非急性腎衰為主癥的連續(xù)性腎臟替代療法臨床應用--

1、非急性腎衰為主癥的連續(xù)性腎臟替代療法臨床應用 -                         非急性腎衰為主癥的連續(xù)性腎臟替代療法臨床應用  發(fā)布時間： 2003-7-10  作者：徐虹綜述葉朝陽審校  關鍵詞 連續(xù)性腎臟替代療法(CRRT)1概述連續(xù)性腎臟替代療法(CRRT

2、 )是在間歇性透析(IHD)的基礎上發(fā)展起來的，因其顯示出比IHD明顯的優(yōu)越性，而被廣泛應用于治療急性腎功能衰竭及其并發(fā)癥的危重患者。所謂CRRT是指所有緩慢、連續(xù)清除水和溶質的治療方式。過去的十多年中，透析技術不斷發(fā)展，相繼出現了包括動靜脈緩慢連續(xù)超濾(AVSCUF)、連續(xù)性動靜脈血液濾過(CAVH)、連續(xù)性血液透析濾過(CAVHDF)、連續(xù)性動靜脈血液透析(AVHD)等技術；隨著中心靜脈留置雙腔導管應用的普及，又衍生出靜一靜脈血液濾過、(VVH)連續(xù)性靜-靜脈血液透析濾過 (CVVHD)靜一靜脈緩慢連續(xù)超濾(VVSCUF)、連續(xù)性靜-靜血液透析(CVVHD)等技術。&#

3、160;CRRT與IHD相比具有以下優(yōu)點：血液動力學穩(wěn)定1 ：在IHD治療中溶質和水份迅速變化，導致血漿滲透壓驟然下降，血流動力學不穩(wěn)定，加重或誘發(fā)急性肺水腫、腦水腫，加重腎功能損害，從而降底生存率。因此，原有嚴重心功能不全、休克或嚴重低氧血癥患者不能耐受IHD。CRRT是一種連續(xù)漸進的治療方式，緩慢、等滲地清除水和溶質，更符合血液動力學的穩(wěn)定性，適用于不能耐受IHD的患者。溶質清除率高：IHD治療的患者血漿尿素氮(BUN)峰值波動較大，而CRRT的BUN下降水平平穩(wěn)。回顧性對比研究表明，CRRT能更好的控制氮質水平。溶質的清除率是由透析液流量和超濾率所決定的。假定平均尿素分布容積為

4、 40L，如果尿素清除率為1830 ml/min，那么尿素清除指數(KT/V)將在0.51.0 d，每周7次IHD才能達到超濾率1 L/h的CRRT相同的溶質清除率。提供充分的營養(yǎng)支持：IHD治療由于控制氮質水平和水貯留狀態(tài)并非滿意，需限制蛋白質、水分等攝入，對于危重及處于分解代謝狀態(tài)的患者，需要大量營養(yǎng)支持，支持不夠將直接影響存活率，CRRT能滿足大量液體的攝入，保證營養(yǎng)支持，同時使血漿氮質達到可接受的水平。2CRRT的臨床應用2.1敗血癥和全身炎癥反應綜合征(SIRS)嚴重細菌感染所致毒血癥、感染性休克在重癥監(jiān)護病房發(fā)病率高，死亡率為40%80%。盡

5、管臨床應用大量有效抗生素治療，細菌被殺滅，血培養(yǎng)轉陰，病情卻繼續(xù)惡化。近期研究發(fā)現，膿毒敗血癥的嚴重程度、死亡率與TNF、IL-6、IL-8等細胞因子有關，它們可影響心肌收縮力，使組織攝氧能力下降、耗氧障礙，促進了多器官衰竭的發(fā)生。這種過度的炎癥反應即SIRS。除了感染性刺激，非感染性損傷如出血性休克、胰腺炎、多發(fā)性創(chuàng)傷等，如果強度足夠，都會激發(fā)許多系列性或瀑布樣反應，大量炎癥介質表達，從而構成對機體組織器官的繼發(fā)性損傷。因此，清除或拮抗炎性介質被認為是治療S IRS的重要方法。過去單一的抗內毒素抗體、抗TNF抗體、IL-1受體拮抗體等治療對預后改善不大，不能有效地終止炎癥反應過程。

6、動物實驗發(fā)現，血液凈化療法可以提高敗血癥休克動物的心輸出量、改善心功能、動脈血壓、肝血流量、降低血乳酸水平23。提示血液凈化對清除炎癥介質有效。Hoffmann等4對16例敗血癥患者和5例健康對照行CVVHF治療。發(fā)現CVVHF能較好地清除血中IL-1、IL-8、C3a、C5a等成份。同時敗血癥組濾液中還存在一種促進TNF-釋放的物質，其性質尚不清楚。血液濾過對清除中分子量物質效果好。目前使用的濾過膜，截流量一般為30 KD、TNF分子量為17 KD，但具有生物活性的TNF以三聚體的形式存在。單體TNF多與分子量2733 KD的可溶性受體結合，因而血濾一般不能清除

7、TNF。溶質是否能通過濾過膜不僅與分子量有關，還受溶質的分子構型、極性等影響，分子量26KD的IL-6不能通過濾過膜可能與此因素有關。然而也有學者對血濾效果表示懷疑。TNF、IL-1 等物質半衰期短，其內源性清除率至少分別為1034 ml/kg/h和1445 ml/kg/h，而持續(xù)血液濾過的清除率僅為10ml*kg -1*h-1，似乎對這些物質的清除幫助不大。此外，炎癥反應時機體除了產生大量炎癥介質外還同時產生抗炎物質如IL-1受體拮抗劑、I L-10等，它們對減輕炎癥反應有益，而這些物質分子量均小于30 KD，很易被濾過清除，對治療

8、不利。單純血濾用于SIRS而不伴腎衰患者尚存在爭議，近來研究發(fā)現，固定型多粘菌素B對內毒素、TNF、IL-6等炎癥介質吸附效果十分明顯，使之固定于灌流柱內，不進入患者體內循環(huán)系統5。因此血液濾過輔以血液灌流吸附技術對于減輕內毒素血癥、清除炎癥介質、提高生存率可能有極大的幫助。目前對于敗血癥血液凈化療法的研究，病例選擇多是已發(fā)生嚴重多器官功能衰竭的患者，因而死亡率仍很高。若能對敗血癥患者早期采取血液凈化療法，清除有害物質，維持內環(huán)境穩(wěn)定，則可預防MOF的發(fā)生，提高生存率。2.2充血性心力衰竭(CHF)充血性心力衰竭是指在靜脈回流正常的情況下，由于原發(fā)的心臟損害引起的排血量減少和心室充盈壓升高，臨

9、床上以組織血液灌流不足以及肺循環(huán)淤血和(或)體循環(huán)淤血為主要特征的一種綜合征。血液動力學的主要改變?yōu)樾募∈湛s力降低、低血壓、組織血液灌注不足等，這些變化激發(fā)神經內分泌因素的活性，使交感神經興奮，兒茶酚胺濃度升高，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)激活，心鈉素(ANP)分泌增多，以及內皮素、前列腺素、激肽類等多種神經體液因子的變化。雖然在一定程度上可代償因血液動力學改變給機體造成的不利影響，但更重要的是加劇了血液動力學的紊亂，從而形成惡性循環(huán)。CRRT允許緩慢和等張排除液體，有較好的血液動力學耐受性。同時，通過血液濾過，還能清除一些不利的神經體液因子，有可能打斷惡性循環(huán)，取得較好的療效。C

10、anaud等6對52位充血性心力衰竭、心功能級，腎功能正常的患者行VVSCUF治療，取得了良好的療效。39位存活者治療一個月后心功能得到了不同程度的改善。其中26位心功能恢復到 級，13位恢復到級。平均心胸比從0.68±0.15下降到0.62±0.10，胸片示肺動脈高壓、肺淤血明顯改善。VVSCUF對鈉清除率很強，超濾1L液體可清除鈉150mmol 。靜脈水鈉負荷的減少使? 倚氖頁溆垢納疲募賬豕茉鑾俊anaud未對這些患者神經體液因子進行監(jiān)測，但他認為，VVSCUF的良好療效除了減輕水鈉負荷外，還與神經體液因子的清除有關，需進一步研究?？傊?，對

11、于常規(guī)治療無效的CHF患者，以及準備接受心臟移植的患者，CRRT不失為一個良好的治療方法。2.3擠壓綜合征橫紋肌的缺血、感染、過度能量消耗、直接機械損傷等都能造成橫紋肌溶解，肌紅蛋白血癥，臨床以擠壓綜合征最常見。肌紅蛋白在酸性條件下沉淀于腎小管，以及其直接的毒性作用是造成急性腎功能衰竭的主要原因。實驗室檢查有肌紅蛋白血癥和肌紅蛋白尿、血清CPK、轉氨酶、尿素氮和肌酐增高。常規(guī)治療方法為擴容、利尿、堿化尿液。對于損傷輕、血肌紅蛋白濃度低或者損傷后自身肌紅蛋白清除率高的患者，常規(guī)治療效果好。對于血清肌紅蛋白濃度高、自身清除率低的患者，予以血液濾過，清除肌紅蛋白是十分必要的。肌紅蛋白分子量為17KD

12、，容易通過濾過膜。Nicolau等7，以豬為研究對象，靜脈內注射肌紅蛋白后予以CAVH，超濾率為491 ml/h持續(xù)6小時，肌紅蛋白清除率為總劑量的10.27±5.85%。1990年，Wi nterberg等8報道了用CAVH治療7例擠壓綜合征患者的臨床研究結果，認為CAVH對縮短腎功能恢復時間及防止并發(fā)癥有益。Berns等9用同樣的方法治療一例27歲的男性患者獲得成功，其肌紅蛋白清除率達700mg/h 。而Bellomo等10的研究中肌紅蛋白的清除率為1.8g/d。清除率的差別可能與儀器及各項參數的選擇不同有關。血液濾過有且于清除血中肌紅蛋白是肯定的，

13、擠壓綜合征屬高分解代謝，血? 壕換瘟樸縉凇浞幀奔憂坑幀勒逡浩膠馕陜搖笆鼻宄費夠鄧雷櫓勒嘸匱紉彩侵瘟瞥曬墓丶?/P> 2.4肝功能衰竭暴發(fā)性肝衰竭是由于多種原因引起的急性、大量肝細胞壞死，致短期內進展至肝性腦病的一種綜合征。其發(fā)病機理中由抗體應答引起的免疫復合物反應、細胞介導的細胞毒作用是造成肝細胞損傷的重要原因。而多種細胞因子如TNF、 IL-1、IFN，炎性介質如血小板活化因子(PAF)、白三烯(LTs)等，又是免疫損傷不斷擴增的促進因素。理論上說，血液凈化治療可望清除這些細胞因子、炎癥介質，以緩解肝臟病變，但缺少實踐證據。另一方面，暴發(fā)性肝衰竭患者往往在

14、病程中出現內環(huán)境紊亂、腎功能不全等并發(fā)癥。血液凈化可以糾正水、電解質紊亂及酸堿失衡，為患者爭取肝細胞再生所需的時間。我院感染科成功地救治了1例急性重型酒精性肝炎患者，患者出現核黃疸、嚴重的電解質紊亂，經血液透析和濾過糾正。慢性肝功能衰竭，我國以肝炎后肝硬化最常見，肝硬化患者一旦出現肝腎綜合征(HR S)，病情惡化死亡率高。肝腎綜合征的發(fā)生與腎素-血管緊張素系統活性增高、血液動力學紊亂、內毒素血癥、血中毒性代謝產物濃度增高等有關。早期研究表明，肝腎綜合征透析治療效果不佳，但近來認為早期HRS者腎功能衰竭尚屬可逆時，透析治療能取得滿意療效。筆者曾治療1例肝炎后肝硬化脾功能亢進，脾切除手術

15、后肝功能失代償患者? 魷諬RS 2個月，經血液凈化治療6個月病人腎衰完全恢復，透析治療能取得滿意療效。季大璽等11用CRRT聯合血漿置換和血液灌流治療3例肝腎綜合征患者獲得了成功。肝性腦病是肝硬化的常見并發(fā)癥，高通量的透析膜能清除中、大分子的假性神經遞質，可能對促進肝昏迷神志的恢復有益?？傊珻RRT短期用于肝衰患者可改善某些癥狀，但不能替代肝臟的合成和代謝功能，病情的最終改善需要肝移植或人工肝替代治療。2.5對藥物的影響CRRT選用大孔徑、高通透率的濾過膜，一般分子量小于30 KD的藥物或毒物只要不與白蛋白結合，都能濾過清除。對于蛋白結合率高的物質，血液濾過清除

16、率低。除了濾過作用，高分子合成膜尚能吸附部分藥物，降低其血液濃度。目前已知阿米卡星、卡那霉素、妥布霉素、萬古霉素、羧卞西林、 5-氟胞嘧啶、鏈霉素、金剛胺、阿糖胞苷、氨甲喋呤等多種藥物在血液濾過中清除率高12。2.6急性腎功能衰竭(ARF)ARF伴多臟器功能衰竭者，多存在血液動力學不穩(wěn)定，高分解代謝和容量超負荷，CRRT是最理想的治療方式，這方面已有較多文獻，本文不在贅述。B ellomo等13回顧了167例各種原因導致ARF的危重病例，其中84例接受常規(guī)透析治療(CDT)(腹膜透析或間斷血液透析)，83例予以連續(xù)血液濾過治療 (ACHD)，比較24小時內及3天后

17、血尿素、肌酐、磷酸鹽水平，ACHD組均明顯優(yōu)于CD T組，且ACHD組保持了更好的血糖濃度。對于24個器官衰竭的患者，ACHD組存活率明顯高于CDT組，分別為41%、29.8%(P0.025)。存在4個器官衰竭者，兩組無顯著差別。雖然CRRT輔助治療ARF有許多優(yōu)點，仍不能完全替代IHD和腹膜透析(PD)，對于電解質、酸堿平衡紊亂嚴重的患者仍首選IHD，對于不能使用抗凝劑的患者則只能選用PD。3注意事項CRRT技術已日趨成熟和完善，臨床應用方便安全，曾有創(chuàng)傷后嚴重多器官功能衰竭患者連續(xù)血液透析濾過67天搶救成功的報道。但是仍應注意以下問題：透析液的選擇。用醋酸鹽透析時，伴隨血清醋酸濃

18、度升高，常出現低血壓、嘔吐、頭痛等不適，稱為醋酸鹽不耐受，在老年人、糖尿病、肝功能障礙、重度貧血、應激狀態(tài)患者更易發(fā)生。部分患者改用乳酸鹽透析癥狀能緩解，但易導致高乳酸血癥，加重酸中毒和血流動力學不穩(wěn)定。很多研究證實，碳酸氫鹽透析有許多優(yōu)點，提高心血管的穩(wěn)定性，透析中不適癥狀態(tài)著減少，避免了低氧血癥，糾正代謝性酸中毒較快等，因此臨床應用十分廣泛< sup>14。透析膜的選擇。研究表明，透析膜的生物相容性直接影響A RF的生存率。Schiff等15對52例手術后ARF患者進行前瞻性研究，兩組分別選用生物相容性較好的聚丙烯晴膜(PAN)和常規(guī)銅仿膜，結果銅仿膜組透析

19、短時間內即出現血中C3a、白三烯B4(LTB4 )水平升高，白細胞下降，PAN組無明顯改變。治療中，致死性敗血癥的發(fā)生率PAN 組為(4/26)，銅仿膜組為(12/26)(P=0.016)。搶救成功率PAN組為(16/26)，銅仿膜組為(9/26)(P=0.052)。研究人員認為，銅仿膜由于其生物相容性差，與血液接觸時激活了補體系統和脂氧化酶途徑，產生過敏毒素，氧自由基以及各種炎癥介質，加重對機體的損傷，影響生存率，選用具有較好生物相容性的高分子合成膜是治療成功的關鍵之一。補充氨基酸。在CAVHD治療時，透析液流量1 L/h，氨基酸丟失量為12 g/24

20、h16，CAVH和CVVH時為3.0 8.9 g/24h，因此必需使患者攝入足量的氨基酸才能達到正氮平衡。由于CRRT 能清除磷酸鹽，因此治療幾天后必須加以補充。作者單位：徐虹(綜述)葉朝陽(審校) 第二軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院腎內科，上海200003參考文獻1Davenport A, Will EJ, Davidson AM. Imporve d cardiovascular stability during continuous mod

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