2021低心排血量綜合征的診斷評估指南(全文)

1、2021低心排血量綜合征的診斷評估指南（全文）低心排血量（CO）綜合征（簡稱低心排）是一個(gè)廣義概念，臨床上 有很多相似術(shù)語，如術(shù)后心功能障礙、術(shù)后心功能不全、術(shù)后急性心力衰 竭、術(shù)后心源性休克、心臟切幵后休克等。低心排的病因、病理生理學(xué)改 變、臨床表現(xiàn)等與內(nèi)科急性心力衰竭有所不同，與心源性休克有相似的病 因及血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，但又有所區(qū)別。目前歐美、我國均有針對急性心力衰竭的臨床指南，但這些指南對于 低心排患者并不完全適用。有鑒于此，2017年，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心臟重癥專家委員會(huì)特別制定了一份共識(shí)文件。通過文獻(xiàn)復(fù)習(xí)結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，統(tǒng)一 了低心排的臨床概念，針對低心排的病因、監(jiān)測、治療等方面做出了相應(yīng)

2、推薦。值得一提的是，雖然該共識(shí)基于大部分心臟外科相關(guān)研究及經(jīng)驗(yàn)， 但其應(yīng)用不僅限于心臟外科人群，心臟重癥范疇內(nèi)患者均可適用。以下是該共識(shí)中有關(guān)低心排的診斷、監(jiān)測與評估的要點(diǎn)總結(jié)，讓我們先睹為快。1. 低心排的概念低心排是一組以心排血量下降、外周臟器灌注不足為特點(diǎn)的臨床綜合征，心臟外科術(shù)后多見，在各種疾病導(dǎo)致心功能障礙時(shí)均可出現(xiàn)。心臟指數(shù)v 2.0 L/（min.m2）定義為低心排，常伴以下表現(xiàn)：低血壓（平 均動(dòng)脈壓v 60 mmHg ）;心動(dòng)過速（心率90次/分）；少尿尿量v 1 ml/（kg h）;代謝性酸中毒（pH v 7.4，乳酸3.0 mol/L，堿剩余v 2 mmol/L ）;混合靜

3、脈血氧飽和度 SvO2 v 65 %;皮膚蒼白、潮濕，肢體 末梢濕冷；肺淤血，低氧血癥。2. 低心排的診斷當(dāng)考慮存在低心排時(shí)，應(yīng)積極明確導(dǎo)致低心排的原因（ IC ）。心臟前 負(fù)荷、心肌收縮力、心率、后負(fù)荷異常均可引起低心排。導(dǎo)致心臟外科術(shù) 后低心排的常見原因如下：泵衰竭收縮力減弱、左室前負(fù)荷減少、后負(fù)荷 增加。當(dāng)懷疑患者出現(xiàn)低心排表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)進(jìn)行超聲心動(dòng)檢查尋找原因 （IB） o所有懷疑低心排的患者均應(yīng)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，以尋找低心排的原因， 監(jiān)測治療效果。超聲可以快速直觀地評價(jià)心臟結(jié)構(gòu)功能的改變。在經(jīng)胸超 聲心動(dòng)圖或者其他方法無法及時(shí)獲取診斷信息時(shí)，經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖具有 更高的診斷價(jià)值。在對患

4、者進(jìn)行液體復(fù)蘇前，推薦使用床旁超聲以判斷患者容量狀態(tài)、 預(yù)測容量反應(yīng)性。床旁超聲也可以輔助心包積液和胸腔積液的診斷和定 量。此外，重視通過體格檢查評估器官灌注情況（IC）。心排血量下降時(shí) 外周臟器灌注不足，并非所有患者均表現(xiàn)為低血壓，有些患者血壓可正常 甚至升高，但此時(shí)器官灌注必然減少。體格檢查可給臨床醫(yī)師更多提示。3. 低心排患者的監(jiān)測與評估最基本的有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測包括有創(chuàng)動(dòng)脈壓力監(jiān)測、中心靜脈壓監(jiān)測。有些患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行心排血量監(jiān)測，包括肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管或者脈搏輪廓 分析。1. 心電監(jiān)護(hù)（IC）低心排患者應(yīng)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)（IC）。心電監(jiān)護(hù)可提供患者心律及心率 基本信息。2. 有創(chuàng)動(dòng)脈壓力監(jiān)測（l

5、laC）低心排患者應(yīng)進(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)脈壓力監(jiān)測（llaC）。有創(chuàng)血壓監(jiān)測通過外 周動(dòng)脈（橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈，特殊需要時(shí)通過大血管內(nèi)） 置入導(dǎo)管，直接監(jiān)測動(dòng)脈內(nèi)的壓力變化。3.中心靜脈壓監(jiān)測（llaC）低心排患者應(yīng)進(jìn)行中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測（IIaC ）o CVP監(jiān)測對患 者容量狀態(tài)、有無心包填塞、右心功能、心臟順應(yīng)性等方面的評價(jià)提供了 線索，所有低心排患者均應(yīng)進(jìn)行CVP監(jiān)測。CVP監(jiān)測一般選取右側(cè)頸內(nèi)靜脈及右側(cè)鎖骨下靜脈。當(dāng)存在上腔靜脈梗阻綜合征（常見于主動(dòng)脈位置 變異、胸主動(dòng)脈瘤、心臟術(shù)后等）時(shí)，應(yīng)采取股靜脈監(jiān)測CVP o4. 評估前負(fù)荷（IC）應(yīng)當(dāng)結(jié)合多種監(jiān)測方法提供的數(shù)據(jù)（如C

6、VP、超聲心動(dòng)、肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管等）及臨床表現(xiàn)，而不是根據(jù)某一個(gè)指標(biāo)來評估低心排患者前負(fù)荷（IC）。動(dòng)態(tài)監(jiān)測比單一時(shí)間點(diǎn)監(jiān)測對前負(fù)荷的判斷更有意義（IC）o5. 評估左右心室功能（IC）有必要明確低心排是由哪一側(cè)心室收縮或舒張功能障礙引起的，有針對性地進(jìn)行處理。評估方法包括超聲心動(dòng)、肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管、脈搏輪廓分 析等。6. 心排血量監(jiān)測（IIbC ）對于病情危重或經(jīng)過初始優(yōu)化治療后低心排癥狀不改善或改善不明顯患者，應(yīng)進(jìn)行包括心排血量監(jiān)測在內(nèi)的有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測（IlbC）。低心排患者可進(jìn)行微創(chuàng)或無創(chuàng)心排血量監(jiān)測（llbC）。有許多評估患 者心排血量更加微創(chuàng)或無創(chuàng)的方法應(yīng)用于臨床。無論選擇哪種血流動(dòng)力學(xué) 監(jiān)測，首先要保證監(jiān)測過程中的準(zhǔn)確性，得到盡可能真實(shí)反映患者循環(huán)狀 態(tài)的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，然后根據(jù)患者的病理生理學(xué)變化，正確解讀所得數(shù) 據(jù)，才有可能正確判斷患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、指導(dǎo)用藥及監(jiān)測治療效果。具體的選擇方法要根據(jù)患者特點(diǎn)，應(yīng)用監(jiān)測手段本身的風(fēng)險(xiǎn)、受益以 及醫(yī)療機(jī)構(gòu)對于監(jiān)測手段的掌握程度決定。7.評估動(dòng)脈血乳酸水平（llbC