案例10高危藥品儲存管理

1、案例10 高危藥品儲存管理1、 案例描述醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)有小部分藥品，若使用不當會對患者造成嚴重傷害或引起死亡，該類藥物誤用后極易引起傷亡。雖然用藥差錯不一定比其他藥物多，但發(fā)生用藥差錯的后果卻是致命的，醫(yī)療機構(gòu)應將此類藥品列為高危藥品進行重點管理。這也是醫(yī)院等級評審標準中強調(diào)對高危藥品管理的原因。評審標準明確規(guī)定醫(yī)院要“有藥品貯存制度，貯存藥品的場所、設施與設備符合有關(guān)規(guī)定”；高濃度電解質(zhì)，聽似、看似等易混淆的藥品貯存與識別要求，有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關(guān)制度。2、 檢查方法（一）采樣地點：藥房（門診、急診）、輸液室、急診留觀室、住院病區(qū)、醫(yī)生（或護士）工作站。（二）采樣內(nèi)容1.醫(yī)院對高危藥品的

2、定義、管理制度、高危藥品目錄。2.現(xiàn)場查看高濃度電解質(zhì)，聽似、看似等易混淆的高危藥品擺放警示標識。3.醫(yī)生工作站是否對高濃度電解質(zhì)的使用有提示作用或錯誤醫(yī)囑攔截功能。4.門診藥房發(fā)藥信息系統(tǒng)是否提供藥師處方（高濃度電解質(zhì)）審核功能，醫(yī)院對存在問題的整改情況。（三）具體方法1.查看醫(yī)院高濃度電解質(zhì)，聽似、看似等易混淆的高危藥品管理制度與國家及行業(yè)標準要求符合程度以及高危藥品目錄，在藥房及病區(qū)現(xiàn)場查看高危藥品的貯存情況，設置的警示標識與醫(yī)院要求的符合程度。2.現(xiàn)場抽查醫(yī)師、藥師及護理人員數(shù)名，通過問答的方式現(xiàn)場考查醫(yī)務人員對高危藥品目錄及高危藥品管理要求的知曉情況。3.從醫(yī)院高危藥品目錄中抽查1-

3、2個品種，查看各藥房和病區(qū)設置的警示標識與醫(yī)院要求的符合程度。三、對應評審條款3.5.1.2 3.5.2.1 4.14.2.1 4.14.2.3 4.14.2.10 4.14.3.2 4.14.3.64.14.8.2 5.5.1.3 3.5.1.2對高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）、一品多規(guī)或多劑型藥品如在病區(qū)儲存，則必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標識，做到全院統(tǒng)一“警示標識”。【C】1.有高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法的規(guī)定。2.對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標識”，符合率90%。3.相關(guān)員工知曉管理要求、具備識別技能。【B

4、】符合“C”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施?！続】符合“B”，并在病區(qū)儲存高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）、一品多規(guī)或多劑型藥品，必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標識，做到全院統(tǒng)一“警示標識”，符合率95%。3.5.2 處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認。3.5.2.1處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認?！綜】1.所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字。2.有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關(guān)制度。對于住院患者，應由醫(yī)師下達醫(yī)囑，由藥學技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥，護士按時發(fā)藥，確

5、保服藥到口。3.開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應用。4.有靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應應急預案。5.正確執(zhí)行核對程序90%。【B】符合“C”，并1.建立藥品安全性監(jiān)測制度，發(fā)現(xiàn)嚴重、群發(fā)不良事件應及時報告并記錄。2.臨床藥師為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥的知識，做好藥物信息及藥物不良反應的咨詢服務。3.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施?！続】符合“B”，并正確執(zhí)行核對程序95%。4.14.2 加強藥劑管理，規(guī)范采購、儲存、調(diào)劑，有效控制藥品質(zhì)量，保障藥品供應。采購抗菌藥物品種原則上不超過 35 種。4.14.2.1經(jīng)醫(yī)院合理遴選

6、的藥品有適宜的貯備?！綜】1.有藥品遴選制度，遵循“一品兩規(guī)”要求，制定本醫(yī)院“藥品處方集”和“基本用藥供應目錄”。2.有抗菌藥物、抗腫瘤藥物、血液制劑、生物制劑及高危藥品臨床使用管理辦法。3.有藥品采購供應管理制度與流程，有固定的供藥渠道，由藥劑科門統(tǒng)一采購供應。4.列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品有適宜的儲備，每年增減調(diào)整藥品率5%。5.醫(yī)院配制、銷售、使用的制劑經(jīng)過批準。6.采購抗菌藥物品種原則上控制在35種±15%。【B】符合“C”，并1.定期檢查總結(jié)藥品采購供應制度的執(zhí)行情況，每年至少兩次，無違規(guī)采購。2.定期評估藥品儲備情況，85%以上藥品庫存周轉(zhuǎn)率少于101

7、5日，定期評估，有分析報告和提出改進措施。3.采購抗菌藥物品種控制在35種±15%?！続】符合“B”，并1.藥品采購規(guī)范、儲備適宜，無違規(guī)采購。2.采購抗菌藥物品種35種。4.14.2.3有藥品貯存制度，貯存藥品的場所、設施與設備符合有關(guān)規(guī)定?！綜】1.有藥品貯存相關(guān)制度，定期對庫存藥品進行養(yǎng)護和質(zhì)量檢查。2.藥品貯存基本設施與設備符合符合衛(wèi)生部二、三級綜合醫(yī)院藥學部門基本標準（試行）中“二級綜合醫(yī)院藥劑科門基本標準”中相關(guān)條款的要求。3.有藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程。效期藥品先進先用、近期先用，對過期、不適用藥品及時妥善處理，有控制措施和記錄。4.有高危藥品目錄，各環(huán)節(jié)貯存的高

8、危藥品設置有統(tǒng)一警示標志。5.防腐劑、外用藥、消毒劑等藥品與內(nèi)服藥、注射劑分區(qū)儲存。6.藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放置，并作明確標示。7.實行藥品采購、貯存、供應計算機管理，藥品庫存量及進出量、調(diào)劑室?guī)齑媪考笆褂昧慷ㄆ诒P點、賬物相符?！綛】符合“C”，并藥庫管理由藥學專業(yè)人員負責，科室或病區(qū)備用藥品應指定專人管理?！続】符合“B”，并藥品管理資料完整、詳實，有可追溯措施，如實行條形碼管理。4.14.2.10應建立藥品管理信息系統(tǒng)，與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運行。（可選，縣醫(yī)院必選）【C】1.有藥品管理計算機軟件系統(tǒng)，并與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運行。2.有信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)的處方用藥技術(shù)支持軟件。

9、有完善藥品查詢系統(tǒng)，方便有關(guān)人員查詢、適時獲取正確的藥品信息。3.藥庫和調(diào)劑室有藥品進、銷、存、使用等實時管理系統(tǒng)，實行藥品定額和數(shù)量化管理，包括藥品賬目和統(tǒng)計、處方點評分析統(tǒng)計等?！綛】符合“C”，并有適宜的合理用藥監(jiān)控軟件系統(tǒng)，能為處方審核提供技術(shù)支持，并定期更新?！続】符合“B”，并1.通過用藥監(jiān)控系統(tǒng)，對抗菌藥物等實行計算機處方權(quán)限與用藥時限管理。2.對改進措施落實情況有追蹤評價，有持續(xù)改進的成效。4.14.3.2臨床藥物治療執(zhí)行有關(guān)法規(guī)、規(guī)章制度，遵循相關(guān)技術(shù)規(guī)范?！綜】1.有臨床藥物治療遵循合理用藥原則、藥品說明書、“臨床診療指南”及“臨床路徑”等相關(guān)規(guī)定與程序。2.有藥師按照處方

10、管理辦法對處方進行適宜性審核和調(diào)配發(fā)藥，并根據(jù)具體情況對患者進行用藥交代的制度與程序?！綛】符合“C”，并1.有超說明書用藥管理的規(guī)定與程序明示，相關(guān)醫(yī)師、藥師、護士均知曉。2.臨床用藥監(jiān)控和超常預警體系，對臨床超常用藥趨勢及時干預，有干預和改進措施。【A】符合“B”，并改進措施落實情況有追蹤評價，有持續(xù)改進的成效。4.14.3.6藥師應按照處方管理辦法對處方進行適宜性審核、調(diào)配發(fā)藥，對臨床不合理用藥進行有效干預。醫(yī)院有可行的監(jiān)督機制與措施?！綜】1.藥師及以上人員承擔審核處方工作，依據(jù)處方管理辦法的相關(guān)要求審核處方/用藥醫(yī)囑是否規(guī)范、適宜。2.對不規(guī)范處方、用藥不適宜處方進行有效干預，及時與

11、醫(yī)生溝通。3.調(diào)劑處方流程合理，按有關(guān)規(guī)定做到“四查十對”。調(diào)劑過程有第二人核對，獨立值班時雙簽字核對。4.發(fā)出的藥品標有用法用量和特殊注意事項。5.發(fā)藥時對患者進行用藥交代和用藥指導，關(guān)注特殊群體的用藥指導。必要時為患者提供書面用藥指導材料。6.設有用藥咨詢窗口（臺），有主管藥師及以上人員提供合理用藥咨詢服務。7.住院醫(yī)囑單按照處方管理，藥師依據(jù)完整的用藥醫(yī)囑作為調(diào)劑的依據(jù)，確保用藥適當性及正確性。8.有發(fā)藥差錯登記、報告的制度與程序，并執(zhí)行。9.對藥師進行定期的、有針對性的藥學技能培訓?！綛】符合“C”，并1.有差錯分析制度和改進措施。定期進行差錯防范培訓。2.調(diào)劑室年出門差錯率0.01%

12、。3.由專職藥學人員為患者提供用藥咨詢，有咨詢記錄，并針對患者咨詢的常見問題開展合理用藥宣傳工作。4.藥師應在處方藥品調(diào)劑之前對處方或用藥醫(yī)囑的適宜性進行審核?！続】符合“B”，并有促進臨床合理用藥持續(xù)改進的措施，有專人負責對防范差錯工作進行系統(tǒng)檢驗，對臨床不合理用藥進行干預效果分析，體現(xiàn)多環(huán)節(jié)防范與持續(xù)改進效果。4.14.8.2對藥劑科有明確的質(zhì)量與安全控制指標，科室能開展定期評價活動，解讀評價結(jié)果，持續(xù)改進藥事管理工作?！綜】1.對藥劑科門有明確的質(zhì)量與安全控制指標。2.科室開展定期評價活動。3.相關(guān)人員知曉本科/室/組的質(zhì)量與安全控制指標要求?！綛】符合“C”，并科室每季度對落實質(zhì)量及安

13、全控制指標進行分析、評價，結(jié)合醫(yī)院藥物安全性監(jiān)測的結(jié)果，提出整改措施。【A】符合“B”，并1.主動征求臨床科室對藥學工作的意見和建議，開展外部評價。2.臨床科室和患者滿意度高。5.5.1.3手術(shù)室執(zhí)行手術(shù)安全核查制度，有患者交接、安全核查、安全用藥、手術(shù)物品清點、標本管理等安全制度，遵醫(yī)囑正確用藥，有突發(fā)事件的應急預案?！綜】1.有手術(shù)患者交接制度并執(zhí)行。2.執(zhí)行手術(shù)安全核查制度療服，有醫(yī)生、麻醉師、護士對手術(shù)患者、部位、術(shù)式和用物等相關(guān)信息核查制度及相關(guān)落實情況記錄。3.有手術(shù)中安全用藥制度和麻醉及精神藥品、高危藥品等特殊藥品管理制度，有實施記錄。4.有手術(shù)患者標本管理制度，規(guī)范標本的保存、登記、送檢等流程，有實施記錄。5.遵醫(yī)囑正確為手術(shù)患者實施術(shù)前與術(shù)中用藥（包含使用預防性抗菌藥）和治務。6.有手術(shù)物品清點制度，有實施記錄。7.有突發(fā)事件的應急預案、有演練記錄。8.護士知曉手術(shù)室安全管理方面的主要內(nèi)容與履職要求?！綛】符合“C”，并1.有手術(shù)室突發(fā)事件應急預案的培訓和演練。2.有保證醫(yī)護相互監(jiān)督的相關(guān)制度落實的措施。3.職能部門對手術(shù)安全核查執(zhí)行情況有督導檢查，有分析，有反饋，有整改意見?！続】符合“B”，并1.對科室落實“手術(shù)患者交接、手術(shù)安全核查制度”的成效有評價與持續(xù)改進的具體措施。2.擇期手術(shù)