磷脂暴露而導(dǎo)致血栓形成；同時(shí)，貝伐珠單抗減少了氧化亞氮和前列環(huán)素

13、的產(chǎn)生，促使血小板聚集；貝伐珠單抗還通過介導(dǎo)產(chǎn)生促紅細(xì)胞生成素，增加紅細(xì)胞壓積和血液黏稠度，從而增加血栓風(fēng)險(xiǎn)。另外，還能通過促進(jìn)腫瘤組織釋放促凝血物質(zhì)來提高其細(xì)胞毒效應(yīng)，增加致炎細(xì)胞因子的釋放導(dǎo)致?lián)p傷和原位血栓形成。由于動(dòng)靜脈血栓發(fā)生機(jī)制及成分之間存在差異，因此，在發(fā)生血栓栓塞時(shí)應(yīng)首先鑒別血栓的類型，再結(jié)合藥物的藥理特點(diǎn)選用適宜的藥物。在本例患者治療過程中，臨床藥師利用自身專業(yè)優(yōu)勢(shì)，對(duì)患者給予全程藥學(xué)監(jiān)護(hù)，在患者發(fā)生血栓后，協(xié)助醫(yī)生根據(jù)血栓發(fā)生部位及導(dǎo)致原因，針對(duì)性選用抗血栓治療藥物，保證了治療效果。充分體現(xiàn)出臨床藥師作為醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的一員，參與藥學(xué)監(jiān)護(hù)，對(duì)促進(jìn)患者合理用藥的積極作用。參考文獻(xiàn)：1

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