醫(yī)院品管圈與護理質量持續(xù)改進PDCA案例降低ICU病人失禁性皮炎發(fā)生率

品管圈與護理質量持續(xù)改進

––降低ICU病人失禁性皮炎發(fā)生率

1.管理，教育用2.改善及解析用3.源流管理用4.現(xiàn)場操作標準用可應用反轉法，由找要因變換為找對策方法特性要因圖1.決定改善目標2.明了改善的效果3.掌握重點分析柏拉圖能以前面幾項為改善之要點，可忽略最后幾項1.日常管理用2.收集數據用3.改善管理用查檢表幫助每個人在最短時間內完成必要之資料收集應用層別區(qū)分法，找出資料差異的因素，而對癥下藥層別法借用其他圖形，本身無固定圖形1.了解二種因素(或資料)之間的關系2.發(fā)現(xiàn)原因與結果的關系散布圖應用范圍較受限制1.掌握制程現(xiàn)況的品質2.發(fā)現(xiàn)異狀即時采取行動生產現(xiàn)況中，品質讓其穩(wěn)定的一種管制情報管制圖1.了解分布2.了解制程能力3.與規(guī)格比較4.批品質情況

直方圖

手法圖形用途備注了解一批品質之好壞QC七大手法1.繁雜的文字語言，結合成易懂的方案2.用以認清事實與突破現(xiàn)狀語言的收集，再以相互間關系以一覽表的構架組合親和圖法(KJ法)1.應用系統(tǒng)展開2.工程不良原因追查3.多元性思考，可明確找出問題的方法矩陣圖法應用很廣，從二元或三元配置中可解決問題的構想1.找工程中之要徑路線法2.用于如期完工或趕工作業(yè)，可降低成本箭頭圖法甘特圖的擴大使用又稱PERT法有效管理進度的方法1.尋找最佳決策案2.目標管理的測定3.系統(tǒng)上之預測及對策的測定PDPC法是過程決策計劃圖，可使其過程達到結果的方法1.復雜工程解析2.復雜多變數的品質評價3.資料之解析分析矩陣數據

解析法是矩陣圖上要素間定量化，多變數解析法之一1.能導出適當解決對策的有效方法2.用于要因具有復雜的關系關連圖法與魚骨圖功能類似適用于大問題之要因展開1.可應用5WHY法2.以展開找對策型3.基本機能之展開系統(tǒng)圖法目的、手段環(huán)循的一種展開法常與魚骨圖轉換使用手法圖形用途備注新QC七大手法圈名意義“南”代表南丁格爾精神，燃燒自己，照亮別人?！凹贝砑紡V益、團結協(xié)作?！澳蠘O”同音，寓意探索專研。

“南集圈”

──

擁有南丁格爾精神的護士，集合在一起只為改進我們的工作。主題選定問題重要性迫切性可行性經濟性圈能力總分順序降低ICU病人失禁性皮炎發(fā)生率4.344.753.521.51降低ICU病人譫妄發(fā)生率53.73.73.33.319.44提高管路固定的有效性4.73.74.74.33.321.42提高ICU病人鎮(zhèn)靜效果43.333.33.316.96降低ICU病人深靜脈血栓的發(fā)生率4.33.743.74.3203降低保護性約束對患者心理的影響3.7334316.77提高規(guī)范鎮(zhèn)靜的依從性4.3443.33.318.95注：以上分數為圈成員對各項目評分的平均值評分方法：優(yōu)(5分)，一般(3分)

，差(1分)

選題背景重癥監(jiān)護室(ICU)患者常因昏迷、持續(xù)植物狀態(tài)、脊髓損傷、長期大量使用抗菌藥物等原因出現(xiàn)大小便失禁，從而產生IAD。Junkin等［1］研究顯示，42．5%的失禁患者將出現(xiàn)不同程度的會陰部皮膚損害。由此可見，失禁已成為引起ICU患者皮膚損害的重要原因之一。傳統(tǒng)處理方法是及時清洗，保持干燥，局部使用皮膚保護劑如氧化鋅軟膏等，但由于患者大小便反復刺激皮膚，護士反復擦洗、涂抹軟膏，難以保持局部干燥，影響了皮膚的愈合，同時增加了護士的工作量。［1］JunkinJ，SelekofJL．Prevalenceofincontinenceandassociatedskininjuryintheacutecareinpatient［J］．JWoundOstomyContinenceNurs，2007，34(3):260－269．名詞定義失禁性皮炎：因腹瀉及大小便失禁浸潤，導致會陰、肛門周圍皮膚受傷，出現(xiàn)發(fā)紅發(fā)亮、散布性紅疹、表皮破損和疼痛等癥狀，嚴重時皮膚會糜爛甚至潰瘍。計算公式：失禁性皮炎人次

×100%

大小便失禁及腹瀉的病人為體現(xiàn)失禁性皮炎與護理措施干預的相關性，現(xiàn)對發(fā)生率進行改良：失禁性皮炎人次×100%

發(fā)生失禁性皮炎前大小便失禁及腹瀉天數下文中均稱失禁性皮炎發(fā)生率?；顒佑媱澅?/p>

表示計劃線表示實施線現(xiàn)狀把握無具體處置流程，基本是及時清理，保持干燥，局部使用皮膚保護劑如氧化鋅軟膏等。日期原因1.1-101.11-201.21-312.1-2.10合計發(fā)生率累計百分比大便失禁011022.703%40%腹瀉110022.703%80%小便失禁001011.351%100%現(xiàn)狀把握41天統(tǒng)計，發(fā)生失禁性皮炎前大小便失禁及腹瀉天數為74天，失禁性皮炎共發(fā)生5例次，發(fā)生率為6.76%大便失禁、腹瀉致失禁性皮炎占80%？80/20原則：20%的富人，掌握80%的財富；80%的產出，來自于20%的投入；80%的結果，歸結于20%的起因；80%的成就，產生于20%的努力。

目標設定改善前發(fā)生率為5/74=6.76%目標值為3.52%目標在6月30日前失禁性皮炎發(fā)生率由6.76%降至3.52%目標值=現(xiàn)狀值—（現(xiàn)狀值×改善重點×圈能力）

=6.76%—（6.76%×80%×60%）

=3.52%目標設定

降幅47.9%問題↓原因↓要因↓真因←頭腦風暴、魚骨圖、系統(tǒng)圖←表決(記名式團體技巧)←查檢柏拉圖→解析

原因分析注：經圈員評議，選定以上7個標注原因為主要原因，并進行改進。培訓不到位腹瀉致失禁性皮炎護理人員病人工作重點傾斜工作量大人員少責任感不強體質差皮膚水腫皮膚潮濕局部感染限制翻身病情危重管路機器多材料其他宣教不到位無專用沖洗液肛管使用不規(guī)范抗生素的使用腸內營養(yǎng)不規(guī)范速度、溫度、濃度的控制種類選擇對外交流少蛋白水平低大便性質稀病情關注不足無處置流程未及時清理隔離物品少：表示要因擦拭力度大使用濕巾護理方法原因分析培訓不到位大便失禁致失禁性皮炎護理人員病人工作重點傾斜工作量大人員少責任感不強體質差皮膚水腫皮膚潮濕局部感染限制翻身病情危重管路機器多材料其他無專用沖洗液病程長對外交流少咳嗽頻繁大便性質稀無處置流程未及時清理隔離物品少病情關注不足腹壓高大便次數多：表示要因擦拭力度大使用濕巾護理方法注：經圈員評議，選定以上7個標注原因為主要原因，并進行改進。6、對策擬定活動步驟對策擬定針對要因（真因）來思考改善對策評價改善對策(可行,經濟,效益性)對策內容應為永久有效對策,而非應急臨時對策考慮對策相互關系,擬訂實施順序及期間并進行

工作分配對策擬訂后,需獲得上級核準方可執(zhí)行

對策擬定對策實施失禁性皮炎相關知識培訓交班本、記錄單

床頭危險標示牌對策實施與檢討對策一對策名稱全員培訓相關知識，腹瀉、失禁病人詳細交班問題：1、培訓不到位。2、病情關注不足。對策：1、全員培訓失禁性皮炎相關知識。2、建立交班本，交班腹瀉、失禁病人的人數及情況。3、制作床頭危險標示牌。對策實施：全體圈員、全體護理人員負責人：實施地點：重癥醫(yī)學科1、2014.3.10王海慶培訓失禁性皮炎相關知識。2、2014.4李贊武設計床頭危險警示牌投入使用。3、督察小組每天對高?；颊叩怯?、交班情況檢查。對策處理：1、經效果確認該對策為有效對策，通過對人員的培訓，降低了失禁性皮炎的發(fā)生率。2、上述措施列入新職工、產后上崗者常規(guī)培訓，作為預防失禁性皮炎的處理措施。效果確認：1、理論知識考核均通過。2、登記交班完整。3、大便失禁致失禁性皮炎發(fā)生率由11.11%降至4.65%；腹瀉致失禁性皮炎發(fā)生率由4.55%降至2.56%改善前

改善中

改善后改善前

改善中

改善后

PDAC對策實施對策實施與檢討對策二對策名稱建立處置流程，規(guī)范操作問題：1、無處置流程對策：1、建立處置流程，規(guī)范操作。2、發(fā)現(xiàn)高?；颊?，床頭放置一份處置流程，提高關注度。對策實施：全體護理人員負責人：實施地點：重癥醫(yī)學科1、2014.3.18李贊武設計處置流程投入使用。2、5.10、6.20兩次修訂流程圖。對策處理：1、經效果確認該對策為有效對策，降低了失禁性皮炎的發(fā)生率。2、收錄《ICU護士必讀》達到監(jiān)護護士均能熟練掌握流程。效果確認：1、圖示清晰易懂，監(jiān)護護士措施落實率100%2、大便失禁致失禁性皮炎發(fā)生率由11.11%降至4.65%；腹瀉致失禁性皮炎發(fā)生率由4.55%降至2.56%改善前

改善中

改善后改善前

改善中

改善后

PDAC對策實施專用濕巾盒、沖洗擦拭工具輕拍式擦洗對策實施與檢討對策三對策名稱使用洗必泰輕拍式擦拭問題：1、擦拭方法不對。2、使用濕巾擦拭。對策：1、選用輕拍式擦拭大便。2、選用沖洗式清理大便。3、濕巾先用溫水漂洗后洗必泰浸泡再擦拭。4、提供專用濕巾浸泡盒對策實施：全體圈員、全體護理人員負責人實施地點：重癥醫(yī)學科1、2014.3.9圈員指導監(jiān)護護士處理濕巾、輕拍式擦拭。2、2014.5啟用專用濕巾盒對策處理：1、濕巾盒為公用工具，使用后嚴格消毒，避免交叉感染。2、經效果確認該對策為有效對策，降低了失禁性皮炎的發(fā)生率。效果確認：1、大便失禁致失禁性皮炎發(fā)生率由11.11%降至4.65%；腹瀉致失禁性皮炎發(fā)生率由4.55%降至2.56%2、專用濕巾盒提高了洗必泰擦拭的依從性。改善前

改善中

改善后改善前

改善中

改善后

PDAC對策實施隔離護膚品肛管引流裝置對策實施與檢討對策四對策名稱使用液體敷料保護皮膚，稀水便、糊便患者及早選用肛管引流問題：1、大便次數多。2、氧化鋅效果欠佳。對策：1、使用液體敷料保護皮膚。2、選用護膚膜保護皮膚。3、稀水便、糊便患者及早選用肛管引流，避免持續(xù)刺激皮膚。對策實施：全體圈員、全體護理人員負責人：實施地點：重癥醫(yī)學科1、2014.3.9圈員培訓監(jiān)護護士使用液體敷料、肛管引流裝置。2、督察小組每天對高?；颊叽胧┞鋵崣z查對策處理：1、經效果確認該對策為有效對策，降低了失禁性皮炎的發(fā)生率。2、氣管插管作肛管，氣囊注氣量為15-25ml，每班放氣囊30分鐘。效果確認：1、有效地減少了護士的工作量。2、大便失禁致失禁性皮炎發(fā)生率由11.11%降至4.65%；腹瀉致失禁性皮炎發(fā)生率由4.55%降至2.56%改善前

改善中

改善后改善前

改善中

改善后

PDAC對策實施與檢討對策五對策名稱腹瀉、失禁病人半小時觀察一次排便情況問題：1、未及時清理。對策：1、腹瀉、失禁病人半小時觀察一次排便情況2、護理人員相互督促3、加強清醒病人的宣教，及時通知護理人員對策實施：全體護理人員負責人實施地點：重癥醫(yī)學科實施時間：2014.3.11對策處理：1、經效果確認該對策為有效對策，降低了失禁性皮炎的發(fā)生率。效果確認：1、大便失禁致失禁性皮炎發(fā)生率由11.11%降至4.65%；腹瀉致失禁性皮炎發(fā)生率由4.55%降至2.56%改善前

改善中

改善后改善前

改善中

改善后

PDAC效果確認效果確認無形效果有形效果目標達成100%±10%是不錯的，目標達成率高于150%或低于80%者應提出說明改善前后結果以柏拉圖或其他圖形（柱狀圖、推移圖）比較可計算效益(金額)文字方面可以條列之方式表示

可以雷達圖之評價法表示無形成果A.自己打分數或由主管打分數B.評價項目是偶數較好(大約5-8項較佳)C.每項目均衡發(fā)展是較好的改善后大便失禁腹瀉小便失禁合計護理天數發(fā)生率改善中1113704.29%改善后1113873.45%成果比較有形成果目標值3.52%1.達標率%=（改善后–改善前）/（目標值–改善前）x100%=（3.45%–6.76%）/（3.52%–6.76%）x100%=102.16%2.進步率%=（改善前–改善后）/改善前x100%=（6.76%–3.45%）/6.76%x100%=49.0%無形成果評價項目評價標準改善前改善后效果12345678910總分平均總分平均AQC手法運用學習制作理解熟練教導142436.1↑B團體精神無心自我商議合作領導243.4527.4↑

C促進腦力開發(fā)不解認知判斷明確果決223.1547.7↑

D溝通協(xié)調孤行溝通配合積極主動273.9588.3↑

E活動信心失敗阻礙可行順利成功375.3568↑

F責任感不理猶豫督促負責熱忱263.7557.9↑

G榮譽感消失稍增漸增增加強化294.1568↑

無形成果作業(yè)名稱：高危病人處置流程編號：zzyxQCC－1類別：流程改善主辦部門：重癥醫(yī)學科一、目的：

規(guī)范預防失禁性皮炎的操作步驟、方法，降低失禁性皮炎發(fā)生率，減輕護理人員的工作量，保證病人安全。二、適用范圍：重癥醫(yī)學科所有工作人員三、說明：（一）作業(yè)內容：1、1）出現(xiàn)失禁性皮炎高?；颊?，及時清理排泄物是關鍵步驟。

2）匯報醫(yī)師，從根本上解決失禁、腹瀉的問題，并及時反饋效果。

3）懸掛危險標識牌，提示護理人員，填寫交班本。2、根據大便性質不同采取不同措施

1）稀水便、糊狀便選用氣管插管和引流裝置進行持續(xù)肛管引流，要做到每半小時觀察患者排便情況，肛管是否通暢，并每班放氣囊一次，好轉后拔出肛管。

2）除稀水便、糊狀便以外，將濕巾用清水漂洗后放入專用濕巾盒，洗必泰浸泡備用，輕拍擦拭或用溫水沖洗，干后使用隔離物品保護皮膚，每半小時觀察排便情況。3、觀察排便情況，及時清理，并根據排便性質的改變更換處理措施。4、及時觀察皮膚情況登記交班本。（二）作業(yè)程序(流程圖）見下頁四、使用圖表：見附表《失禁性皮炎調查表》五、附件：（一）實施日期：2014.3.18試行，2014.5.11正式實施（二）修訂依據：如有變動隨時修正。修訂次數：核定李審核孫制表李修訂日期：制定日期：2014.5.10標準一標準化大便失禁、腹瀉及時清理稀水便、糊狀便溫水沖洗、輕拍擦拭每班放氣囊一次持續(xù)肛管引流其他性質大便使用專用濕巾盒懸掛危險警示牌使用隔離護膚品好轉后拔出觀察是否通暢半小時觀察排便及皮膚情況通知醫(yī)生半小時觀察排便及皮膚情況交班本登記集中培訓失禁性皮炎相關理論知識講解處理流程考核上崗介紹器材、物品的使用方法及位置實例演練作業(yè)名稱：護理人員培訓程序編號：zzyxQCC－2類別：流程改善主辦部門：重癥醫(yī)學科一、目的：

豐富理論知識，認識失禁性皮炎，提高處理措施的依從性和積極性。二、適用范圍：重癥醫(yī)學科所有工作人員三、說明：（一）作業(yè)內容：1、集中培訓失禁性皮炎相關理論知識，學習致病原因、鑒別、預防、治療。2、講解預防失禁性皮炎的處理流程3、介紹器材、物品的使用方法及位置4、實例演練5、考核上崗（二）作業(yè)程序(流程圖）四、附件：（一）實施日期：2014.3.10試行，2014.3.21正式實施（二）修訂依據：如有變動隨時修正。修訂次數：核定王審核孫制表王修訂日期：制定日期：2014.3.20標準二監(jiān)護組長交接高?；颊甙l(fā)生失禁性皮炎指導并協(xié)助落實措施檢查值班者處理措施落實情況上報評估病情發(fā)展方向作業(yè)名稱：質控程序編號：zzyxQCC－3類別：提升質量主辦部門：重癥醫(yī)學科一、目的：

提高處理措施的依從性，提高護理人員的責任感，保證護理質量及病人安全。