2021關(guān)于胰腺癌的診療臨床實(shí)用建議(全文)

1、2021 關(guān)于胰腺癌的診療臨床實(shí)用建議 （全文 ）胰腺癌的發(fā)病率在世界范圍內(nèi)呈持續(xù)上升態(tài) 勢(shì)。作為預(yù)后極差的消化系 統(tǒng)腫瘤，胰腺癌具有早期診斷困難、手術(shù)切除率低、術(shù)后易復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等臨 床特點(diǎn)，臨床診治極具挑戰(zhàn)性。 本文結(jié)合 中國(guó)胰腺癌診治指南 （2021 ） 簡(jiǎn)要介紹胰腺癌的診治，供一線醫(yī)生參考。臨床表現(xiàn)與診斷1. 胰腺癌無特異性臨床表現(xiàn)，對(duì)于合并遺傳易感基因的患者，應(yīng)定期進(jìn)行 胰腺癌篩查。2. 血清 CA19-9 是目前最常用的胰腺癌診斷標(biāo)志物，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè) CA19-9 等血清腫瘤學(xué)標(biāo)志物，有助于胰腺癌診斷、預(yù)后評(píng)估、術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移監(jiān)測(cè) 及療效評(píng)價(jià)等。3. 首選多期增強(qiáng)薄層 CT （1 mm ）用

2、于胰腺癌的術(shù)前診斷及分期。對(duì) 于部分診斷存疑特別是疑有肝臟轉(zhuǎn)移的患者，建議通過動(dòng)態(tài)增強(qiáng) MRI 進(jìn) 一步評(píng)估。對(duì)于擬行膽管支架置入減黃的患者，建議在支架置入術(shù)前完成 影像學(xué)檢查。作為 CT 或 MRI 檢查的補(bǔ)充， PET-CT 檢查適于合并高危胰 腺外轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)或需要鑒別腫瘤性質(zhì)的患者。內(nèi)鏡超聲（EUS）在判斷腫瘤 T分期方面有一定優(yōu)勢(shì)，其準(zhǔn)確性受操作者技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)的影響較大，臨床更多以在其引導(dǎo)下穿刺以獲取組織標(biāo)本為 目的，不建議將其作為胰腺癌分期診斷的常規(guī)方法。對(duì)合并胰周血管受累 的胰腺癌患者，三維可視化技術(shù)有助于術(shù)前可切除性評(píng)估，指導(dǎo)手術(shù)入路 及術(shù)式選擇。新輔助治療4. 建議對(duì)合并有高危因素

3、的可切除胰腺癌患者行新輔助治療并提倡開展相 關(guān)臨床研究，已知高危因素包括 CA19-9 顯著增高、瘤體較大、區(qū)域淋 巴結(jié)腫大疑似轉(zhuǎn)移、體重顯著降低和伴有明顯疼痛等。可切除胰腺癌的新 輔助治療尚無標(biāo)準(zhǔn)化方案， 對(duì)于體能狀態(tài)好 （美國(guó)東部腫瘤合作組評(píng)分 0 1 分）的患者推薦行改良的 FOLFIRINOX 或白蛋白紫杉醇聯(lián)合吉西他濱 等多藥聯(lián)合方案，術(shù)前治療 24 周期后評(píng)估治療效果。日本一項(xiàng)隨機(jī)對(duì) 照臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，術(shù)前吉西他濱聯(lián)合替吉奧方案可提高可切除胰腺癌 患者的總體生存期，亦可作為備選方案。5. 新輔助治療有助于提高交界可切除胰腺癌患者的R0 切除率，改善患者預(yù)后，建議對(duì)所有體能狀態(tài)良好

4、的交界可切除胰腺癌患者行新輔助治療。 目前尚無明確的最佳新輔助治療方案，可選擇的方案包括 FOLFIRINOX 及其改良方案或聯(lián)合序貫放化療、白蛋白紫杉醇聯(lián)合吉西他濱方案或聯(lián)合 序貫放化療等。外科手術(shù)1.對(duì)新輔助治療后的局部進(jìn)展期和交界可切除胰腺癌患者，以及合并高危 因素的可切除患者，建議切除術(shù)前行腹腔鏡探查。7. 根治性順行模塊化胰脾切除術(shù)（ RAMPS ）有助于提高胰體尾癌 R0 切除 率，對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后的改善作用有待評(píng)估。8. 除臨床研究外，胰腺癌術(shù)中建議行標(biāo)準(zhǔn)范圍的淋巴結(jié)清掃，應(yīng)獲取 15 枚以上淋巴結(jié)，以行準(zhǔn)確的淋巴結(jié)分期。9. 對(duì)于有 R0 切除可能者，提倡行聯(lián)合腸系膜上靜脈和門靜脈切

5、除重建的 胰腺癌根治術(shù)；胰腺癌合并動(dòng)脈受累者，應(yīng)根據(jù) R0 切除可能性、受累部 位及是否需要重建等審慎評(píng)估手術(shù)指征，不建議聯(lián)合腸系膜上動(dòng)脈切除重 建。10. 對(duì)于合并消化道梗阻的晚期胰腺癌患者， 根據(jù)患者一般狀況可選擇胃空 腸吻合術(shù)或內(nèi)鏡下支架置入術(shù)；對(duì)于合并膽道梗阻的不可切除胰腺癌患 者，首選內(nèi)鏡下支架置入或經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù)（PTCD）引流。轉(zhuǎn)化治療11. 部分局部進(jìn)展期胰腺癌患者通過轉(zhuǎn)化治療可獲得手術(shù)機(jī)會(huì)以改善預(yù)后，體能狀態(tài)良好的患者建議使用聯(lián)合治療方案，體能狀態(tài)較差者建議使用以 吉西他濱或氟尿嘧啶類單藥為基礎(chǔ)的放化療方案，治療前應(yīng)明確細(xì)胞學(xué)或 病理學(xué)診斷。胰腺癌合并寡轉(zhuǎn)移12. 對(duì)于胰

6、腺癌合并單器官如肝、 肺寡轉(zhuǎn)移的患者， 首選全身系統(tǒng)治療。 對(duì) 于治療后患者體能狀態(tài)良好、 CA19-9 顯著降低、影像學(xué)評(píng)估轉(zhuǎn)移灶穩(wěn)定 或縮小且無新發(fā)轉(zhuǎn)移病灶出現(xiàn)、 有望根治性切除的患者， 可嘗試手術(shù)治療。輔助治療13. 胰腺癌術(shù)后均應(yīng)行輔助化療，盡量在術(shù)后 8 周內(nèi)開始，根據(jù)患者體能 狀態(tài)，首選聯(lián)合化療方案。系統(tǒng)治療14. 不可切除的晚期胰腺癌患者應(yīng)根據(jù)體能狀態(tài)積極進(jìn)行系統(tǒng)治療， 首選聯(lián) 合治療方案。15. 建議所有不可切除的晚期胰腺癌患者參與相關(guān)臨床研究， 并進(jìn)行基因檢 測(cè)以確定最佳藥物治療。16. 建議所有確診的胰腺癌患者進(jìn)行胚系胰腺癌易感基因檢測(cè)； 致病性或可 能致病性胚系變異基因的攜帶者在專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行遺傳咨詢或在高流量的 胰腺中心進(jìn)行篩