ACCP抗栓溶栓治療指南解讀(全文)

1、ACCP 抗栓溶栓治療指南解讀（全文）血栓形成或栓塞是導(dǎo)致心、 腦和外周血管事件的最后關(guān)鍵環(huán)節(jié)， 是致死 和致殘的直接原因，沒有血栓就沒有事件。目前，我們正面臨血栓栓塞性 疾病的巨大挑戰(zhàn)。 美國心臟病學(xué)會(huì) 2004 年初發(fā)布的最新統(tǒng)計(jì)學(xué)資料表明， 動(dòng)脈粥樣硬化仍為美國的頭號(hào)殺手。靜脈血栓栓塞性疾病和心房顫動(dòng)的患 病率逐年增加，將帶來巨大的衛(wèi)生和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但目前國內(nèi)對(duì)血栓栓塞性 疾病的診治存在不規(guī)范、不合理的地方，如對(duì)動(dòng)脈和靜脈血栓栓塞的基礎(chǔ) 理論知識(shí)欠缺，不同性質(zhì)血栓選擇不同的藥物以及用藥方法不規(guī)范或無選 擇的大量實(shí)施導(dǎo)管、濾器等有創(chuàng)治療手段。同此，迫切需要應(yīng)用科學(xué)的指 南來規(guī)范醫(yī)療行為。在此

2、，將結(jié)合 ACCP 最新的抗栓和溶栓指南，針對(duì)國 內(nèi)目前存在的問題， 討論靜脈、 動(dòng)脈和心房顫動(dòng)血栓栓塞預(yù)防的重要進(jìn)展。一、靜脈血栓栓塞（ VTE ）的預(yù)防一例靜脈血栓栓塞的直接住院治療費(fèi)用相當(dāng)于一例心肌梗死或卒中的 直接住院治療費(fèi)用，一例深靜脈血栓附加的長期醫(yī)療保健費(fèi)用多于初期費(fèi) 用的 75 。血栓栓塞性疾病一旦發(fā)生，后果嚴(yán)重， VTE 的干預(yù)策略應(yīng)該 重在預(yù)防，而有效的預(yù)防依賴于醫(yī)生對(duì)疾病的高度認(rèn)知和危險(xiǎn)人群的識(shí)別 和預(yù)防性抗凝治療。靜脈血栓栓塞預(yù)防涉及的領(lǐng)域越來越廣，增加了血管外科、腔鏡手術(shù)、 膝關(guān)節(jié)術(shù)、長途旅行等相關(guān)的內(nèi)容。除了傳統(tǒng)的抗凝藥物維生素 K 拮抗劑 （VKA ）、未分離肝素

3、（ UFH ）和低分子肝素（ LMWH ）外，新型抗凝藥 物不斷涌現(xiàn)，如戊糖（fondaparinux ）和直接凝血酶抑制劑 （melagatran ximelagatran ）。已經(jīng)不再使用或適應(yīng)證范圍縮小的治療有： 阿司匹林、 調(diào)整劑量普通肝素、 danaparoid 、重組水蛭素、右旋糖酐。新增建議對(duì) 治療的方法和治療的時(shí)間療程更加明確。 對(duì)治療的負(fù)面建議更加明確， 如： 不推薦單獨(dú)使用阿司匹林用于任何患者群體 VTE 的預(yù)防（證據(jù)級(jí)別： 1A ）。一般建議在患者出院時(shí)即應(yīng)停止使用預(yù)防性抗凝治療， 但這些患者中確 實(shí)有一部分出院后發(fā)生無癥狀性 DVT 。例如患者在住院期間接受 LMWH

4、預(yù)防12周，約有15 %20 %的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THR）患者出院時(shí)經(jīng) 靜脈造影發(fā)現(xiàn)存在 DVT 。有證據(jù)表明 THR 術(shù)后凝血過程的激活至少持續(xù) 4周，發(fā)生VTE的危險(xiǎn)可持續(xù)到THR術(shù)后3個(gè)月以上。因此，目前預(yù)防 性抗凝治療的療程的總體趨勢(shì)是傾向于延長。接受髖關(guān)節(jié)置換或髖部骨折 手術(shù)的患者，建議延長給藥時(shí)間至術(shù)后2835天（證據(jù)級(jí)別：1A ）。創(chuàng)傷、脊柱損傷、 燒傷患者持續(xù)進(jìn)行血栓預(yù)防直至出院，包括住院康復(fù)期 （證據(jù)級(jí)別：1C）?；顒?dòng)能力明顯喪失的患者，建議出院后繼續(xù)應(yīng)用LMWH或一種VKA （目標(biāo)INR 2 . 5，INR范圍2. 03 . 0） 預(yù)防血栓（證據(jù) 級(jí)別： 2C） 。普通外科

5、手術(shù)后 1 2 周內(nèi)發(fā)生 DVT 的危險(xiǎn)最高，但 VTE 并發(fā)癥包括致死性 PE 可在較晚時(shí)間發(fā)生，出院后繼續(xù)使用LMWH 2 3周可以減少腫瘤術(shù)后患者無癥狀 DVT 的發(fā)生率。如某些高危普外科患者， 包括大型癌癥手術(shù)的患者，推薦出院后應(yīng)用 LMWH 預(yù)防性抗凝（證據(jù)級(jí) 別：2A ）。接受大型婦科手術(shù)的患者也建議應(yīng)用預(yù)防性抗栓直至出院（證 據(jù)級(jí)別：1C）。對(duì)于極高?；颊?，包括行癌癥手術(shù)、年齡60歲或既往有 VTE 史者，建議出院后繼續(xù)預(yù)防血栓持續(xù) 24 周（證據(jù)級(jí)別： 2C）。預(yù)防血栓的機(jī)械方法包括：逐級(jí)加壓彈力襪（GCS）、間斷氣囊壓迫（IPC）裝置和下肢靜脈泵（VFP，這些方法可增加靜脈血

6、流和（或）減 少下肢靜脈淤血，機(jī)械方法可減少部分患者發(fā)生 DVT 的危險(xiǎn)，但相關(guān)的 研究遠(yuǎn)少于抗凝藥物，其療效也遜于抗凝藥物。沒有一種機(jī)械方法被證實(shí) 能減少死亡或 PE 的危險(xiǎn)。所有機(jī)械方法的患者依從性均較差，在臨床實(shí) 踐中不可能像在試驗(yàn)中那樣正規(guī)使用。最大優(yōu)勢(shì)在于沒有出血并發(fā)癥，因 此主要用于高出血危險(xiǎn)的患者（證據(jù)級(jí)別：1C），或作為抗凝為基礎(chǔ)的預(yù)防治療的輔助（證據(jù)級(jí)別：2A ）。應(yīng)用機(jī)械性預(yù)防方法時(shí)，為保證正確的 使用和最佳的依從性，應(yīng)采取謹(jǐn)慎的態(tài)度。例如，普通外科手術(shù)中危和高 ?；颊?， 應(yīng)該以 UHF 和 LMWH 為主， 危險(xiǎn)程度越高劑量越大， 不再推薦 常規(guī)應(yīng)用間斷氣囊壓迫和分級(jí)加壓

7、彈力襪。預(yù)防性抗凝的適應(yīng)證擴(kuò)展，過去 20 年腹腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用對(duì)外科疾 病的診斷和治療產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響。然而在有關(guān)腹腔鏡手術(shù)導(dǎo)致血栓栓塞 并發(fā)癥方面仍存在相當(dāng)多的爭議。腹腔鏡膽囊切除術(shù)可輕度激活凝血系 統(tǒng)，同時(shí)也激活纖溶系統(tǒng)。除積極活動(dòng)外，建議無需常規(guī)進(jìn)行預(yù)防性抗栓 治療（證據(jù)級(jí)別：1A ）。接受腹腔鏡操作并有其他血栓栓塞危險(xiǎn)因素的患 者，建議采用下列一種或多種血栓預(yù)防措施：低劑量 UHF、 LMWH 、 IPC 或GCS （證據(jù)級(jí)別：1C）。接受婦科腹腔鏡操作并有其他 VTE危險(xiǎn)因素 的患者，建議采取下列一種或多種措施預(yù)防血栓：低劑量 UHF 、 LMWH 、 IPC或GCS （證據(jù)級(jí)別

8、：均為1C）。膝關(guān)節(jié)鏡：除早期活動(dòng)外，建議臨 床醫(yī)生無需采取常規(guī)血栓預(yù)防措施（證據(jù)級(jí)別： 2B ）。接受膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù) 的高?；颊撸珙A(yù)先前存在 VTE 危險(xiǎn)因素、手術(shù)過程較長或手術(shù)較復(fù)雜， 建議采用 LMWH 預(yù)防血栓（證據(jù)級(jí)別： 2B）。長途旅行：回顧性研究發(fā)現(xiàn)約有 4% 20%的患者發(fā)生 VTE 前數(shù)周有 旅行史， VTE 危險(xiǎn)在長途飛機(jī)旅行后 2 周內(nèi)增加。旅行相關(guān)性 PE 和 DVT 的發(fā)病率似乎與空中飛行的距離有關(guān)。 對(duì)長途旅行者 （如，飛行時(shí)間 6h） 建議采取下述一般措施：避免下肢或腰部衣服過緊；避免脫水，并經(jīng)常進(jìn) 行跳腸肌伸縮（證據(jù)級(jí)別：1C）。若患者靜脈血栓形成的危險(xiǎn)增加而需

9、進(jìn) 行積極預(yù)防建議使用合適的膝下型 GCS，踝部壓力1530mmHg （證據(jù) 級(jí)別：2B），或在起飛前預(yù)防性注射一劑LMWH （證據(jù)級(jí)別：2B ）。重癥監(jiān)護(hù)：大多數(shù)危重患者具有 VTE 的多重危險(xiǎn)因素。進(jìn)入 ICU 之前 已經(jīng)存在的危險(xiǎn)因素包括：近期手術(shù)、外傷、膿毒病、惡性腫瘤、制動(dòng)、 卒中、高齡、心或肺功能衰竭、 VTE 病史以及懷孕等。其他致栓性危險(xiǎn)因 素可能在 ICU 期間獲得，包括：制動(dòng)、藥物導(dǎo)致的癱瘓或鎮(zhèn)靜、中心靜脈 置管、外科處置、膿毒癥、機(jī)械通氣、心力衰竭、腎透析以及內(nèi)源性抗凝 物質(zhì)的耗竭等。 進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房時(shí)， 建議評(píng)估所有患者的 VTE 風(fēng)險(xiǎn)。 相 應(yīng)的，大多數(shù)患者應(yīng)該接受

10、血栓預(yù)防治療（證據(jù)級(jí)別：1A ）。對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，建議采取機(jī)械性預(yù)防措施，如GCS和（或）IPC，直到出血風(fēng)險(xiǎn)降低（證據(jù)級(jí)別：1C ）。對(duì)于有中度VTE危險(xiǎn)的患者（如，合井 內(nèi)科疾病或術(shù)后患者） ，建議使用低劑量 UFH 或 LMWH 進(jìn)行預(yù)防 （證據(jù) 級(jí)別： 1A ）。對(duì)于高?；颊撸绱髣?chuàng)傷或骨科手術(shù)后患者，建議使用 LMWH 預(yù)防性抗凝（證據(jù)級(jí)別： 1A）。二、新的抗凝藥物Fondaparinux 是一種人工合成的戊糖， 能選擇性地抑制凝血因子 X a在血漿中 fondaparinux 與抗凝血酶結(jié)合，不與其他血漿蛋白結(jié)合，皮下 注射后具有極好的生物利用度，而且血漿半衰期大約為

11、17 小時(shí)，故 fondaparinux 可以每日 1 次皮下給藥。該藥以原形分泌于尿中。因此， 在腎功能不全的患者需要調(diào)整劑量。 Fondaparinux 不與血小板或血小板 因子4（ PF4）結(jié)合，無肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥。Fondaparinux 已經(jīng)在靜脈血栓栓塞預(yù)防和治療以及治療動(dòng)脈血栓形成迸行臨床評(píng)價(jià)。已有 2 項(xiàng)大規(guī)模臨床研究證實(shí)使用 fondaparinux 能有效預(yù)防全髖關(guān)節(jié) 置換（THR ）患者發(fā)生DVT。擇期髖關(guān)節(jié)成形術(shù)和擇期膝關(guān)節(jié)成形術(shù)中， 除了傳統(tǒng)的 LWMH 和 VKA 外，也增加了 fondaparinux （劑量 25mg ， 術(shù)后68h幵始應(yīng)用），而取代了調(diào)整

12、劑量的普通肝素。然而， fondaparinux 也不能與肝素拮抗劑硫酸魚精蛋白相互作用。如果使用 fondaparinux 發(fā)生不能控制的出血，只有重組因子a可能有效。三、靜脈血栓栓塞性疾病的治療（一）急性期治療1 抗凝 下肢急性 DVT 的主要治療是抗凝?？鼓委煹哪康氖欠乐?血栓蔓延及 DVT 與 PE 的早期和晚期復(fù)發(fā)。 研究顯示未治療的病人死亡率 較高，主要死亡原因是 PE。非對(duì)照研究證實(shí)應(yīng)用肝素治療 VTE可減少死 亡率，未接受抗凝治療患者死亡率高。一旦客觀檢查確定 DVT 診斷應(yīng)立 即開始抗凝治療。如果臨床高度可疑而診斷性檢查延擱，在等待結(jié)果時(shí)就 應(yīng)開始治療，診斷明確后繼續(xù)治療。

13、 DVT 初始治療有三種選擇：按體重調(diào) 整皮下注射 LMWH ，不需監(jiān)測(cè)， 靜脈注射 UFH 或皮下注射 UFH ，監(jiān)測(cè)并 調(diào)整劑量。非類固醇抗炎藥治療 DVT的療效證據(jù)有限，不推薦用于治療DVT （證據(jù)級(jí)別： 2B） 。正在進(jìn)行兩個(gè)新抗凝藥物治療 DVT 的 3 期臨床試驗(yàn)。合 成的選擇性抗X a因子藥物fondaparinux 在治療DVT的U和川期臨床研 究中進(jìn)行了評(píng)估。一項(xiàng)大規(guī)模隨機(jī)雙盲研究比較口服直接凝血酶抑制劑 ximelagatran 與 LMWH 加 VKA 的效果。因?yàn)檫@些藥物沒有注冊(cè)此適應(yīng) 證，因此暫不作推薦。2. 制動(dòng) 傳統(tǒng)上 DVT 患者在抗凝治療同時(shí)建議臥床休息幾大，

14、以避免栓子脫落造成PE。但采用LMWH制劑治療和活動(dòng)狀態(tài)的患者，可能無 需制動(dòng)。一些小樣本隨機(jī)研究顯示：在抗凝治療基礎(chǔ)上，臥床休息不能降 低無癥狀 PE 的發(fā)生，早期活動(dòng)和下肢壓迫患者的疼痛和腫脹緩解更快， 復(fù)發(fā)性和致命性 PE 發(fā)生率較低，所以建議患者在能耐受的情況下離床活 動(dòng)（證據(jù)級(jí)別： 1B ）。3. 全身溶栓治療 DVT 自 1970 年以來，溶栓和抗凝治療近端 DVT 一直存在爭論。理論上，溶栓藥物溶解靜脈血栓迅速開通閉塞血管，但早 期開通閉塞靜脈的臨床意義還不確定，溶栓治療增加臨床出血危險(xiǎn)性。況 且，及時(shí)開始恰當(dāng)強(qiáng)度的抗凝治療，發(fā)生死亡和早期復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)也很低，很少死于PE（ 1 %

15、） o DVT溶栓治療能否降低由永久性瓣膜功能不全和（或）持續(xù)靜脈閉塞引起 PTS 的危險(xiǎn)還不確定。多數(shù) DVT 患者，不推薦常規(guī)應(yīng) 用靜脈溶栓治療 （證據(jù)級(jí)別： 1A ） 。哪些急性 DVT 患者應(yīng)接受溶栓治療？ 新發(fā)生的大面積髂股血管 DVT 患者，經(jīng)足量肝素治療仍存在因靜脈閉塞 繼發(fā)肢體壞疽危險(xiǎn)的患者，可能是進(jìn)行溶栓治療的指征。此外，也不推薦常規(guī)使用導(dǎo)管溶栓治療（證據(jù)級(jí)別：1C ）。僅建議對(duì)閉塞性髂股 DVT 患者施行導(dǎo)管溶栓治療，以迅速去除血栓，恢復(fù)靜脈血 流。最常用的溶栓藥是尿激酶和 t-PA ，但并沒有設(shè)計(jì)良好的研究為依據(jù)。 與常規(guī)抗凝比較，導(dǎo)管定向溶栓可引起局部和全身出血，在仔細(xì)

16、評(píng)估獲益 風(fēng)險(xiǎn)后，建議該治療僅限于有選擇的患者，如需要挽救肢體的患者（證 據(jù)級(jí)別： 2C ）。4非藥物治療 外科血栓切除術(shù)常并發(fā)血栓復(fù)發(fā)，很多患者需要二次 擴(kuò)張和（或）再次介入治療和長期抗凝。對(duì)絕大多數(shù)近端 DVT 患者不推 薦靜脈血栓切除術(shù)（證據(jù)級(jí)別：1C）。外科血栓切除術(shù)適應(yīng)證：創(chuàng)傷后、 術(shù)后或產(chǎn)后血栓形成的近端 DVT 患者，并且年齡小于 40 歲。對(duì)于“股青 腫”患者可以考慮采用該方法。對(duì)于巨大髂股靜脈 DVT 存在肢體壞疽危險(xiǎn) 的患者，建議行靜脈血栓切除術(shù)（證據(jù)級(jí)別：2C）。下腔靜脈濾器可在 X 線指引下通過頸內(nèi)靜脈或股靜脈置入，通常放置 在腎靜脈以下。靜脈濾器發(fā)展的新方向是可拔除的

17、腔靜脈濾器。因?yàn)閱斡?濾器不能有效治療 DVT ，濾器植入后應(yīng)恢復(fù)抗凝治療。 有關(guān)腔靜脈濾器的 多數(shù)研究是非對(duì)照設(shè)計(jì)，很多結(jié)果不完整，可信度較低。唯一的隨機(jī)研究 中患者都使用了抗凝治療，盡管發(fā)生首次VTE后植入濾器減少PE發(fā)生率, 但并不增加患者早期或晚期的生存率。接受濾器患者 DVT 的復(fù)發(fā)傾向削 弱了其減少PE的益處。近端靜脈血栓形成患者存在抗凝禁忌或并發(fā)癥時(shí)， 為放置下腔靜脈濾器的指征。其他指征包括：經(jīng)充分抗凝治療血栓栓塞仍 復(fù)發(fā)、肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥、伴肺動(dòng)脈高壓的慢性復(fù)發(fā)性 PE，外科肺 動(dòng)脈取栓術(shù)或肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜切除術(shù)操作。（二）急性下肢 DVT 的長期治療急性 DVT 患者需要

18、長期抗凝治療以防血栓延展（發(fā)生率為 15% 50%）和靜脈血栓栓塞復(fù)發(fā)。近端靜脈血栓形成（腘、股和髂靜脈血栓形 成）以及輔腸肌深靜脈血栓的患者均需長期治療。癥狀性腓靜脈血栓形成 患者只在最初幾天 IV UFH 治療，有癥狀的血栓延展和血栓復(fù)發(fā)率高達(dá) 20%；長期皮下注射小劑量 UFH （5000U ， 2 次/日）替代口服 VKA 治療 無效， VTE 復(fù)發(fā)率高達(dá) 47%；在藥物選擇上， VKA 是大多數(shù)下肢 DVT 患 者長期治療的首選。多數(shù)患者適用于維生素 K 拮抗劑，抗凝強(qiáng)度過高（ INR3 4）或過低（ INR 小于 2）均不建議。 對(duì)于 VKA 有禁忌（如妊娠） 或不可實(shí)施或合并癌癥

19、患者，可使用調(diào)整劑量 UFH 或治療劑量 LMWH ， LMWH 更加有效和安全。尤其是多數(shù) DVT 合并癌癥的患者推薦應(yīng)用 LMWH 治療至少 36 個(gè)月， 推薦無限期治療或直到癌癥治愈。 但嚴(yán)重腎 功能衰竭者靜脈 UFH 優(yōu)于 LMWH 。DVT 長期治療的最佳療程是近年來臨床研究熱點(diǎn)，大體上，每類患者 抗凝治療的最佳療程傾向于更長。與 3 個(gè)月治療間期比較，縮短治療間期 4 6 周可導(dǎo)致臨床主要血栓栓塞復(fù)發(fā)率增加。 近年來進(jìn)行了大量臨床研究 證據(jù)為DVT長期治療存在的問題提供證據(jù)：首次發(fā)生特發(fā)性DVT （無已知或可識(shí)別的危險(xiǎn)因素）患者至少治療 612 個(gè)月；首次發(fā)生 DVT 與致 血栓形

20、成的基因型有關(guān)或與血栓栓塞復(fù)發(fā)危險(xiǎn)增加的預(yù)后標(biāo)志有關(guān)（亞組 包括抗凝血酶III、蛋白C、蛋白S等缺乏患者；致血栓形成的基因突變?nèi)?因子 V Leiden 或促凝血酶 20210 ；或存在抗磷脂抗體患者、同型半胱胺 酸血癥或啞因子水平超過正常第 90百分位數(shù)；或反復(fù)超聲檢查發(fā)現(xiàn)持久 存在殘余血栓）建議至少治療 6 12 個(gè)月；對(duì) DVT 復(fù)發(fā)（發(fā)作兩次或以 上VTE）甚至建議無限期抗凝。在長期治療中反復(fù)應(yīng)用加壓超聲檢測(cè)有無 殘留血栓并反復(fù)監(jiān)測(cè) D- 二聚體水平，評(píng)價(jià)抗凝的獲益和風(fēng)險(xiǎn)。四、肺栓塞（PE）的治療（一）急性 PE 初始治療1抗凝治療 DVT 和 PE 的疾病過程表現(xiàn)相似，大多數(shù)近端 D

21、VT 患 者伴有PE （有癥狀或無癥狀性），反之亦然。臨床試驗(yàn)也驗(yàn)證了單發(fā) DVT 患者、DVT伴發(fā)PE患者及僅有PE患者的治療相似。PE初始治療可采取 IV UFH或LMWH，對(duì)于客觀證據(jù)證實(shí)的非大塊PE患者，推薦短期使用SC LMWH或IV UFH治療至少5天（證據(jù)級(jí)別：1A），且LMWH 優(yōu)于 UFH，但嚴(yán)重腎功能衰竭患者，IV UFH優(yōu)于LMWH （證據(jù)級(jí)別：1A）。 臨床高度懷疑的PE患者，推薦在等待診斷性檢查結(jié)果的同時(shí)給予抗凝治 療（證據(jù)級(jí)別：1C ）。在治療第一天，推薦 VKA聯(lián)合LMWH或UFH治 療，當(dāng)INR > 2 . 0并且穩(wěn)定，應(yīng)中斷肝素治療（證據(jù)級(jí)別：1A ）。

22、近年來，也出現(xiàn)了幾種新抗凝藥物， 如比較合成戊糖 fondaparinux （ SC， qd ） 與 IV UFH 治療 PE 的研究發(fā)現(xiàn)，二者療效和安全性相當(dāng)。但這種新的化 合物尚未注冊(cè)，因此不作推薦。2.全身和局部溶栓治療 與抗凝治療比較，溶栓治療更加迅速改善影 像學(xué)異常和血流動(dòng)力學(xué)異常，但這些獲益是短暫的。溶栓和抗凝治療患者 之間的臨床預(yù)后如死亡率或癥狀緩解并沒有差異。對(duì)于大多數(shù)PE患者，推薦臨床醫(yī)生不使用全身溶栓治療（證據(jù)級(jí)別：1A ）。應(yīng)用溶栓藥物治療PE仍應(yīng)個(gè)體化，臨床醫(yī)生可以自由的選擇藥物。 通常血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的 PE 且出血危險(xiǎn)性低的患者為最佳指征。 對(duì)于有選擇的患者， 如血

23、流動(dòng)力學(xué) 不穩(wěn)定的患者，可以全身溶栓治療。由于抗凝療效好，溶栓治療通常用于 急性大面積PE、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、無出血傾向的患者。溶栓治療是否降 低大面積 PE 遠(yuǎn)期致殘率，還需要積累可靠的證據(jù)。另一個(gè)尚未解決的問 題是對(duì)于超聲證實(shí)存在右室功能不全且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者能否使用溶 栓治療。針對(duì)這些患者，需要進(jìn)一步研究證實(shí)與傳統(tǒng)抗凝治療比較，溶栓 治療是否改善獲益 - 風(fēng)險(xiǎn)比。藥物通過血管達(dá)到溶栓目的， 90%以上靜脈溶栓的患者激活全身纖溶 系統(tǒng)。雖然 t-PA 及其變體比鏈激酶和尿激酶對(duì)纖維蛋白的特異性更高， 但所有這些藥物都能溶解血管內(nèi)任何部位的新鮮血小板 -纖維蛋白栓子， 會(huì) 引起該部位的出血

24、。所以，盡量不要應(yīng)用肺血管導(dǎo)向溶栓，穿刺部位出血 危險(xiǎn)明顯增加。對(duì)于接受溶栓藥物的 PE 患者，建議使用短期靜滴溶栓優(yōu) 于長時(shí)間靜滴， PE 溶栓推薦鏈激酶首先予負(fù)荷量 250000IU ，隨后 100000IU h 滴注 24h ；尿激酶負(fù)荷量為 4400IU kg ，繼以 2200IU kg 滴注 12h ； t-PA100mg 滴注 2h 。目前美國尚未批準(zhǔn) reteplas 治療 VTE， 但是該藥顯示了迅速溶解血栓的前景，用法是間斷 30 分鐘分兩次靜脈推 注 10U 。肝素不能與鏈激酶或尿激酶同時(shí)滴注。應(yīng)用 t-PA 或 reteplase 溶栓時(shí)應(yīng)同時(shí)使用肝素。3 非藥物治療 對(duì)

25、于大多數(shù)PE患者，不推薦使用機(jī)械方法如導(dǎo)管抽 吸或粉碎術(shù)治療PE （證據(jù)級(jí)別：1C ）。對(duì)于某些不能接受溶栓治療病情 嚴(yán)重的患者，或病情嚴(yán)重沒有充分時(shí)間進(jìn)行靜脈溶栓治療的患者，建議采 用機(jī)械方法（證據(jù)級(jí)別：2C ）。當(dāng)保守治療失敗時(shí)，緊急情況下可采用肺 動(dòng)脈血栓切除術(shù)，但對(duì)于大多數(shù) PE患者不推薦。其適應(yīng)證為：大塊 PE（可能時(shí)記錄血管造影結(jié)果）；經(jīng)過肝素和復(fù)蘇等措施，血流動(dòng)力學(xué)仍 不穩(wěn)定（休克）；溶栓失敗或溶栓禁忌。在可行緊急心肺旁路術(shù)時(shí)代， 非對(duì)照回顧性病例研究的手術(shù)死亡率為10 %75 %。心肺驟停患者死亡率在50 %94 %。一項(xiàng)96例患者的系列研究中（55 %未達(dá)到血流動(dòng)力學(xué) 不穩(wěn)定

26、的標(biāo)準(zhǔn)），單因素分析顯示心臟驟停和休克是死亡預(yù)測(cè)因子，多因 素分析證實(shí)心臟驟停和基礎(chǔ)心肺疾病是死亡的預(yù)測(cè)因素。手術(shù)后并發(fā)癥包 括ARDS，縱隔炎，急性腎功能衰竭，特別要注意嚴(yán)重神經(jīng)后遺癥。當(dāng)患 者符合上述標(biāo)準(zhǔn)并具備經(jīng)驗(yàn)豐富的心臟外科團(tuán)隊(duì)時(shí)，可考慮肺動(dòng)脈血栓切 除術(shù)。關(guān)于腔靜脈濾器應(yīng)用的報(bào)道均為非隨機(jī)研究。在一項(xiàng) 400 例癥狀性 DVT 患者的隨機(jī)試驗(yàn)中（全部接受肝素或 LMWH ），接受濾器組較非置 入濾器組 12 天時(shí) PE 發(fā)生率低.然而 1 年時(shí)再發(fā) DVT 比例較高。濾器未 能延長首發(fā) VTE 患者早期或晚期生存期。濾器的獲益被 DVT 復(fù)發(fā)增多所 抵消。同樣下腔靜脈濾器不適用于多數(shù)

27、 PE患者，主要適用于PE復(fù)發(fā)高危 且存在抗凝禁忌證或并發(fā)癥，以及盡管充分抗凝治療血栓復(fù)發(fā)的患者。植 入濾器的禁忌證是：靜脈解剖異常、妊娠、欲置入部位近端出現(xiàn)栓子。臨 時(shí)性濾器可能是未來的發(fā)展方向，但還在試驗(yàn)階段。二）急性 PE 的長期治療急性 PE 患者需要長期抗凝治療以預(yù)防血栓延展和（或） VTE 高復(fù)發(fā)（20 %50 %）。因缺乏單獨(dú)的PF研究，有關(guān)PE長期治療的許多推薦 來源于 DVT 的臨床試驗(yàn)。 PE 和 DVT 被認(rèn)為是同一疾病的臨床表現(xiàn)， 所以， 無論是否合并DVT，DVT的研究結(jié)果則以外推到 PE患者。因此，PE長 期治療策略與 DVT 相同。五、冠心病的溶栓和抗栓治療1 .

28、非ST抬高急性冠脈綜合征在抗血小板藥物中仍然強(qiáng)調(diào)阿司匹林的重要性：對(duì)于所有無阿司匹林過敏的非 ST 抬高急性冠脈綜合征患者， 推薦立即口服阿司匹林 75325mg ，然后繼續(xù)口服阿司匹林每日 75 162mg （證據(jù)級(jí)別： 1A ）。并且在選擇 ADP 受體拮抗劑噻蒽并吡啶衍生 物中，噻氯匹啶因嚴(yán)重副作用已經(jīng)被氯吡格雷淘汰。對(duì)所有阿司匹林過敏的非ST抬高急性冠脈綜合征患者，推薦立即口服氯吡格雷負(fù)荷量 300mg， 并繼續(xù)服用75mg / d （證據(jù)級(jí)別：1A ）。而不再推薦華法林替代用于阿 司匹林過敏的病人。抗血小板治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合抗凝治療很重要。低分 子肝素已經(jīng)取代了普通肝素，不需常規(guī)監(jiān)測(cè)

29、抗凝強(qiáng)度，并且建議進(jìn)行 PCI 的患者在術(shù)中繼續(xù)應(yīng)用。2 . ST段抬高心肌梗死將急性心肌梗死作為一個(gè)獨(dú)立的章節(jié)加以敘述，首次提出了不能進(jìn)行急診血管成形術(shù)，但可進(jìn)行院前纖溶藥物的醫(yī)療 環(huán)境下，只建議院前給予纖溶藥物（證據(jù)級(jí)別：1A ）。在輔助溶栓，鏈激酶溶栓的病人首選靜脈肝素，而皮下注射肝素的位置次之。強(qiáng)調(diào)根據(jù)體重 來調(diào)節(jié)肝素的劑量并監(jiān)測(cè) ATPP，取消了所謂的標(biāo)準(zhǔn)劑量固定劑量的給藥方法。心肌梗死后缺血事件復(fù)發(fā)的患者也不再推薦低劑量阿司匹林（ 75 80mg ）聯(lián)合低劑量的華法林。 VKA 防止血栓栓塞并沒有很大的優(yōu)勢(shì)，還 有監(jiān)測(cè)不便、費(fèi)用和出血等缺點(diǎn)。對(duì)多數(shù)醫(yī)療中心中有低危和中危的心梗 患者

30、，推薦單獨(dú)使用阿司匹林， 而不是聯(lián)合使用口服 VKAs 和阿司匹林（證 據(jù)級(jí)別：2B ）。在可以按標(biāo)準(zhǔn)方法和常規(guī)嚴(yán)密檢測(cè)INR的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)于心梗后的高危和低?；颊?，推薦長期（ 4 年）應(yīng)用高強(qiáng)度的口服 VKAs （目標(biāo) INR3. 5； 3. 04. 0），而不是聯(lián)合阿司匹林或中等強(qiáng)度的口 服VKAs （目標(biāo)INR2 . 5 ; 2 . 03 . 0）和阿司匹林（兩者均屬證據(jù)級(jí)別： 2B）。3PCI 的抗栓治療中再次強(qiáng)調(diào)了氯吡格雷優(yōu)于噻氯吡啶（證據(jù)級(jí)別：1A） PCI 術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用抗血小板藥物的時(shí)間明顯較長：建議 PCI 術(shù)后，除 了服用阿司匹林外.氯吡格雷（75mg / d）至少應(yīng)用912

31、個(gè)月（證據(jù) 級(jí)別： 1A ）。如果 PCI 術(shù)后用噻氯吡啶取代氯吡格雷，建議置入裸金屬支 架后，除阿司匹林外，服用噻氯吡啶 2周，（證據(jù)級(jí)別：1B）。對(duì)于低危 動(dòng)脈粥樣硬化病人，如冠狀動(dòng)脈單支病變，建議置入裸金屬支架后服用氯 吡格雷至少 2 周（證據(jù)級(jí)別： 1A） ；對(duì)于置入雷帕霉素涂層支架者服用 2 3個(gè)月（證據(jù)級(jí)別：1C）;對(duì)于置入紫杉醇涂層支架者服用 6個(gè)月（證據(jù) 級(jí)別： 1C）。由于 LMWH 的廣泛應(yīng)用，在 PCI 術(shù)中代替普通肝素的研究開始出現(xiàn)， LWMH 進(jìn)入了指南的推薦，但證據(jù)級(jí)別較低，可能是未來發(fā)展的方向。 對(duì)于 PCI 前接受 LMWH 的病人，我們建議額外抗凝治療應(yīng)根據(jù)最后一次 使用LMWH的時(shí)間（證據(jù)1C） 0如果PCI術(shù)前最后一次使用依諾肝素的時(shí)間冬8h，我們建議不再追加抗凝治療（證據(jù)2C）。如果PCI術(shù)前最后一次使用依諾肝素的時(shí)間在 812h 之間，我們建議在 PCI 開始時(shí)靜脈注 射肝素0 3mg/kg （證據(jù)2C）。如果PCI術(shù)前最后一次使用依諾肝素的 時(shí)間12h，我們建議在PCI過程中按常規(guī)抗凝治療（證據(jù) 2C） o 總體上，冠心病抗栓治療最重要的特