醫(yī)療技術(shù)備案申請(qǐng)書(模板)

1、精品中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)備案申請(qǐng)書申請(qǐng)技術(shù)名稱：穴位貼敷申請(qǐng)科室：針灸推拿科負(fù)責(zé)人：申請(qǐng)日期：2018 年06月06日聯(lián)系電話：聯(lián)系郵箱：-感謝下載載精品承諾書一、本申請(qǐng)書的內(nèi)容均為真實(shí)信息；二、嚴(yán)格按照醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法的有關(guān)規(guī)定，建立和完善技術(shù)應(yīng)用的規(guī)章制度和操作規(guī)范，確保醫(yī)療安全；三、及時(shí)整理、分析、總結(jié)病例資料及臨床應(yīng)用信息，按期接受評(píng)估；四、如應(yīng)用期間發(fā)生醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法第四十一條所規(guī)定情形的，立即暫停臨床應(yīng)用并上報(bào)醫(yī)務(wù)科；五、如應(yīng)用期間發(fā)生醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法第四十四條所規(guī)定情形的，報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)部決定是否需要重新進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核。六、申請(qǐng)的醫(yī)療技術(shù)距上次同

2、一醫(yī)療技術(shù)未通過臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核時(shí)間未滿 12 個(gè)月的不再申請(qǐng)。項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽章 :科室負(fù)責(zé)人簽章 :年月日感謝下載載精品提交材料說明一、申請(qǐng)書各項(xiàng)內(nèi)容，必須實(shí)事求是，表達(dá)明確、嚴(yán)謹(jǐn)，字跡清晰易辨；二、“申請(qǐng)項(xiàng)目所在科室” ，是指已經(jīng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證中注冊(cè)存在的診療科目。三、“綜合技術(shù)情況”欄，是指所在科室開展的與該申請(qǐng)項(xiàng)目相關(guān)并能體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)水平的技術(shù)；四、需要提交的附加材料：1 、開展該項(xiàng)目科室的醫(yī)護(hù)人員醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、護(hù)士執(zhí)業(yè)證書、職稱證書和符合要求的培訓(xùn)證書等復(fù)印件；2 、與本項(xiàng)目相關(guān)的醫(yī)療器械或藥品的相關(guān)證明：如中華人民共和國(guó)醫(yī)療器械注冊(cè)證、醫(yī)療器械注冊(cè)證產(chǎn)品注冊(cè)登記表、中華人民

3、共和國(guó)醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證復(fù)印件；3、申請(qǐng)技術(shù)項(xiàng)目相關(guān)的管理制度和質(zhì)量保障措施、診療護(hù)理規(guī)范、感染管理規(guī)范、消毒技術(shù)規(guī)范及與診療相關(guān)的應(yīng)急預(yù)案；4、與申請(qǐng)技術(shù)項(xiàng)目相關(guān)的知情同意書；五、提交材料制作要求：1、使用 A4 紙雙面打印或復(fù)?。喊瓷鲜鲰樞蚺帕醒b訂成申請(qǐng)書一冊(cè) 1 份；附加材料 1 份。2、申請(qǐng)書與附加材料須制作電子文檔一份（各種證件復(fù)印件須掃描制成 JPG 文件）。感謝下載載精品一、項(xiàng)目所在科室情況(一)科室人員情況總衛(wèi)生技術(shù)人員職其他計(jì)醫(yī)生護(hù)士技術(shù)人員稱高中初高中初高中初高中初人合級(jí)級(jí)級(jí)合級(jí)級(jí)級(jí)合級(jí)級(jí)級(jí)合級(jí)級(jí)級(jí)結(jié)計(jì)職職職計(jì)職職職計(jì)職職職計(jì)職職職數(shù)稱稱稱稱稱稱稱稱稱稱稱稱構(gòu)55113

4、學(xué)歷總計(jì)人數(shù)博士碩士本科專科及其他結(jié)構(gòu)523(二)主要工作人員情況姓名性別出生年月學(xué)歷職稱專業(yè)從事本專業(yè)的時(shí)間感謝下載載精品感謝下載載精品（三）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)況姓名性別出生年月學(xué)歷、學(xué)位職稱職務(wù)專業(yè)特長(zhǎng)聯(lián)系電話電子郵箱-醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編號(hào)從事該項(xiàng)目工作經(jīng)歷時(shí)間地點(diǎn)指導(dǎo)老師參與例數(shù)備注該項(xiàng)目的專業(yè)培訓(xùn)經(jīng)歷時(shí)間地點(diǎn)指導(dǎo)老師參與例數(shù)備注感謝下載載精品專業(yè)工作 (含主要工作成就、教學(xué)與科研情況) 簡(jiǎn)述：（四）項(xiàng)目主要人員簡(jiǎn)況姓名性別出生年月學(xué)歷、學(xué)位職稱職務(wù)專業(yè)特長(zhǎng)聯(lián)系電話電子郵箱-醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編號(hào)從事該技術(shù)項(xiàng)目工作經(jīng)歷時(shí)間地點(diǎn)指導(dǎo)老師參與例數(shù)備注感謝下載載精品參加該技術(shù)項(xiàng)目專業(yè)培訓(xùn)經(jīng)歷時(shí)間地點(diǎn)指導(dǎo)老師參

5、與例數(shù)備注專業(yè)工作 ( 含主要工作成就、教學(xué)與科研情況) 簡(jiǎn)述注：如項(xiàng)目主要人員為多人，此頁可以多人填寫。二、項(xiàng)目所在科室的專用設(shè)備、設(shè)施及工作基礎(chǔ)情所 獨(dú)立病區(qū)0個(gè)獨(dú)立病床20張感謝下載載精品其它場(chǎng)所情況（包括專用實(shí)驗(yàn)室等）名稱-；-平方米。名稱-；-平方米。名稱-；-平方米。名稱-；-平方米。總面積平方米名 稱型號(hào)及產(chǎn)地臺(tái) 數(shù)必備設(shè)備設(shè)備情況應(yīng)有設(shè)備已開展項(xiàng)目開展時(shí)間例數(shù)（例 / 年）手術(shù)成功率存活情況穴位貼敷2015 年300良好綜合技術(shù)情況感謝下載載精品所申請(qǐng)技術(shù)項(xiàng)目開展時(shí)間例數(shù)（例 / 年）手術(shù)成功率存活情況該項(xiàng)目病例病案號(hào)（新申請(qǐng)項(xiàng)目的可不填寫）三、相關(guān)輔助設(shè)施情況工作用房面積平方

6、米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)類主要相關(guān)手術(shù)室設(shè)備項(xiàng)目相關(guān)姓名性別出生年月學(xué)歷學(xué)位職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項(xiàng)目例數(shù)感謝下載載精品人員（人）工作用房面積平方米病床張衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)類主要相關(guān)設(shè)備重癥監(jiān)護(hù)項(xiàng)目相關(guān)姓名性別出生年月學(xué)歷學(xué)位職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項(xiàng)目例數(shù)室人員（人）工作用房面積平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)類主要相關(guān)設(shè)備醫(yī)學(xué)項(xiàng)目相關(guān)姓名性別出生年月學(xué)歷學(xué)位職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項(xiàng)目例數(shù)檢驗(yàn)科人員（人）影 名 稱科像檢查 工作用房面積平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)類感謝下載載精品主要相關(guān)設(shè)備項(xiàng)目相關(guān)姓名性別出生年月學(xué)歷學(xué)位職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項(xiàng)目例數(shù)人員（人）名 稱呼吸科工作用房面積平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)類主要相關(guān)設(shè)備其它項(xiàng)目相關(guān)姓名性別出生年月學(xué)歷學(xué)位職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項(xiàng)目例數(shù)相關(guān)主人員吳貞女1985 年本科主治中西10 年300 例要科室（3 月中醫(yī)結(jié)合人）師四、該項(xiàng)目的基本概況（另附頁）1 、國(guó)內(nèi)外應(yīng)用情況（包括該項(xiàng)技術(shù)在國(guó)內(nèi)外的應(yīng)用時(shí)間、范圍、例數(shù)及獲得相關(guān)部門的準(zhǔn)入情況）感謝下載載精品2 、適應(yīng)證3 、禁忌證4 、不良反應(yīng)5 、質(zhì)量控制措施6 、療效判定標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)估方法7 、與其他醫(yī)療技術(shù)治療同種疾病的比較（方法、療程