ACCP瓣膜性心臟病和瓣膜置換術后抗凝治療指南要點(全文版)

1、ACCP 瓣膜性心臟病和瓣膜置換術后抗凝治療指南要點（全文版） 心臟瓣膜病最嚴重的并發(fā)癥是栓塞?？鼓委熾m然不能消除，但是可以減 少發(fā)生這一嚴重后果的可能性。如果這一治療沒有風險，費用低廉，所有 心臟瓣膜病的病人都應該進行治療。然而抗凝治療，特別是雙香豆素類藥 物和肝素具有出血的潛在風險；風險的大小與應用的藥物、抗凝藥物的抗 凝強度和臨床上病人個體差異相關。例如，心內膜炎、妊娠和有出血傾向 的病人的抗凝治療的風險加大。我們根據(jù) ACCP 最新指南就各種心臟瓣膜病以及機械性瓣膜和生物性 瓣膜置換術后發(fā)生血栓栓塞的風險提出抗凝治療的策略。主要關注需要抗 凝治療的門診病人長期應用抗凝藥物的問題。 由

2、于患血栓栓塞高危險性的病人進行抗凝治療的得益大于低危險性的病 人，抗凝治療的總得益應該排除抗凝治療導致的出血風險。同時，血栓栓 塞的后果總體上講比抗凝治療引起的出血并發(fā)癥更嚴重。因此絕大多數(shù)病 人愿意接受為預防腦卒中承擔抗凝治療潛在的出血風險。一、風濕性二尖瓣疾病 風濕性二尖瓣疾病發(fā)生栓塞的風險大于任何其他常見的瓣膜性心臟 病。盡管在過去的四十年中手術和長期抗凝治療的頻繁應用改變了這一疾 病的自然病史，幾個早期大規(guī)模二尖瓣狹窄的系列流行病學資料顯示栓塞 的發(fā)生率為9 %14 %;總體上講，每一個風濕性二尖瓣瓣膜病病人在疾 病的過程中發(fā)生有癥狀栓塞的可能性至少為 20發(fā)生心房顫動后栓塞的發(fā)生率明

3、顯增加。高齡和心臟指數(shù)降低的風濕 性心臟瓣膜病病人栓塞的風險更大，栓塞的風險和二尖瓣鈣化、二尖瓣瓣 口面積 0 或臨床分型的相關性不強。 有些研究者指出頻繁發(fā)生栓塞的二尖 瓣瓣膜病病人瓣膜本身的病變輕， 有報告指出 12.4 的風濕性二尖瓣瓣膜 病病例以栓塞為首發(fā)癥狀。目前還不清楚血栓栓塞和左心房大小之間的關 系。早期關于風濕性二尖瓣瓣膜病的研究報告兩者有弱相關性。然而有些 研究報告指出，在非瓣膜性心房顫動的病人中，左心房大小是血栓栓塞的 一個獨立預測因子，另外一個包括 1066 例心房顫動病人的研究未發(fā)現(xiàn)這 種相關性。在一個包括 500 多例二尖瓣狹窄病人的前瞻性研究中鑒別了竇性心律或 合并

4、心房顫動病人發(fā)生栓塞的危險因子。在平均36.9 ±22.5 個月的隨訪中，評價 9 個臨床指標和 10 個超聲心動圖指標對預測栓塞的意義。竇性 心律患者發(fā)生栓塞的預測因子是年齡、存在左房血栓和明顯的主動脈返 流。和以前的研究結果不同，二尖瓣瓣口面積與栓塞危險性增加相關。這 一研究確立了竇性心律患者左房血栓和全身血栓栓塞的關系，并支持在這 組病人中進行抗凝治療。心房顫動病人既往栓塞病史與再發(fā)栓塞相關。經 皮二尖瓣球囊擴張術可以減少合并心房顫動的二尖瓣狹窄病人發(fā)生栓塞 的危險性。建議早期應用這一治療才能獲益。已經有過一次栓塞的瓣膜病病人，30 %65 %會再發(fā)栓塞，其中60 %65 %發(fā)

5、生于首次栓塞的一年之內而且絕大多數(shù)發(fā)生在6個月以內二尖瓣成形術似乎不能消除血栓栓塞的風險。因此，二尖瓣成形術術前應 該進行長期抗凝治療，術后也應該繼續(xù)抗凝治療。目前風濕性心臟瓣膜病導致的栓塞并發(fā)癥正在減少，而缺血性心臟病 導致的栓塞正在增加。風濕性心臟病導致的栓塞并發(fā)癥減少的原因有兩 個：一是風濕性心臟病病人絕對數(shù)量的減少，二是抗凝治療在這些病人當 中長期的應用。1風濕性二尖瓣瓣膜病合并心房顫動或栓塞病史盡管沒有隨機臨床試驗評價，長期抗凝治療對于減少二尖瓣瓣膜病栓 塞發(fā)生率的作用不容質疑。在一項觀察性研究中，二尖瓣瓣膜病再發(fā)栓塞 的發(fā)生率在華法林抗凝治療組為 3.4/ 年，而非抗凝治療組為 9

6、.6/年。 Adams 等隨訪 84 例二尖瓣狹窄合并腦栓塞的病人 20 年，其中半數(shù)病人 未接受抗凝治療（ 19491959 年），另外半數(shù)病人接受抗凝治療（ 1959 年1969年）。應用死亡率表分析，抗凝治療組栓塞的發(fā)生率顯著降低， 非抗凝治療組 13 例死于栓塞并發(fā)癥，而抗凝治療組只有 4例死于該并發(fā) 癥。 Fleming 發(fā)現(xiàn) 500 例未進行抗凝治療的二尖瓣瓣膜病病人中 25發(fā) 生栓塞， 而 217 例應用華法林抗凝治療的病人， 僅有 5 次栓塞發(fā)作， 血栓 栓塞發(fā)生率為 0.8 每病人年。在一項回顧性研究中， 254 例合并心房顫 動的病人，未接受抗凝治療的病人栓塞發(fā)生率為 5.

7、46/年，而接受華法 林長期抗凝治療的病人栓塞發(fā)生率為 0.7/年。對于經食道超聲心動圖發(fā) 現(xiàn)左房血栓的二尖瓣狹窄病人，華法林長期抗凝治療可以使左房血栓消 失。在一項包括 108 例二尖瓣狹窄合并左房血栓病人的研究中， 經過平均 34 個月的華法林抗凝治療，左房血栓的消除率為 62。小血栓和紐約心臟功能分級心功能好是血栓消失的獨立預測因子支持二尖瓣瓣膜病抗凝治療預防血栓栓塞并發(fā)癥最強有力的證據(jù)來自 對非瓣膜病心房顫動病人進行的四個大規(guī)模隨機研究。每一個研究都證明 華法林可以有效減少非瓣膜病合并心房顫動病人腦卒中的發(fā)生。另外一個 加拿大多中心臨床試驗由于與上述 4 個臨床試驗的結果出現(xiàn)一致的趨勢

8、而 提前終止。最近一個薈萃分析包括六個已發(fā)表的隨機臨床試驗，共 4052 例病人，進一步證實在非瓣膜病心房顫動的病人華法林減少腦卒中的危險 優(yōu)于阿司匹林。也有證據(jù)支持接受抗心律失常藥物維持竇性心率的心房顫 動病人，應該長期抗凝治療。由于這些資料，總體原則是，所有風濕性二尖瓣瓣膜病合并心房顫動 的病人（陣發(fā)性或慢性），或存在栓塞病史的高危病人，應該長期口服抗 凝藥物治療。有些特殊病例，如懷孕女性，由于已知的合并癥、從事身體 接觸的體育項目或外傷而存在嚴重出血高危險性的病人，以及不能控制 INR 的病人，需要詳細權衡是否進行抗凝治療。多項臨床試驗證實聯(lián)合應用華法林和抗血小板藥物治療的安全性和有 效

9、性。因此，有證據(jù)表明雙嘧達莫可以縮短血小板壽命從而減少部分瓣膜 性心臟病病人栓塞的發(fā)生， 口服雙嘧達莫和 /或阿司匹林同時應用維生素 K 拮抗劑治療可以使人工瓣膜置入病人的血栓栓塞發(fā)生率降低。然而在沒有 隨機臨床試驗證實血小板活化藥物與口服抗凝藥物同樣有效以前，除非出 血的風險很高，具有血栓栓塞風險的風濕性二尖瓣瓣膜病病人應該口服抗 凝藥物治療。如果這一治療失敗，可以加用一個血小板活化因子；如果存 在口服抗凝藥物的禁忌證，抗血小板治療可以作為替代治療，但療效不確 定。在進一步臨床試驗支持雙嘧達莫用于瓣膜性心臟病之前，雙嘧達莫的 作用仍不明確。小結對于風濕性二尖瓣瓣膜病合并心房顫動或合并栓塞病史

10、的病人：l 我們推薦長期口服抗凝藥物治療（ INR 靶目標為 2.5; 范圍是 2.03.0 ）1C+ 級證據(jù) 對于風濕性二尖瓣瓣膜病合并心房顫動或合并栓塞病史的病人：l 臨床醫(yī)生不要在口服抗凝藥物的同時加用一個抗血小板藥物 2C 級 證據(jù) 這一做法對于避免聯(lián)合應用口服抗凝藥物和抗血小板藥物造成的出血風 險很有價值。l 對于風濕性二尖瓣瓣膜病合并心房顫動或合并栓塞病史的病人，在 接受口服抗凝藥物使 INR 達到治療目標時如果再發(fā)栓塞， 可以加用阿司匹 林口服，75100mg/天1C級證據(jù)。對不能口服阿司匹林的病人，力口 用雙嘧達莫口服， 400mg/ 天，或口服氯吡格雷 1C 級證據(jù)。2竇性心

11、律的二尖瓣病變病人盡管心房顫動的病人發(fā)生血栓栓塞的潛在危險巨大，竇性心律的風濕 性瓣膜病病人仍然存在栓塞的風險，因此可能需要長期口服抗凝藥物治 療。尤其是既往有心房顫動病史或目前口服抗心律失常藥物維持竇性心律 的病人更是如此。目前仍不清楚高齡、竇性心律的二尖瓣狹窄病人是否需 要定期進行超聲心動圖檢查明確是否存在左心房內血栓形成。除了年齡， 此類病人沒有更好的臨床指標，因此治療決策存在問題。由于巨大左心房 的風濕性二尖瓣病變病人合并心房顫動是栓塞的高?；颊?，有些權威人士 建議左心房大于 55mm 的竇性心律病人應該接受抗凝治療。小結l 對于正常竇性心律的風濕性二尖瓣病變病人，如果左心房直徑大于

12、5.5cm ，應該長期口服抗凝藥物治療（ INR 靶目標為 2.5 ；范圍是 2.0 3.0）2C 級證據(jù) 。l 對于正常竇性心律的風濕性二尖瓣病變病人，如果左心房直徑小于 5.5cm ，臨床醫(yī)生不要應用抗凝治療 2C 級證據(jù) 。3接受二尖瓣球囊擴張術的病人由于經皮二尖瓣球囊擴張術的出現(xiàn)，臨床醫(yī)生面臨在導管操作過程中 使左心房血栓脫落的可能。因此一些中心在進行經皮二尖瓣球囊擴張術前 至少三周，無論是否存在心房顫動的所有病人都進行口服抗凝藥物治療。 另外一個替代性策略是在二尖瓣球囊擴張前進行食管內超聲心動圖，如果 檢查未發(fā)現(xiàn)左心房內血栓，則在術前停用抗凝治療。 基于以往心房顫動病人進行心臟電轉復

13、的經驗，即使在轉復當時食管內超 聲心動圖未發(fā)現(xiàn)左心房內血栓，也需要在轉復后即刻開始抗凝治療以防止 血栓栓塞。事實上，絕大多數(shù)進行二尖瓣球囊擴張術的病人術后應該至少 抗凝治療 4 周。小結l 對于進行二尖瓣球囊擴張術的病人， 術前 3 周和術后 4 周應用維生 素K拮抗劑進行抗凝治療，INR的靶目標是2.5 （范圍是2.03.0 ） 2C 級證據(jù) 。二、二尖瓣脫垂二尖瓣脫垂是成人最常見的瓣膜病。由于通常無癥狀，此病很容易被 忽略，但是可以發(fā)生嚴重并發(fā)癥。在過去的二十年當中，有一些二尖瓣脫 垂的病人發(fā)生栓塞的報告，卻沒有發(fā)現(xiàn)其它部位栓子的來源。在 Framingham 人群中存在二尖瓣脫垂的病人和

14、不存在二尖瓣脫垂的病人 腦卒中或 TIA 發(fā)生率無顯著差異。因此，盡管一小部分二尖瓣脫垂的病人存在血栓栓塞的風險，應該在 人群中總體考慮解決這一問題的治療方法。對于所有的二尖瓣脫垂病人， 存在二尖瓣脫垂并不預示著卒中的風險， “它也不是預防性應用血小板活化 藥物的指征”。然而對于有 TIA 發(fā)作明確證據(jù)，又找不到其他部位栓子來 源的二尖瓣脫垂病人，應該接受抗凝治療。由于反復缺血發(fā)作并非少見， 許多沒有二尖瓣脫垂的 TIA 病人應該長期口服阿司匹林治療。 盡管沒有證 據(jù)，對于存在心房顫動和阿司匹林治療過程中再發(fā)腦缺血的病人，應該考 慮長期抗凝治療。二尖瓣脫垂病人抗凝治療的效價比是個棘手的問題，可

15、以通過應用可 靠手段發(fā)現(xiàn)發(fā)生血栓栓塞高危的小部分人群解決這一問題。目前情況是， 似乎沒有臨床或超聲心動圖指標說明二尖瓣脫垂和腦缺血事件高風險明 確相關。臨床醫(yī)生可以認為伴有二尖瓣脫垂的短暫性腦缺血發(fā)作病人的病 因不清，正如預防腦卒中指南中提到，隨機臨床試驗一向表明阿司匹林減 少這類病人腦卒中的危險性。小結l 對于不存在栓塞、不明原因 TIA 或心房顫動的二尖瓣脫垂病人，不 常規(guī)應用抗凝治療（ 1C 級證據(jù)）。l對于存在不明原因 TIA 的二尖瓣脫垂病人， 可以長期口服阿司匹林治療，劑量為 50 162mg/ 天（ 1A 級證據(jù)）。l對于存在栓塞病史或已接受阿司匹林治療再發(fā) TIA 的二尖瓣脫垂

16、病人，應該長期應用維生素 K拮抗劑治療（INR的靶目標為2.5;范圍是2.03.0）2C 級證據(jù)。三、二尖瓣環(huán)鈣化1962 年首次明確提出二尖瓣環(huán)鈣化綜合征，其特征包括女性高發(fā)傾 向，可能伴有二尖瓣狹窄和關閉不全、主動脈鈣化狹窄、傳導異常、心律 失常、栓塞現(xiàn)象和心內膜炎。必須強調指出單純影像學見到二尖瓣環(huán)鈣化 并不能診斷二尖瓣環(huán)鈣化綜合征。此病栓塞的發(fā)生率不清，栓塞事件似乎 可伴或不伴心房顫動。 Framingham 心臟研究 1159 例沒有腦卒中的病人 中進行超聲心動圖檢查，二尖瓣環(huán)鈣化綜合征病人發(fā)生腦卒中的相對危險性是沒有二尖瓣環(huán)鈣化綜合征病人的2.10倍（P=0.006 ）,獨立于腦卒

17、中 的傳統(tǒng)危險因素。不存在心房顫動的二尖瓣環(huán)鈣化綜合征病人發(fā)生卒中的 危險是沒有二尖瓣環(huán)鈣化綜合征病人的 2 倍。盡管不清楚鈣化性栓塞和血栓栓塞發(fā)生的比例，似乎低估了鈣化性栓 塞的發(fā)生率，抗凝治療不能預防鈣化性栓塞，二尖瓣環(huán)鈣化綜合征病人進 行抗凝治療只能預防血栓性栓塞的發(fā)生。在 Framingham 研究中，二尖 瓣環(huán)鈣化綜合征病人心房顫動的發(fā)生率是沒有此病病人的 12 倍，此外即 使為竇性心律，左心房增大在二尖瓣環(huán)鈣化綜合征病人中常見。二尖瓣環(huán) 鈣化綜合征病人常伴有彌漫性動脈粥樣硬化，包括主動脈和頸動脈粥樣硬 化。因此二尖瓣環(huán)鈣化綜合征病人發(fā)生血栓栓塞是多種因素所致，其中包 括心房顫動，

18、二尖瓣本身病變 （狹窄和關閉不全） 導致的血流動力學后果， 脫落的瓣環(huán)鈣化組織和血管彌漫的動脈粥樣硬化。基于這些觀察，合并心 房顫動或有栓塞事件病史的病人應該預防性應用抗凝治療。然而，由于絕 大多數(shù)病人為老年人（平均年齡為 7375 歲），維生素 K 抗凝治療的風 險性增加。 因此，如果二尖瓣損害輕微或明確栓子來源是鈣化而不是血栓， 對于沒有心房顫動的病人，口服抗凝藥物的得益應該減去抗凝治療的風 險。當然臨床醫(yī)生不應該一開始就對僅通過影像學診斷的二尖瓣環(huán)鈣化綜 合征病人進行抗凝治療。對于瓣環(huán)重度受損的病人，抗血小板藥物可能是 一種折衷的選擇，盡管沒有研究表明這一治療可以有效預防二尖瓣環(huán)鈣化 綜

19、合征病人發(fā)生血栓栓塞。對于在積極抗凝治療同時仍然反復發(fā)生栓塞事 件或發(fā)現(xiàn)多發(fā)鈣化栓子的病人，應該考慮瓣膜置換。小結l 對于合并栓塞的二尖瓣環(huán)鈣化綜合征病人，如果沒有鈣化性栓子的證據(jù)，我們建議長期口服抗凝藥物治療使 INR 達到 2.5（INR 范圍是 2.03.0）2C 級證據(jù) 。四、主動脈瓣和主動脈弓異常臨床上很難明確栓塞單純由主動脈瓣疾病所致，但是重度主動脈瓣鈣 化狹窄導致的微小鈣化栓子并不少見。然而由于它們很小，除非看到視網 膜動脈栓塞很難發(fā)現(xiàn)這些栓子。事實上，對于早期關于主動脈瓣瓣膜病研 究報告的小的但是頻繁發(fā)生的栓塞最好的解釋是，未認識到同時合并的二 尖瓣瓣膜病，或缺血性心臟病，或合

20、并心房顫動。因此，如果不合并二尖 瓣病變或心房顫動，主動脈瓣病變的病人發(fā)生栓塞并不常見，不需要長期 抗凝治療。然而相當多的嚴重主動脈瓣鈣化病人存在微小鈣化性栓塞，盡 管并沒有臨床事件或梗死的證據(jù)。由于抗凝治療對于預防微小鈣化栓塞的 作用不明確，而且這一臨床情況少見，對于單純主動脈瓣膜病的病人長期 抗凝治療的風險大于得益。 食管內超聲心動圖可用于明確主動脈弓和降主動脈內斑塊的大小和形態(tài)， 這也是缺血性腦卒中的預測因子。潰瘍和低回聲斑塊對血管事件沒有預測 價值。總體上講，主動脈內斑塊厚度 4mm增加血管事件的風險，如果 斑塊內沒有鈣化， 這一風險進一步增加 （RR=10.3 ，缺乏和存在鈣化相比）

21、 由于鈣化的主動脈斑塊可能是動脈粥樣硬化栓子的原因，特別是在主動脈 內進行導管或血管移植操作的病人，對于這種情況抗凝治療可能沒有益關于口服抗凝藥物對主動脈粥樣硬化病人影響的研究，F(xiàn)errari 等應用食道內超聲心動圖前瞻性比較抗凝治療和非抗凝治療的病人。他們發(fā)現(xiàn)和 應用口服抗凝藥物的病人相比，口服抗血小板藥物的病人更容易發(fā)生血管 事件并且死亡率高（ RR=7.1 ），而且主動脈粥樣硬化越嚴重血管事件發(fā) 生越多。與口服抗凝藥物的病人相比，主動脈內有殘片的病人口服阿司匹 林的死亡危險性增加九倍。主動脈內存在4mm斑塊的病人口服阿司匹林復合終點事件的發(fā)生率比口服抗凝藥物的病人高六倍。這一研究未提供

22、既未口服阿司匹林又未口服抗凝藥物的病人信息。 Dressler 等觀察主動脈 內存在易損動脈粥樣硬化斑塊的病人，發(fā)現(xiàn)與口服華法林的病人相比（沒 有病人發(fā)生卒中），未服用華法林者（ 27 的病人發(fā)生卒中）血管事件發(fā) 生率更高。他們同時發(fā)現(xiàn)動脈粥樣硬化的周邊活動部分的大小不應用于評 價是否需要抗凝治療，小的、中等大小的、大的斑塊結果一致。這和目前 的臨床實踐不同，研究發(fā)現(xiàn)，臨床上 79的存在中等大小的（ >1mm ， 面積<10mm2 ）或大的動脈粥樣硬化斑塊的病人口服華法林，而53 %的存在小動脈粥樣硬化的病人（直徑小于1mm ） 口服華法林。最近，在Tunick 等進行的一個回顧性

23、分析中， 評價 519 例存在嚴重主動脈鈣化的病人栓塞 事件。在這一研究中，接受他汀類藥物降脂治療的病人，栓塞事件明顯低 于未服用他汀類藥物的病人（ 12%比 29%）。口服抗凝藥物和口服阿司 匹林治療未能明顯降低栓塞事件。作者認為這可能是由于他汀類藥物對斑 塊的穩(wěn)定作用。因此，存在易損動脈粥樣硬化斑塊的病人應該考慮口服抗 凝藥物治療，而斑塊大小（ >4mm ）對治療決策的影響還不完全明確。小結l存在主動脈瓣膜病的病人， 床醫(yī)生不要長期應用維生素 K 拮抗劑抗凝治療，除非病人存在其他抗凝治療的適應證。（ 2C 級） l存在主動脈內易損動脈粥樣硬化斑塊并且食管內超聲心動圖發(fā)現(xiàn)斑塊直徑大于

24、4mm 的病人，應該口服抗凝藥物治療。（ 2C 級）五、人工心臟瓣膜機械性心臟瓣膜所有類型的機械性瓣膜都需要預防性抗凝治療。 應用 St. Jude 藥物性雙葉瓣的病人如果不進行預防性抗凝治療效果差（主動脈瓣栓塞或血栓形成的發(fā)生率為 12/年，二尖瓣栓塞或血栓形成的發(fā)生率為22/年）。置換 Bjork Shiley 球形盤壯瓣膜的病人，如果未進行預防性抗凝治療或單 獨使用阿司匹林， 血栓栓塞的發(fā)生率為 23。通過目前已有的報告， 應該 進一步精確評價置換現(xiàn)代機械性心臟瓣膜的病人理想的 INR 水平。在口服 抗凝藥物的基礎上加用小劑量阿司匹林或其它抗血栓形成藥物可能有益。 評價小劑量華法林的研究

25、也在進行，尤其對于新型瓣膜。目前報告的研究 總體上局限在根據(jù) INR 進行預防性抗凝治療。預防性抗凝治療的絕大多數(shù)結果來自沒有控制的非隨機病例系列。所給 INR 范圍的有效性和安全性報告主要基于意向性治療分析， 而不是實際 應用抗凝藥物的治療強度。在一些重要的研究中，小于 50的 INR 達到 靶目標范圍。如果不能嚴格控制 INR 加上事件發(fā)生時不能正確報告 INR， 意向性治療分析可能會產生 INR 有效性和安全性的錯誤范圍。 這些局限性 削弱了以此為基礎進行治療推薦的制定。它們也預示著在這一領域需要有 進一步的研究。前瞻性研究集中于置換不同類型和不同部位的人工瓣膜病 人的危險因素分析，實際

26、獲得的抗凝水平，以及在哪種抗凝水平會發(fā)生并 發(fā)癥和提前預防并發(fā)癥發(fā)生的辦法。關于瓣膜置換術后即刻應用肝素或低分子肝素的資料很少。然而常規(guī) 的臨床實踐是保證安全性的同時及早應用肝素或低分子肝素，并且持續(xù)用 藥至 INR 達到治療范圍兩天。在一個隨訪兩周的 208 例置換人工瓣膜的 病人系列中， Montalescot 及其同事發(fā)現(xiàn)， 低分子肝素比肝素能更快更可 預測的達到治療水平。兩組間主要出血事件相當。肝素組有一例病人發(fā)生 卒中，低分子肝素組沒有卒中發(fā)生。（ 1 ）St. Jude 藥物性雙葉機械瓣膜隨機多中心研究 GELIA （低強度抗凝治療德國經驗）共入選 2848例 病人， 8061 隨

27、訪年。證明口服抗凝藥的強度 （將病人隨機分為 3 組， INR 的靶目標范圍分別是 3.04.5 , 2.54.0，和2.03.5 ）對血栓栓塞和出 血沒有顯著影響。然而， 3 組間 INR 的靶范圍存在重疊，并且經常有 INR 在靶范圍之外的情況發(fā)生。不能穩(wěn)定口服抗凝藥物是主要不良事件的強力 預測因子。失去心房的收縮對血栓栓塞的發(fā)生率有顯著影響。病人中的 82置換的是 St. Jude 藥物性瓣膜，其中 96進行的是主動脈瓣置換， 倘若病人是左心房不大的竇性心律患者，血栓栓塞最常發(fā)生于 INR3.0 4.5 組，而不是 INR2.0 3.0 組。Cannegieter 及其同事報告，在主動脈

28、瓣，二尖瓣或者這兩個瓣膜置 換雙葉瓣的病人，與 INR 較高組相比， INR 在 2.02.9 組不良事件更少（出血或血栓栓塞）。Arom及其同事在一個回顧性系列病例報告中指出,>70歲的老年人置換 St. Jude藥物性主動脈瓣，在INR為1.82.5時血栓栓塞的發(fā)生率為 0.7/年。病人僅在手術后第二年的隨訪中進行INR 測定。沒有報告心房顫動的發(fā)生率。Baudet 及其同事報告在置換 St. Jude 藥物性主動脈瓣的病人中， INR2.4 2.8 之間時，血栓栓塞或瓣膜上血栓形成的發(fā)生率為1.06/年。Emery 及其同事報告， 估計 INR 在 1.82.0 之間時，觀察到置換

29、 St. Jude 藥物性主動脈瓣的病人血栓栓塞的發(fā)生率為0.690.80/年之間。對于同時進行冠狀動脈搭橋手術的病人這一結果更有意義。在二尖瓣置換 St. Jude 藥物性瓣膜的病人，血栓栓塞的發(fā)生率高于在 主動脈處置換該種類型的瓣膜者。估計 INR 在2.42.8 之間時， Baudet 及其同事發(fā)現(xiàn)在二尖瓣血栓栓塞或瓣膜上血栓形成的發(fā)生率為2.2/年，而主動脈瓣血栓栓塞或瓣膜上血栓形成的發(fā)生率為 1.1/年。在 GELIA 研 究中，各治療組間（INR的靶目標范圍分別是 3.04.5,2.54.0,和2.0 3.5）出血（U級，門診病人的出血治療）的線性化發(fā)生率沒有統(tǒng)計學差別。 然而，隨

30、著INR靶目標的降低，嚴重出血并發(fā)癥（川級，需要住院治療） 減少，而血栓栓塞事件并未增加。如果排除了輕度血栓栓塞事件（短暫腦 缺血發(fā)作）和輕度出血事件（小血腫、輕微的鼻出血或牙齦出血），血栓 栓塞事件的年發(fā)生率為 0.78，出血事件的年發(fā)生率為 2.5。有些研究 表明，在 INR 僅為 1.4 或1.5 時，也可達到與上述事件發(fā)生率相當?shù)慕Y果。 但實際上 INR 的范圍很寬或沒有規(guī)定。2 ）其它雙葉機械性瓣膜基于對已發(fā)表資料的分析， David 及其同事得出結論，臨床上應用CarboMedics(Aust in，TX)雙葉瓣膜和 St. Jude藥物性雙葉瓣膜栓塞發(fā)生率沒有顯著不同。 Abe

31、及其同事報告在主動脈瓣，二尖瓣或這兩個瓣 膜置換CarboMedics (Aust in ， TX )雙葉瓣膜，在INR為2.03.5時， 血栓栓塞或血栓形成的發(fā)生率接近1.1 %/年。Wang及其同事將二尖瓣或主動脈瓣置換CarboMedics(Aust in ， TX )雙葉瓣膜病人的INR控制在1.5，觀察到血栓栓塞的發(fā)生率為每年 2.7%。包括 CarboMedics 瓣膜和 Duromedic 瓣膜在內的其它一些瓣膜 INR 的靶范圍很寬，因此無法評估 安全下限。在主動脈瓣置換 Sorin bicarbon 雙葉瓣膜的病人，將 INR 控制在 2.0 3.0，血栓栓塞的發(fā)生率為每年

32、1.2%。在二尖瓣置換 Sorin bicarbon 雙 葉瓣膜的病人， 將 INR 控制在 3.04.0，血栓栓塞的發(fā)生率為每年 0.7%。( 3 )單葉瓣或傾斜碟瓣主動脈瓣為 Omnicarbon 單葉瓣( MedicalCV ；Minneapolis ， MN ) 的患者， INR 維持在 2.53.5，血栓栓塞的發(fā)生率為每年0.7%。低水平INR2.0 3.0 時未顯示栓塞發(fā)生率增高。二尖瓣位機械瓣患者， INR 維持 在 2.53.5 或 3.04.0，血栓栓塞的發(fā)生率為每年 0.9%1.1 %。Sorin Monostrut 瓣( Sorin Biomedica Cardio )在

33、二尖瓣位較主動脈瓣 位栓塞發(fā)生率高。在這些研究中， INR 范圍( 2.54.0)較廣，不能夠評 價低水平 INR 是否有效。BS球型瓣和BS凹凸瓣患者INR水平在2.03.0或2.53.5時無相關研究報道，因此不能斷定這些水平是否安全有效(表 3) 。在一項包括 1354 例應用側傾碟瓣患者的病例觀察中， INR 在 3.03.9 時并發(fā)癥發(fā)生 率最低， INR 在 4.04.9 時結果相近。應用 Medtronic Hall （Medtronic ； Minneapolis ， MN ）瓣患者抗凝治療研究表明，主動脈瓣低水平INR （ 2.03.0 ）結果良好。二尖瓣為INR在2.53.5

34、較INR3.04.5栓塞發(fā)生率高。（ 4）其它瓣膜Saour 等對行瓣膜置換術（包括各種瓣膜）的患者進行隨機試驗，應 用維生素 K 拮抗劑使 INR 平均水平在 9.0 和 2.7 時， 栓塞發(fā)生率相近 （每 年為 3.7 比 4）， INR 較高組大出血發(fā)生率高，這些結論是在意向性 治療基礎上得出的。盡管任何抗凝水平似乎在預防大的血栓栓塞事件上療 效相當，所有栓塞事件均發(fā)生在低于預計高強度抗凝范圍（ INR7.4 10.8）。同樣，大出血事件發(fā)生在高于預計高強度抗凝范圍。Pengo 等對在主動脈瓣位、 二尖瓣位或雙瓣位上 （ 60 側傾碟瓣， 1 球瓣）置換各種瓣膜的患者研究發(fā)現(xiàn)， INR

35、在 2.53.5 時血栓栓塞發(fā)生率 為每年 1.8， INR 在3.54.5 時血栓栓塞發(fā)生率為每年 2.1，兩組發(fā) 生率相近。 在一個 53 例置換球籠瓣或籠球瓣的病例研究中， Cannegieter 等發(fā)現(xiàn) INR 在 4.04.9（與低的 INR 水平比較）總的事件發(fā)生率最低。5 ）第一代瓣膜和現(xiàn)代瓣膜現(xiàn)代瓣膜與第一代瓣膜比較栓塞發(fā)生率明顯減低。 INR 在 2.02.9，二葉瓣血栓栓塞發(fā)生率為每年 0.5，側傾碟瓣為每年 0.7，球籠瓣或籠 球瓣為每年 2.5 。應用雙葉瓣的患者， INR 在 2.02.9 時不良反應最少， 側傾碟瓣 INR 在 3.03.9 時不良反應最少， 球籠瓣

36、或籠球瓣 INR 在4.0 4.9 時不良反應最少，因此在球籠瓣或籠球瓣或兩個機械瓣的患者， INR 應維持在這些水平，但仍需進行隨機試驗證實。( 6 )瓣膜位置，瓣膜數(shù)目和瓣膜尺寸二尖瓣位側傾碟瓣血栓栓塞發(fā)生率高于主動脈瓣位。雙葉機械瓣結果 可能相似，但嚴格測量 INR 的資料很少。一個病例研究中報道，主動脈瓣 位血栓栓塞發(fā)生率僅為每年 0.5，二尖瓣位為每年 0.9，雙瓣為每年 1.2。在 GELIA 研究中，只在雙瓣(二尖瓣和主動脈瓣)患者，低抗凝 強度( INR2.0 3.5 )生存率明顯低于高強度抗凝(INR2.5 4.5)，p<0.005 。無論何種機械瓣，如在主動脈瓣位，

37、INR 在 2.02.9 與3.0 3.9 結果相似。瓣膜置換術后，瓣膜尺寸不是血栓栓塞的獨立預測因子。總之，應用維生素 K 拮抗劑長期治療，對瓣膜置換術患者具長期保護 作用。對主動脈瓣位為 St.Jude medical 雙葉瓣和 Medtronic Hall 側傾 碟瓣的患者，如為竇性心律，左房無擴大，應使 INR 延長在 2.03.0 之 間合適。 CarboMedic 雙葉瓣亦如此， CarboMedic 雙葉瓣與 St.Jude medical 比較，在體循環(huán)血栓發(fā)生上無顯著性差異。二尖瓣位側傾碟瓣或 雙葉瓣，應使 INR 延長在 2.53.5 之間合適。由于近年來球籠瓣應用減 少，

38、應用球籠瓣的生存患者在不斷減少，故有關 INR 抗凝水平經驗很少。有認為應用球籠瓣或籠球瓣的患者，較合適的 INR 水平可高達 4.04.9 盡管如此， 另有報道， 即使 INR 在較低水平 3.04.5，大出血發(fā)生率較高。由于這種瓣應用很少，這個結論自身有一定的局限性。( 7)心房顫動或心肌梗死或其它危險因素的老年患者由于心房顫動發(fā)生率高、左房擴大和風濕性二尖瓣病變所致心內膜損 傷，二尖瓣位人工瓣血栓栓塞并發(fā)癥高，與左室射血分數(shù)減低、老年、既 往有栓塞史與栓塞發(fā)生相關。有心房顫動或心肌梗死的患者，瓣膜置換術 后如何抗凝尚缺乏資料，必須借鑒對有關心房顫動或心肌梗死而無瓣膜置 換術的患者的研究結

39、果。無瓣膜置換術的心房顫動和心肌梗死患者應用華 法林和阿司匹林聯(lián)合治療的風險和益處的研究很多，在心房顫動患者卒中 預防III (ISPAFIII )研究中，維生素 K拮抗劑+阿司匹林325 mg/日(INR1.21.5 )較INR在2.03.0時卒中明顯增加。因此，對于行瓣膜 置換術的心房顫動患者，即使同時服用阿司匹林，亦應使 INR 維持在 2.0 以上。在對急性冠脈綜合征患者進行的華法林和阿司匹林預防再梗死研究(WARIS) -2 和冠脈血栓形成后抗血栓二級預防( ASPECT) -2 試驗結 果顯示，阿司匹林 81 mg/ 日聯(lián)合華法林治療使 INR 在 2.0 3.0 或單獨應 用華法

40、林使 INR 在3.04.0 與單獨應用阿司匹林比較，在減少卒中、復 發(fā)性心肌梗死和死亡率上作用相似。因此，近期發(fā)生急性冠脈事件的瓣膜 置換術的患者華法林加阿司匹林 81 mg/ 日，使 INR 在 2.03.0 將獲益。 如不用阿司匹林，則使 INR 在3.04.0 可起到相似作用。Cannegieter 等發(fā)現(xiàn)血栓栓塞和大出血危險性在 70 歲以上的患者最 高。回顧性病例研究發(fā)現(xiàn)，老年 70 歲以上患者主動脈瓣位為 St.Judemedical 瓣應用低水平維生素 K 拮抗劑效果較滿意。其中，大部分患者是 在 INR 監(jiān)測應用前，近年來，應用 INR 在 1.82.5 效果較滿意。( 8

41、)兒童瓣膜置換術后的兒童抗血栓治療在 Michelson 等所著瓣膜置換術后的兒童抗血栓治療一章討論。( 9 )阿司匹林聯(lián)合應用維生素 K 拮抗劑 薈萃分析表明阿司匹林聯(lián)合應用維生素 K 拮抗劑血栓栓塞發(fā)生率減 低，但大出血增加。Turpie 等對行不同瓣膜置換術的患者隨機試驗，阿司匹林( 100mg/ 日) 聯(lián)合應用維生素 K 拮抗劑使 INR 目標為 3.0 4.5 ，與單獨應用維生素 K 拮抗劑相比， 大的血栓栓塞發(fā)生率減低， 每年 1.6比 4.6(p=0.039 )； 大出血發(fā)生率每年 8.5 比 6.6，無統(tǒng)計學意義；兩組聯(lián)合事件(血栓 栓塞和大出血)的發(fā)生率相似，分別為 10.1

42、和 11.2 。但 INR 控制在 目標范圍內占 40 ，低于目標范圍占 49 ，與良好控制的抗凝本身相比， 這一事實減弱了加用阿司匹林的益處。Meschengieser 等對應用球籠瓣或側傾碟瓣的患者進行隨機、開放試驗， 排除有出血傾向或既往有上消化道出血的患者，阿司匹林( 100mg/ 日) 聯(lián)合應用維生素K拮抗劑INR目標為2.53.5與單獨應用維生素K拮抗 劑使 INR 目標為 3.54.5 療效相當。 合并應用阿司匹林抗凝強度較低組，瓣膜血栓形成或動脈血栓栓塞發(fā)生率為每年1.3，未應用阿司匹林高強度抗凝組，瓣膜血栓形成或動脈血栓栓塞發(fā)生率為每年1.5，大出血發(fā)生率相當， 分別為每年

43、1.1和 2.3，在這里， INR 是否達標再次成為焦 點。阿司匹林加華法林組 INR 達標率為 47，單獨華法林組僅為 36。 單獨華法林組 INR 低于目標范圍比例較大( 40比 28)，導致兩組抗 凝水平比預計方案接近。 Cannegieter 等則在一個大的病例研究中報道， INR 在目標范圍 3.64.8 的比例為 61 ，血栓栓塞發(fā)生率僅為每年 0.7。阿司匹林聯(lián)與華法林合用較單獨應用華法林大出血增加，尤其在 INR 水平較高時。低劑量阿司匹林( 100mg/ 日)，患者 INR 在 2.03.5 時大 出血發(fā)生率在每年 1.1 %5.1 % 0 INR在3.04.5時大出血發(fā)生率

44、在每 年 8.5 。阿司匹林劑量在 200325 mg/ 日，同樣的 INR 水平，某些研 究發(fā)現(xiàn)大出血發(fā)生率在每年 19.2%0阿司匹林聯(lián)合華法林可以減低血栓栓塞并發(fā)癥，但同時出血危險性增 加0由于在一些試驗中 INR 控制不滿意， 控制良好的抗凝與抗凝加阿司匹 林哪個更好尚難明確0冠心病或卒中的患者聯(lián)合應用阿司匹林和華法林可 能更有意義0( 10 )雙嘧達莫聯(lián)合應用維生素 K 拮抗劑兩個病例研究報道主動脈瓣、 二尖瓣或雙瓣位均為 St.Jude 瓣的患者， 雙嘧達莫 300mg/ 日聯(lián)合應用華法林( INR 在 2.02.5)，血栓栓塞發(fā)生 率為每年 0.6%和 1.5%，大出血發(fā)生率為每

45、年 1.3%和 1.6% 0有關資料尚不足以說明雙嘧達莫聯(lián)合應用華法林優(yōu)于低劑量阿司匹林聯(lián)合應用華 法林治療。雙嘧達莫 +阿司匹林 +華法林聯(lián)合應用是否優(yōu)于單獨應用阿司 匹林+華法林尚未確定。(11 )固定劑量華法林聯(lián)合阿司匹林Katircioglu 等應用固定劑量華法林(2.5mg/日)+阿司匹林(100mg/ 日) + 雙嘧達莫( 225mg/ 日)治療，在主動脈瓣為 St.Jude 瓣的患者，血 栓栓塞發(fā)生率為每年 1.4%，沒有瓣膜血栓形成。 Yamak 等應用同樣的方 案，在主動脈瓣、二尖瓣或雙瓣位均為 St.Jude 瓣的患者，血栓栓塞發(fā)生 率為每年 0.7%，瓣膜血栓形成為每年

46、0.8%，大出血發(fā)生率為每年 1.2%( 12 )單獨應用阿司匹林單獨應用雙嘧達莫 +阿司匹林，不用華法林，在主動脈瓣置換 St.Jude 瓣的患者， 瓣膜血栓形成或動脈血栓栓塞發(fā)生率為每年 2.1 3.2% 。在主 動脈瓣位應用 Smeloff-Cutter 球瓣的患者，瓣膜血栓形成或動脈血栓栓 塞發(fā)生率為每年 0.9%。而一部分應用較早型號的瓣膜置換者，單獨應用 阿司匹林，血栓栓塞發(fā)生率僅為每年 0.41 0.80%。 Schlitt 等在行主動 脈瓣置換者應用氯比格雷+阿司匹林和單獨應用維生素K拮抗劑相比較，在抗血小板治療時， 11 例患者中有一例出現(xiàn)非致死性瓣膜血栓形成， 治療 后 5

47、0 天試驗提前終止。在兒童和青少年，瓣膜血栓形成和血栓栓塞的發(fā) 生率較高，單獨應用阿司匹林治療，在 St.Jude 瓣置換術后瓣膜血栓形成 或血栓栓塞的發(fā)生率在主動脈瓣位為 31 68%，二尖瓣位為 1922%。13)主動脈瓣成形術主動脈瓣成形術后應用阿司匹林 100mg/ 日，未報道有瓣膜血栓形成 或血栓栓塞發(fā)生。（14 ）低分子肝素現(xiàn)有資料表明，已行機械瓣置換術的妊娠患者無論是用劑量調整的普 通肝素還是用固定劑量的低分子肝素都不能達到充分的保護作用。研究表 明，低分子肝素在妊娠過程中藥代動力學發(fā)生改變，在妊娠過程中，根據(jù) 抗 Xa 因子水平、體重改變、增高的凝血酶 -抗凝血酶復合物和 D-

48、 二聚體 水平（凝血系統(tǒng)激活的標志物）來調整低分子肝素的劑量可達到高度抗栓 作用。因此，如果在妊娠期，低分子肝素的劑量根據(jù)藥代動力學的改變調 整到合適的劑量，低分子肝素可對人工瓣置換術的非妊娠患者和妊娠患者 起到足夠的保護作用。小結l所有行機械瓣置換術的患者應用維生素 K拮抗劑（1C+級）。同時應用普通肝素或低分子肝素， 直到 INR 達到治療水平并連續(xù)穩(wěn)定 2 天（ 2C 級）。l 對于置換 St. Jude Medical 二葉式主動脈瓣的患者， INR 目標值為 2.5（范圍 2.03.0） 1A 級.l 對于置換傾斜碟瓣和二葉式機械性二尖瓣的患者， INR 目標值 為 3.0，范圍 2

49、.53.5 ） 1C 級.對于置換 CarboMedics 二葉式瓣膜或 Medtronic Hall 傾斜碟瓣機械性主動脈瓣， 并且左房面積正常， 心律為竇性的患者， INR 目標值為2.5（范圍 2.03.0） 1C 級0l 置換機械瓣膜者，如果合并有危險因素存在，如心房顫動、心肌梗 死、左房擴大、心內膜損傷，以及射血分數(shù)降低， INR 目標值為 3.0 （范 圍2 . 5 3 . 5 ） ，同時聯(lián)合應用小劑量阿司匹林，75100 mg/d （1C 級） .l 對于置換籠球瓣 或籠碟瓣膜者， INR 目標值為 3.0（范圍 2.53.5） ，同時合用阿司匹林， 75100 mg/d （2A

50、 級）0l 置換機械瓣膜的患者，如果達到治療劑量的 INR ，但還是出現(xiàn)系統(tǒng) 栓塞，應該阿司匹林 75 至 100 mg/d 與維生素 K 拮抗劑聯(lián)用， INR 目 標值為 3.0（范圍 2.53.5） 1C 級0l 已置換瓣膜，而又必須停用維生素 K 拮抗劑的患者，推薦使用LMWH （ 1C 級）0六、人工心臟瓣膜1 生物瓣有報道，在未接受抗栓治療的患者中，置換生物瓣膜的前 3 個月內血栓栓塞的發(fā)生率較高，尤其是置換生物性二尖瓣的患者0總之，置換生物性二尖瓣以及主動脈瓣的患者，術后 3 個月可能有栓 塞的高風險0在置換生物性二尖瓣患者的一項隨機試驗中，術后 3 個月應 用維生素 K 拮抗劑使

51、 INR 達到 2.02.3 與 INR 達到 2.54.5 同樣有效， 出血并發(fā)癥較低。對于置換生物主動脈瓣的患者，阿司匹林與 LMWH 后 繼以華法林療效相當。小結瓣膜置換后前 3 個月l 對于置入生物性二尖瓣的患者， 推薦使用維生素 K 拮抗劑， INR 目標值為 2.5 （范圍 2.03.0） 1C 級。l.對于置入生物性主動脈瓣的患者， 推薦使用維生素 K 拮抗劑， 在瓣膜置換后的前 3 個月， INR 目標值為 2.5（范圍 2.03.0） ，或阿司匹林80 至 100 mg/d （1C 級）。l 對于接受瓣膜置換的患者，建議使用肝素（低分子量或普通肝素）直到 INR 連續(xù) 2 天

52、穩(wěn)定于治療水平（ 2C 級）。l對于置入生物瓣膜，既往有系統(tǒng)栓塞史的患者，推薦使用維生素K拮抗劑 3 至 12 個月（ 1C 級）。1 對于置入生物瓣膜的患者， 如果在手術時有證據(jù)表明存在左房血栓， 推薦使用足劑量的維生素 K拮抗劑，延長INR至2.5 （范圍2.03.0 ） 1C 級。2 長期治療置入生物性瓣膜的患者，無論是豬的還是心包性的，栓塞的長期危險性為 0.23.3 /年。置換生物人工主動脈瓣膜的患者， 如果為竇性心律， 血栓栓塞性卒中危險為 0 .2 /年。射血分數(shù)降低或左房擴大可能可能是置 入生物瓣膜患者遲發(fā)性血栓栓塞的潛在原因。永久起搏器也似乎能夠增加 置換生物人工瓣膜患者的血

53、栓栓塞的危險性。服用 APAs 治療的患者發(fā)生遲發(fā)性血栓栓塞的危險似乎較低。置換生 物人工主動脈瓣或二尖瓣的患者中服用阿司匹林， 阿司匹林加雙嘧達莫， 或噻氯匹定血栓栓塞的發(fā)生率為 0.8/ 年。然而，有些研究表明，阿司匹 林對減少血栓栓塞的發(fā)生率無益。 置換生物瓣膜的心房顫動患者血栓栓塞的發(fā)生可能與生物人工瓣也可能 與心房顫動有關。據(jù)報道，在這些患者中， 31 至 36 個月時的血栓栓塞發(fā) 生率可高達 16。 在心房顫動而未置換人工瓣膜的患者的隨機試驗顯示 長期維生素 K 拮抗劑有效，比阿司匹林更有效。小結l對于置換生物人工瓣膜的心房顫動患者， 推薦長期應用維生素 K 拮抗劑治療， INR

54、目標值為 2.5 （范圍 2.03.0） 1C 級 。l對于置換生物人工瓣膜的竇性心律而非心房顫動患者， 推薦應用阿司匹林 75 100 mg/d 長期治療（ 1C 級） 。七、感染性心內膜炎和非細菌性血栓性心內膜炎隨著有效抗菌治療的出現(xiàn)，感染性心內膜炎患者體循環(huán)栓塞的發(fā)生率 大大下降。在抗菌治療前時代，感染性心內膜炎患者出現(xiàn)臨床發(fā)現(xiàn)栓子的 發(fā)生率為 70 97， 而此后報道的發(fā)生率為 1240。急性心內 膜炎患者栓子發(fā)生率高于亞急性心內膜炎者， 右側心內膜炎患者肺栓塞 的發(fā)生率較高。二尖瓣性心內膜炎患者比感染性主動脈瓣炎患者更常發(fā)生腦栓塞；雖然心內膜炎患者中栓塞的發(fā)生率無報道， 考慮到該疾病

55、病程 相對較短，可以推斷出在單位時間內其發(fā)生率非常高0 隨著超聲心動圖的問世，提出了識別栓塞高?；颊叩姆椒ǎ袌蟮莱曅?動圖證實的贅生物和栓塞之間具有高度相關性0TEE 進一步增加了心內膜炎診斷的精確性0 實際上， Popp 推論“目前的經食道超聲心動圖影象技術 使未發(fā)現(xiàn)贅生物的患者中心內膜炎發(fā)生率可能降低0”TEE 也有助于識別系統(tǒng)栓塞的可能性0在對 178 例感染性心內膜炎患者的研究中， Di Salvo 等人證實TEE測定的贅生物的大小和活動度是栓塞事件的潛在獨立預測因 子0贅生物 >10 mm 患者栓塞事件的發(fā)生率為 60 %；而贅生物 >15 mm 患者栓塞事件的發(fā)生率

56、可高達 83%0對于 217 例左側心內膜炎患者給予 抗生素治療的研究為應用 TEE預測栓塞事件提供了更多的證據(jù)。在這項研 究中的 208 例患者中， Vilacosta 等人發(fā)現(xiàn)栓塞事件的風險在應用抗生素 治療過程中贅生物大小增加的患者中較高0另外， 栓塞的風險也與葡萄 球菌形成的贅生物面積 >10 mm 或贅生物位于二尖瓣相關0 并沒有另人信 服的證據(jù)表明預防性抗凝治療能減低自身瓣膜性心內膜炎栓塞的危險性， 而且通常認為在此種情況下常規(guī)應用抗凝藥物治療是不正確的0在一項對 感染性心內膜炎患者抗生素和抗凝治療后腦栓塞發(fā)生率的研究中，發(fā)現(xiàn)開 始抗生素治療后栓塞的發(fā)生率迅速下降，而無論接受

57、抗凝治療與否的患者 中栓塞的發(fā)生率相同0然而，對于有特殊指征的患者，如，二尖瓣病變的 患者新近發(fā)生的心房顫動，適當?shù)目鼓委煵粦恢兄? 對于人工瓣膜性心內膜炎的患者應給予特別評價0除外那些置換生物 性瓣膜、心律為正常竇性者，所有置換人工瓣膜的患者始終都存在血栓栓塞的危險，是在這種情況下不能中止抗凝治療的重要的原因。人工瓣膜性 心內膜炎比自體瓣膜性心內膜炎患者發(fā)生栓塞事件的風險高；據(jù)報道，人 工瓣膜性心內膜炎患者栓塞事件的發(fā)生率為50 %88 %。但是，抗凝治療能否減少人工瓣膜性心內膜炎栓塞事件的發(fā)生仍有分歧。因此，在人工瓣膜性心內膜炎的患者中應用抗凝治療必須在血栓栓塞 和嚴重出血的危險之間謹

58、慎權衡利弊。沒有持續(xù)抗凝的保護作用，前者的 危險性較大似乎無所質疑，然而顱內出血這一后果可能是不可逆，且常為 致命性的。應該認識到，人工瓣膜性心內膜炎的栓塞事件可能意味著贅生 物的脫落或者，是與瓣膜感染無關的真正的血栓栓塞。而后者的發(fā)生率能 夠隨著抗凝治療而降低， 沒有證據(jù)表明栓塞性贅生物能夠通過此種治療 而減少。不過，大多數(shù)作者建議在人工瓣膜性心內膜炎患者中應繼續(xù)長期 的抗凝治療。因為大多數(shù)嚴重潛在致命性的腦栓塞事件并發(fā)癥是由于顱內 出血， CT 掃描可能不失為識別此種并發(fā)癥的高危患者的一種手段?；?在無心內膜炎患者治療中的經驗，腦栓塞研究組(Cerebral EmbolismStudy Group )推薦，在心源性腦栓塞的非高血壓患