皮膚護(hù)理問卷調(diào)查表

1、您的性別男 女您的年齡15-25 25-35 35-50 50以上您的面部膚色非常白 白 比較白 偏黑您的皮膚光學(xué)分型（FITZPATRICK法）型 型 型 型 型 不知道您的皮膚類型夏天 冬天干性 干性中性偏干性 中性偏干性中性 中性中性偏油性 中性偏油性混合性 混合性不知道 不知道您的皮膚敏感嗎？敏感 不敏感 不知道您發(fā)現(xiàn)自己哪個(gè)年齡段出現(xiàn)皺紋？15以前 15-20 20-25 25-3030-35 35-40 40以上 目前沒有您的皺紋最早出現(xiàn)在哪個(gè)位置？眼角 前額 口角 耳前紋鼻唇溝 眉間 眼眶周 頸前您在哪個(gè)年齡段出現(xiàn)色斑的？15以下 15-20 20-25 25-3030-35 3

2、5-40 40-45 45以上目前沒有色斑出現(xiàn)的部位（ ）色斑的類型雀斑 黃褐斑 脂溢性角化色素沉著斑 光化性黑子 其他類型請(qǐng)?zhí)羁眨?）不知道類型色斑數(shù)量（黃褐斑除外）1個(gè) 2-5個(gè) 5-10個(gè) 10個(gè)黃褐斑面積（CM²）2 4 6 6無黃褐斑 防曬知識(shí)調(diào)查在日常生活中，我們需要注意對(duì)以下哪種紫外線的防護(hù)？UVA UVB UVC UVA和UVB都要注意防護(hù)在擦了防水性防曬霜后，在游泳或者出汗后是否需要再次使用？需要 不需要在相同的日曬條件和用量的情況下，SPF30的防曬霜提供的實(shí)際防曬時(shí)間比SPF15的同樣產(chǎn)品延長(zhǎng)一倍對(duì)的 不對(duì)防曬霜要達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的SPF指數(shù)，攃的劑量要達(dá)到0.5mg/

3、cm² 1mg/cm² 2mg/cm²3mg/cm²同一部位短時(shí)間涂抹SPF10和20的防曬霜，實(shí)際效果不會(huì)超過SPF10 SPF 20 SPF30 SPF40在強(qiáng)烈的陽(yáng)光照射下，有效的保護(hù)措施是：打傘 戴遮陽(yáng)帽 穿能遮住四肢的衣服 使用防曬霜 以上全部措施外用防曬霜的正確時(shí)間是外出前5-10分鐘 外出前20-30分鐘外出前1小時(shí) 外出前2小時(shí)與UVA相比， UVB波段的紫外線導(dǎo)致DNA突變的作用更強(qiáng)，同一個(gè)體在相同劑量下的UVB具有更強(qiáng)的致癌性。對(duì) 錯(cuò)紫外線可以穿透1-2米深的水，所以在游泳時(shí)候仍然需要在暴露的部位防曬對(duì) 錯(cuò)如果需要使用防曬霜和驅(qū)蚊水等

4、化妝品那么先用防曬霜，后用驅(qū)蚊等化妝品先用驅(qū)蚊等化妝品，后用防曬霜由于UVA在陸地光照中的劑量至少是UVB的10倍，且前者對(duì)皮膚的穿透力也高于后者，故UVA可能在光老化中發(fā)揮更大的作用：對(duì) 錯(cuò)哪種UV可穿透普通玻璃和云層，因此在室內(nèi)、車內(nèi)和多云天氣仍應(yīng)注意防護(hù)UVA UVB UVC目前我國(guó)對(duì)防曬產(chǎn)品SPF標(biāo)識(shí)的設(shè)定的上限是：SPF20+SPF30+SPF40+SPF50+我國(guó)設(shè)置SPF標(biāo)識(shí)上限的原因是：提示實(shí)際防護(hù)效果不能無限延長(zhǎng)，避免誤導(dǎo)消費(fèi)者現(xiàn)有防曬成分不可能提供高于30的SPF值SPF主要是防曬用品對(duì)紫外線中UVB防護(hù)值，而PFA是對(duì)UVA的防護(hù)值：對(duì)錯(cuò)SPF和PFA的計(jì)算方法是：防曬指

5、數(shù)(SPF)=使用防曬化妝品防護(hù)皮膚的MED/未防護(hù)皮膚的MED（最小紅斑量）。UVA防護(hù)指數(shù)(PFA)=使用防曬化妝品防護(hù)皮膚的MPPD/未防護(hù)皮膚的MPPD（最小持續(xù)性黑化量）：對(duì)錯(cuò)治療日曬傷的手段包括：（多選）非甾體抗炎藥糖皮質(zhì)激素保濕劑下列哪些是光老化的表現(xiàn)：（多選）色素沉著異常皮膚干燥，松弛，萎縮，發(fā)黃皮革樣變毛細(xì)血管擴(kuò)張星狀假瘢粗而深的皺紋您是否告訴過您的子女或兒童患者應(yīng)用防曬用品：經(jīng)常有時(shí)偶爾從不由于以下哪些原因，兒童應(yīng)特別注意防曬（多選）：皮膚角質(zhì)層薄，屏障功能弱受到紫外線損傷后修復(fù)能力差黑素合成機(jī)制不完善戶外活動(dòng)時(shí)間較長(zhǎng)兒童反復(fù)曬傷會(huì)增加遠(yuǎn)期皮膚癌風(fēng)險(xiǎn)下列哪些皮膚疾病會(huì)被光加

6、重，應(yīng)醫(yī)囑患者防曬（多選）：毛囊角化病暫時(shí)性棘層松解性皮病煙酸缺乏癥單純皰疹多形性紅斑特應(yīng)性皮炎紅斑狼瘡皮肌炎大皰性天皰瘡落葉型天皰瘡痤瘡毛細(xì)血管擴(kuò)張癥酒渣鼻銀屑病玫瑰糠疹白癜風(fēng)扁平苔蘚傳播性淺表性光線性汗孔角化癥化妝品消費(fèi)習(xí)慣調(diào)查1.您覺得使用護(hù)膚品必要嗎？非常必要很必要一般沒用2.您使用男士護(hù)膚品嗎？（僅男士回答）經(jīng)常使用偶爾使用從不使用親戚朋友推薦過護(hù)膚品/化妝品嗎？是從未4 您推薦的前3位護(hù)膚品是（多選）：針對(duì)敏感皮膚的產(chǎn)品保濕產(chǎn)品清潔產(chǎn)品美白、祛斑產(chǎn)品祛痘產(chǎn)品控油產(chǎn)品防曬產(chǎn)品其他4.您認(rèn)為基礎(chǔ)護(hù)膚步驟應(yīng)包括以下哪些？潔面潔面+潤(rùn)膚霜/乳液潔面+爽膚水潔面+爽膚水+潤(rùn)膚霜/乳液潔面+潤(rùn)

7、膚霜/乳液+防曬霜潔面+爽膚水+潤(rùn)膚霜/乳液+防曬霜潔面+爽膚水+眼霜+精華液+潤(rùn)膚霜/乳液+防曬霜*5.您覺得自己或患者的色素斑通常與什么原因有關(guān)？妊娠月經(jīng)不調(diào)日曬遺傳心情或者壓力服避孕藥不清楚其它（請(qǐng)注明）*6.您注重護(hù)膚品的哪種功效？祛痘/控油美白/祛斑保濕/滋潤(rùn)清潔/祛角質(zhì)緊致/提高彈性改善細(xì)紋黑眼圈、眼袋收縮毛孔其它（請(qǐng)注明）*7.您關(guān)注自己皮膚的哪些問題：（多選）皺紋痤瘡老年斑痤瘡瘢痕雀斑面部紅血絲膚色不均勻痤瘡紅斑膚色黑上唇紋膚色黃皮膚無光澤黑眼圈面部浮腫眼袋唇干裂毛孔粗大皮膚松弛黃褐斑皮膚油膩酒糟鼻皮膚干燥面部多毛其它（請(qǐng)注明）*8.您在冬季和夏季經(jīng)常使用防曬霜嗎？ 

8、冬季夏季總是大多數(shù)時(shí)間有時(shí)很少?gòu)牟?9.您通常使用的防曬護(hù)膚品：只有SPF既有SPF指數(shù)，也有PA+指數(shù)*10.您經(jīng)常使用的防曬護(hù)膚品種類包括（可多選）：防曬霜防曬油防曬噴霧防曬粉底防曬日霜防曬唇膏防曬眼霜防曬隔離霜*11.您最常使用的護(hù)膚品/化妝品品牌包括：泊美、資深堂、卡尼爾，小護(hù)士*12.您目前每月在美容院等進(jìn)行皮膚美容（不包括日常護(hù)膚品/化妝品使用）的平均消費(fèi)（元）：<202050501001003003006006001000>1000無此類消費(fèi)*13.您每月用于購(gòu)買護(hù)膚品/化妝品的平均消費(fèi)（元）：<20205050100100300300600600100010002000>2000不購(gòu)買14.您曾經(jīng)接受/開展過或計(jì)劃接受/