母嬰保健技術(shù)人員執(zhí)業(yè)合格證審批表

1、母嬰保健技術(shù)人員執(zhí)業(yè)合格證審批表申請(qǐng)人姓名：申請(qǐng)母嬰保健技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目：執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱：填報(bào)時(shí)間：年 月 日注：此表后附申請(qǐng)人身份證、學(xué)歷、職稱、執(zhí)業(yè)資格、執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)醫(yī) 療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證（正副本）、培訓(xùn)等證明材料復(fù)印件、兩張兩寸個(gè) 人照片。表1-1母嬰保健技術(shù)人員執(zhí)業(yè)合格證審批表姓名性別年齡照片工作單位學(xué)歷畢業(yè)醫(yī)學(xué)院校所學(xué)專業(yè)技術(shù)?？萍夹g(shù)職稱考試成績(jī)電話申請(qǐng)母嬰保健 技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目專業(yè) 技術(shù) 培訓(xùn) 簡(jiǎn)歷專業(yè)技術(shù) 工作 經(jīng)歷表1-2單位意見(jiàn)負(fù)責(zé)人簽字單位蓋章年月 日部門 審批 意見(jiàn)年單位蓋章月 日主管 領(lǐng)導(dǎo) 意見(jiàn)負(fù)責(zé)人簽字年單位蓋章月 日母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)登記書（章）申請(qǐng)單位法定代表人（章）登

2、記號(hào)亠 lI丨1丨1I丨丁rm機(jī)構(gòu)性質(zhì)申請(qǐng)日期年 月 日批準(zhǔn)文號(hào)字（）第號(hào)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制附表1填表說(shuō)明1、此表為醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證時(shí)專 用。2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼，按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6 號(hào)文件衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù) 庫(kù)管理辦法（暫行）和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。3、附表 2 隸屬關(guān)系 在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。4、附表2 所有制形式 在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。5、附表 2 服務(wù)對(duì)象 填寫要求同 4。6、附表 2 法定代表人 醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)擁有法人地位者，填寫其法定代表人姓名； 醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)若無(wú)法人地位，則填寫具有法人

3、地位的主管單位的法定代表人姓 名。7、附表3在科室設(shè)置情況表的內(nèi)用劃“/方式填報(bào)。8、附表3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)凡在某一級(jí)科目下設(shè)置二級(jí)學(xué)科（專業(yè)組）的，應(yīng)填報(bào)到所 列二級(jí)科目；未劃分二級(jí)學(xué)科的（專業(yè)組）的，只填報(bào)到一級(jí)診療科目；未開(kāi)展的服務(wù)科 必填報(bào)。8、附表4 在每項(xiàng)空格中填寫相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)10、附表4 人員情況除檢驗(yàn)、護(hù)理、醫(yī)技科室外，只填寫取得母嬰保健技術(shù) 考核合格證書的醫(yī)療保健技術(shù)人員。11、附表5 設(shè)備醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)按照母嬰保健專項(xiàng)技術(shù)服務(wù)基本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的 醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)，逐項(xiàng)填寫。機(jī)構(gòu)名稱機(jī)構(gòu)評(píng)審批準(zhǔn)等級(jí)：級(jí)等登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼） 所有制形式（全民2）集體私人4中外合資合彳作）（其它（）隸屬（

4、1）中央屬2）省、自治區(qū)、直轄市屬直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬關(guān)系（4）省轄市區(qū)、地轄市屬縣（旗）屬6）（街道辦事處屬）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬8）村屬9）其它（）主管單位名稱服務(wù)對(duì)象（1）社會(huì)2）內(nèi)部3）境外人員4）社會(huì)境外人員（）機(jī)構(gòu)地址電話傳真郵政編碼：姓名性別 男如主W負(fù)«人姓名性別男女口出生年月專業(yè)出生年月專業(yè)職務(wù)職稱職務(wù)職稱最高學(xué)歷最高學(xué)歷服務(wù)方式社區(qū)母嬰保健 門診住院 家庭病床 巡診 其他床位數(shù) 備注附表3醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)開(kāi)展母嬰保健技術(shù)服務(wù)科室設(shè)置情況表請(qǐng)?jiān)凇癡”代碼 01. 01.01 01.02 01.03 01.04 01.05 01.06 01.07診療科目婦女保健科青春期保

5、健 圍產(chǎn)期保健 更年期保健 婦女心理行為 婦女營(yíng)養(yǎng) 女職工職業(yè)保健其他備注代碼診療科目備注 02 02.01 02.02 02.03 02.04 02.05 02.06 02.07兒童保健科 集體兒童保健 兒童生長(zhǎng)發(fā)育 兒童營(yíng)養(yǎng) 兒童心理行為 兒童五官保健 兒童康復(fù) 其他 03 03.01 03.02婚檢專科 男性婚檢 女性婚檢 04 04.01婦產(chǎn)科婦科 06內(nèi)科 07外科 08眼科 09耳鼻咽喉科 10口腔科 11皮膚科 12精神科 13傳染科 14麻醉科（手術(shù)室） 15醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科 15.01常規(guī)檢驗(yàn) 15.02生化檢驗(yàn) 15.03內(nèi)分泌檢驗(yàn) 15.04臨床免疫細(xì)胞檢驗(yàn) 15.05遺傳檢驗(yàn)

6、：分子檢驗(yàn) 04.02 04.03 04.04 04.05 04.06產(chǎn)科計(jì)劃生育 內(nèi)分泌 生殖健康 其它 05 05.01 05.02 05.03 05.04 05.05 05.06 05.07 05.08 05.09 05.10 05.11 05.12 05.13兒科新生兒急救小兒傳染病小兒消化小兒呼吸小兒心臟病小兒腎病小兒血液病小兒神經(jīng)病學(xué)小兒內(nèi)分泌小兒遺傳病小兒免疫一小兒營(yíng)養(yǎng)不良性疾病防治其他 15.06其它 16病理科 17醫(yī)學(xué)影像科 17.01X線診斷專業(yè) 17.02超聲診斷專業(yè) 17.03心電診斷專業(yè) 17.04腦電及腦血流圖診斷專業(yè) 17.05神經(jīng)肌肉電圖專業(yè) 17.06其它

7、18中醫(yī)科 19其它職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)行政后勤人員數(shù)婦女主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士保健科兒童主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士保健科婚檢主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士?？婆信信信信袐D產(chǎn)科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士助產(chǎn)士?jī)嚎浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士遺傳主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士科室泌尿主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士?？茩z主任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)師檢驗(yàn)師檢驗(yàn)員驗(yàn)科醫(yī)技主任技師副主任技師主管技師技師技術(shù)員科室護(hù)理主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士護(hù)理員專業(yè)婚前醫(yī)學(xué)檢查設(shè)備有(數(shù))產(chǎn)前診斷、遺傳染病診斷設(shè)備有(數(shù))設(shè) 備 項(xiàng) 目 名 稱

8、(1)婦科檢杳臺(tái)、檢杳床(1) B型超聲診斷儀(2)男、女婚檢常規(guī)器械(2)普通雙目、三筒研究顯微鏡(3)聽(tīng)診器、血壓、體重計(jì)(3)隔水式培養(yǎng)箱、恒溫干燥箱(4)化驗(yàn)和X光機(jī)輔助設(shè)備(4)普通電冰箱、普通離心機(jī)(5)其它(5)自動(dòng)純水蒸餾器、負(fù)壓吸引器終止妊娠、結(jié)扎手術(shù)設(shè)備有(數(shù))(6)超凈工作臺(tái)(1)手術(shù)床、器械臺(tái)、柜(7)大容量普通、臺(tái)式咼速離心機(jī)(2)負(fù)壓吸引器、沖洗設(shè)備(8)低溫電冰箱、恒溫水浴箱(3)照明燈、紫外線消毒燈(9)低壓、高壓電泳儀(4)常用消毒藥品或制劑(10)恒溫水浴搖床、恒溫震蕩器(5)必備搶救設(shè)備及物品件(11)普通天平、分析天平(6)手術(shù)包(12) PCR熱循環(huán)儀、液體混合器(7)供血、配血、輸血設(shè)備(13)磁力加熱攪拌器、酚蒸餾器(8)供氧、搶救監(jiān)護(hù)設(shè)備(14)三用紫外分析儀(9)消毒設(shè)備(高壓滅菌鍋)(15)紫外分光、熒光分光光度計(jì)(10)有關(guān)檢驗(yàn)等輔助設(shè)施(16)酶標(biāo)儀、同位素檢測(cè)儀(11)轉(zhuǎn)送危、重病人設(shè)備(17)其它申請(qǐng)母嬰 保健技術(shù) 服務(wù)許可 登記提交 的文件、證 件名稱上級(jí)主管部門簽署意見(jiàn)（章）年月日審查人員意見(jiàn)簽字：年月日主管領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)簽字：年月日局長(zhǎng)核批簽字：年月日登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)類別：名稱：地址：郵編：口口法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）：所有制形式：服務(wù)對(duì)象：服務(wù)方式：申請(qǐng)技術(shù)服務(wù)審批項(xiàng)