腹膜透析管理系統(tǒng)主要流程

1、一、 新病人基本資料登記1. 門診或住院病人新入2. 血透系統(tǒng)轉(zhuǎn)入二、 建立腹膜透析病歷。內(nèi)容包括：1. 腹膜透析病歷首頁；2. 術(shù)前評估；3. 手術(shù)記錄；4. 腹膜透析導管出口情況；5. 腹膜透析處方執(zhí)行情況6. 透析處方調(diào)整記錄；7. 腹膜透析隨訪（電話）記錄；8. 腹膜透析家訪記錄；9. 實驗室輔助檢查；10. 用藥情況及腹膜平衡試驗；11. 透析充分性和殘余腎功能記錄；12. 營養(yǎng)狀況評估（SGA）；13. 生活質(zhì)量評估；14. 腹膜炎記錄；15. 培訓考核記錄及腹膜透析操作考核評價記錄。注：對腹膜透析病歷信息進行網(wǎng)絡登記，將患者基本信息和隨訪情況及時錄入國家衛(wèi)生部全國腹膜透析網(wǎng)絡登記

2、系統(tǒng)。三、透前疾病狀態(tài)的評估1. 對患者的原發(fā)病、殘余腎功能、貧血狀況、血壓、液體和酸堿平衡、營養(yǎng)狀態(tài)、尿毒癥癥狀、飲食、睡眠、心理狀態(tài)以及臨床用藥等進行整體評估，明確診斷。鑒別是急性還是慢性腎衰竭。2. 評估患者是否適宜腹膜透析治療，評估患者的尿毒癥癥狀、心肺功能、貧血、酸中毒程度、電解質(zhì)情況。3. 明確是否需要急診置管手術(shù)并立刻開始腹膜透析或擇期手術(shù)及腹膜透析。四、置管手術(shù)風險的評估1心功能2皮膚感染3腹腔空間和有效腹膜面積4可能影響腹膜透析的疾病如有腹壁疝、臍疝、膈疝等。5心理和精神評估五、其他因素評估（能否夠自行腹透操作、家庭環(huán)境、衛(wèi)生情況是否適合做腹膜透析。）六、腹膜透析處方制定初始

3、處方的制定 具體制定及調(diào)整流程圖：1. 初始透析處方的制定依據(jù) 主要依據(jù)臨床狀態(tài)、體表面積及殘余腎功能。臨床狀態(tài)；根據(jù)患者的意愿和生活方式確定透析模式（CAPD 或 APD），根據(jù)患者容量狀態(tài)決定透析液的葡萄糖濃度。體表面積：一般來說，體表面積大的患者需要較大的透析劑量。殘余腎功能：殘余腎功能較好的患者可考慮從較低的透析劑量開始，或者適當縮短透析液的留腹時間。在隨訪中必須加強殘余腎功能的監(jiān)測，及時調(diào)整透析處方。根據(jù)殘余腎功能，提供參考的初始透析劑量：1 腎小球濾過率（GFR） 2 ml/min：CAPD：2.0 L×2 4 次 /dCCPD：2.0 L×4 次（8 10 h

4、/ 夜間）+ 0 2.0 L/ 日間腎小球濾過率（GFR） 2 ml/min：CAPD：2.0 L×3 5 次 /dCCPD：2.0 L×4 次（8 10 h/ 夜間）+ 2.0 L×1 2 次 / 日間 2. 初始透析處方的制定內(nèi)容包括:透析模式: （CAPD/ APD/ IPD）根據(jù)病情選擇；透析液的葡萄糖濃度: （1.5、2.5和 4.25三種）盡可能采用低濃度；每次交換量: CAPD 每次交換量為 2 L交換次數(shù)與留腹時間: CAPD 治療方案中，一般白天交換 3 5 次，每次留腹時間為 4 6 h；夜間交換 1 次，每次留腹時間為 10 12 h。 24

5、 h 透析液總量: CAPD 透析劑量為每天 6 10 L。七、腹膜透析處方調(diào)整（一） 腹膜透析處方調(diào)整的目標： 腎臟和腹膜的小分子溶質(zhì)清除率目標值是每周 Kt/V 1.7。（二）腹膜透析處方調(diào)整的依據(jù)1腹膜轉(zhuǎn)運特性（1）腹膜平衡試驗（PET）的動態(tài)觀察：腹膜透析開始后 2 4 周須進行 PET，此后每 6 個月重復 PET。必須在穩(wěn)定的腹膜透析狀態(tài)下進行 PET，如有腹膜炎或肺部感染，應在控制后至少 4 周后進行。（2）根據(jù)腹膜轉(zhuǎn)運特性調(diào)整透析處方：高轉(zhuǎn)運患者應縮短透析液留腹時間或采用APD；平均轉(zhuǎn)運患者適合 CAPD 以及 APD；低轉(zhuǎn)運患者需適當增加透析劑量或者較大劑量的 APD 治療。

6、（三）腹膜透析處方調(diào)整的方法1透析處方的調(diào)整與溶質(zhì)清除2透析處方的調(diào)整與水分清除3. 將標準的 CAPD 轉(zhuǎn)換為大劑量的 APD 治療，也可能增加溶質(zhì)清除率。八、腹膜透析治療模式目前常規(guī)使用的腹膜透析模式主要有： 1. 持續(xù)非臥床腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD）；定義：一般常規(guī) CAPD 每天交換透析液 3 5 次，每次使用透析液 1.5 2 L，透析液白天在腹腔內(nèi)留置 4 6 h，晚上留置 10 12 h。2. 間歇性腹膜透析（intermittent peritoneal dialysis，IPD）；定義：標準的 IP

7、D 方式是指每次腹腔內(nèi)灌入 1 2 L 透析液，腹腔內(nèi)停留 30 45 min，每個透析日透析 8 10 h；每星期 4 5 個透析日。夜間間歇性腹膜透析（nocturnal intermittent peritoneal dialysis，NIPD）；持續(xù)循環(huán)腹膜透析（continuous cycling peritoneal dialysis，CCPD）潮式腹膜透析（tidal peritoneal dialysis，TPD）等。由自動循環(huán)式腹膜透析機操作時，又稱為自動腹膜透析（automated peritoneal dialysis，APD）。九、腹膜透析隨訪內(nèi)容隨訪頻度根據(jù)患者病情和

8、治療需要而定，一般新入患者出院后 2 周至 1 個月后返回醫(yī)院完成首次隨訪；病情穩(wěn)定患者每 1 3 個月隨訪 1 次，病情不穩(wěn)定患者隨時隨訪或住院治療。（一）隨訪管理1定期隨訪：術(shù)后應按照隨訪規(guī)范定期進行隨訪（包括患者來院隨訪、電話隨訪及家訪）。隨訪需要腹膜透析專職醫(yī)師、專職護士的參加。有條件的醫(yī)院有營養(yǎng)師的定期加入。2隨訪內(nèi)容：患者的一般情況、臨床癥狀、體征、腹膜透析相關(guān)情況（換液操作情況、出口處評估、管路情況、透析處方執(zhí)行情況、腹膜炎及其他腹膜透析并發(fā)癥等）、貧血、礦物質(zhì)、骨代謝、營養(yǎng)指標、PET、Kt/V、CCr、e GFR、生化指標、傳染病指標、心肺功能、用藥情況、生活質(zhì)量、心理狀況、

9、回歸社會情況等，并做出個體化透析方案調(diào)整。3隨訪頻率治療初期 2 周至 1 個月隨訪 1 次，穩(wěn)定期 1 3 個月隨訪 1 次（包括電話隨訪）。更換外接短管宜 6 個月 1 次。4隨訪相關(guān)檢查 5. 腹膜透析患者隨訪流程圖 （二）資料登記腹膜透析中心對隨訪患者應進行常規(guī)記錄（包括紙質(zhì)檔案和電子檔案）。記錄內(nèi)容包括基本資料、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥和轉(zhuǎn)歸資料等。（三）腹膜透析中心質(zhì)量評估應定期對腹膜透析中心質(zhì)量進行評價，評價指標包括：1腹膜炎發(fā)生率、感染率（計算所有的感染和各種微生物導致的感染）（1）每 2 次腹膜炎發(fā)生的間隔（月）：中心患者總透析病人月除以腹膜炎發(fā)生次數(shù)（即多少透

10、析月 / 次，如 50 透析病人月 1 次）。（2）每年發(fā)作次數(shù)（次數(shù) / 年）：一段時間內(nèi)微生物感染次數(shù)除以中心患者總透析年（即每透析年發(fā)生幾次，如每透析年 2 次）。腹膜炎發(fā)生率應低于 30 透析病人月 1 次。2住院率為每年腹膜透析患者住院人數(shù)所占百分比。3患者生存率單位時間內(nèi)存活的腹膜透析患者占同期腹膜透析患者總?cè)藬?shù)的百分比。以死亡為終點事件。4技術(shù)生存率單位時間內(nèi)能繼續(xù)腹膜透析治療的患者占同期腹膜透析患者總?cè)藬?shù)的百分比。以轉(zhuǎn)為其他腎臟替代治療（如血液透析、腎移植）或死亡作為終點事件。1 年技術(shù)生存率應 85%。5腹膜透析退出患者的腹膜透析治療時間計算公式為：退出患者透析病人月總和除以

11、患者人數(shù)，以“月”為單位。如果某中心退出患者的腹膜透析時間長，則表明該中心腹膜透析技術(shù)生存率較高。6生活質(zhì)量可以用生活質(zhì)量量表評價，如 SF-36 量表。十、腹膜透析監(jiān)測頻度監(jiān)測頻度列表：十一、臨床常用的腹膜透析液組成成份表十二、腹膜透析宣教管理（一）透前宣教根據(jù)患者病情、心理狀況、家庭環(huán)境等，向患者介紹腹膜透析基本原理和治療方法。（詳見衛(wèi)生部規(guī)范第8章）（二）開始治療的培訓與宣教擬行置管手術(shù)的病人介紹手術(shù)相關(guān)注意事項，并在術(shù)后進行的護理培訓和生活指導。（詳見衛(wèi)生部規(guī)范第8章）長期隨訪中的宣教與再培訓1. 培訓對象：通常為患者本人、家屬或者保姆等相關(guān)人員。2. 培訓周期：通常應每 3 個月隨訪

12、宣教 1 次。但異?；颊咭訌婋S訪宣教及再培訓。3. 培訓內(nèi)容：（1）反復強調(diào)清潔與無菌的概念和重要性：讓接受培訓人員意識到遵守無菌原則是預防腹膜透析相關(guān)感染的重要措施。（2）更換腹膜透析液的操作培訓： 必須確定患者或家屬是在中心接受過培訓且合格的人員。（3）導管出口處的護理：導管制動，避免過度牽拉。注意淋浴事項。（4）家庭腹膜透析的常見問題及緊急問題處理：出現(xiàn)導管出口處感染、腹膜炎，灌注困難、引流困難，短管脫落、腹膜透析導管破裂，透析導管卷曲、打折，流出液異常上述問題應及時返院處理。（5）飲食：CAPD 患者每日蛋白質(zhì)的攝入量一般為 1.0 1.2 g/kg，其中一半以上應是優(yōu)質(zhì)蛋白，同時避

13、免高磷飲食。保證充足的熱卡，食物應富含維生素和纖維素。適當控制飲水，量出為入。按尿量和腹膜透析超濾量確定每日液體入量。（6）鍛煉：患者在切口拆線后可適當進行體育鍛煉，以不感特別疲勞為宜，可進行散步、慢跑、打太極拳等不激烈運動為主。（7）腹膜透析記錄指導患者監(jiān)測并記錄腹膜透析有關(guān)的重要指標：干體重、血壓、超濾量、24 h 尿量、飲水量等，隨訪時應將記錄本帶到腹膜透析中心。（8）心理輔導：醫(yī)護人員應盡可能多地與長期腹膜透析患者交談，找出原因，進行正確的心理疏導。十三、附錄附錄一：腹膜透析患者須知每位患者都會得到醫(yī)務人員的尊重，也希望您能在每次治療中發(fā)揮積極的作用，這會有助于腹膜透析的順利進行，提高

14、您的生活質(zhì)量。如果您對治療有任何意見或建議，請及時反饋給我們，以便得到妥善處理。1換液場所要保持清潔，不要堆放過多雜物；要有足夠的空間放置腹膜透析所需用品；光線要充足；換液環(huán)境應避免塵埃；避免他人在換液范圍內(nèi)走動；禁止寵物進入換液場所。2您在腹膜透析治療時，應選擇安靜、潔凈的環(huán)境，同時您也應保持環(huán)境清潔。3居家進行家庭腹膜透析時應嚴格執(zhí)行換液操作的每一個步驟，避免發(fā)生感染。按預約時間定期到醫(yī)院復查。當發(fā)生下列情況時應及時與您的醫(yī)生或護士聯(lián)系：（1）外接短管和腹膜透析液管路連接處松脫、污染。（2）發(fā)熱、腹痛、透析液渾濁。（3）管路有破裂、滲漏。出現(xiàn)任何緊急情況時請隨時到醫(yī)院就診。4透析液應儲存在

15、常溫、干凈、通風、干燥的地方；避免陽光直射；盡可能將透析液集中放置，并將透析液放置在原包裝紙箱內(nèi)。5應定期更換管路（通常雙聯(lián)系統(tǒng)及碘伏帽為一次性用品，外接短管每 6 個月更換1 次），這將有助于預防腹膜炎的發(fā)生。6應重視導管出口的護理，每天查看出口處和隧道有無異常。如出口處完全愈合后不需敷料；不要任意使用非醫(yī)生指定的油劑、粉劑等涂于出口處；避免扭折導管；按正確方式固定好導管；避免在無紗布覆蓋的情況下，直接在導管上貼大塊膠布；若導管有破損，應立即停止透析，用藍夾子夾緊，并返回醫(yī)院處理。7養(yǎng)成良好的個人衛(wèi)生習慣。每天或經(jīng)常用淋浴方式洗澡，洗澡前應先除去紗布，檢查隧道及導管出口有無紅、腫、熱、痛、液

16、體滲出等異常情況。洗澡后應清潔出口處。8每天做好觀察和記錄，內(nèi)容主要有：體重、血壓、體溫、脈搏、呼吸、排出液體的外觀、隧道及出口處等，到醫(yī)院隨診時告知醫(yī)生。有異常情況應及早到醫(yī)院就診。9注意液體和水分的控制，保持體內(nèi)的液體平衡。10體重短期內(nèi)增加、血壓升高、水腫等都是水分過多的表現(xiàn)。11不同階段您所需的液體攝入量是不同的，請向您的醫(yī)生詢問后確定。12飲食應避免過多鈉鹽的攝入。13蛋白質(zhì)攝入量每天每公斤體重 1.0 1.2 g 比較適合，您可以向醫(yī)生咨詢以安排飲食。14雖然您可以在家中自己操作腹膜透析，但您仍需按要求定期到醫(yī)院隨訪。醫(yī)生會定期做各項檢查和評估，這些評估對于全面判斷您的病情非常重要

17、，并且為醫(yī)生下一步的治療提供依據(jù)，因此需要您的配合。15我們鼓勵您重返工作崗位，也推薦您進行適當?shù)腻憻捯栽黾幽捏w能，這些工作和鍛煉可以提高您的自信心。如果您有任何緊急情況，應該到距離最近的醫(yī)院就診，同時和我們聯(lián)系。聯(lián)系電話：_。本須知僅提供您基本的腹膜透析知識，為了提高您的生活質(zhì)量，您應該經(jīng)常學習有關(guān)的知識或向我們工作人員詢問。希望通過您的配合以及我們工作人員的努力，您在本中心不僅能得到疾病的治療，而且能重新樹立戰(zhàn)勝疾病的信心?；颊?/ 委托人簽字： 與患者關(guān)系： 日期 醫(yī)生簽字： 日期 附錄二：腹膜透析授權(quán)委托書為有利于本人的疾病治療，茲委托 （與患者關(guān)系： ）為本人的代理人，聽取醫(yī)療機構(gòu)

18、告知有關(guān)本人的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等情況，并在腹膜透析患者須知和手術(shù)同意書等需要患者同意的醫(yī)療文書上簽名，代理本人行使知情同意權(quán)和選擇權(quán)。此致 敬禮委托人（患者）姓名： 受托人姓名： （如無法簽名，可按手?。?住院號：聯(lián)系電話：日期： 年 月 日醫(yī)生簽字：日期： 年 月 日附錄三：腹膜透析置管術(shù)知情同意書患者性別年齡科室床號門診號住院號入院日期診斷患者因病情需要進行腹膜透析置管手術(shù)。在術(shù)中和術(shù)后，患者有可能發(fā)生以下情況和并發(fā)癥：1術(shù)中（1）麻醉意外。（2）因尿毒癥患者常伴心、腦、肺等疾病以及潛在上述疾病，術(shù)中及術(shù)后可能突發(fā)意外乃至死亡。（3）出血、滲血甚至危及生命。（4）發(fā)生難以預料的器官損傷而需部分或全部切除。（5）術(shù)中發(fā)現(xiàn)其他病變，須改變原手術(shù)方案，亦可能無法進行預期手術(shù)。2術(shù)后（1）出血、滲血不止，可能需要再次手術(shù)進行止血。（2）術(shù)后感染，包括全身性（