強(qiáng)性脊柱炎護(hù)理查房

1、強(qiáng)直脊柱炎護(hù)理查房強(qiáng)直脊柱炎護(hù)理查房 內(nèi)分泌科內(nèi)分泌科 本次查房目的1.了解強(qiáng)直脊柱炎基本知識(shí)2.強(qiáng)直脊柱炎病例分析3.強(qiáng)直脊柱炎護(hù)理4.相關(guān)知識(shí)-功能鍛煉概念 強(qiáng)直性脊柱炎（強(qiáng)直性脊柱炎（ASAS）是以）是以骶髂關(guān)骶髂關(guān)節(jié)和節(jié)和脊柱附著脊柱附著點(diǎn)點(diǎn)炎癥為主要癥狀的疾病。炎癥為主要癥狀的疾病。與與HLA-B2HLA-B27 7（人體白細(xì)胞（人體白細(xì)胞抗原，抗原，1 1型主要組織相容性復(fù)合體基因）呈強(qiáng)關(guān)聯(lián)。型主要組織相容性復(fù)合體基因）呈強(qiáng)關(guān)聯(lián)。病因 強(qiáng)直性脊柱炎屬?gòu)?qiáng)直性脊柱炎屬風(fēng)濕病范疇，風(fēng)濕病范疇，病因尚不明確，是以脊病因尚不明確，是以脊柱為主要病變部位的慢性病，累及骶髂關(guān)節(jié)，引起脊柱強(qiáng)柱為主

2、要病變部位的慢性病，累及骶髂關(guān)節(jié)，引起脊柱強(qiáng)直和纖維化，造成不同程度眼、肺、肌肉、骨骼病變，是直和纖維化，造成不同程度眼、肺、肌肉、骨骼病變，是自身免疫性疾病。自身免疫性疾病。誘因一、遺傳因素一、遺傳因素?fù)?jù)調(diào)查強(qiáng)制性脊柱炎患者親屬中發(fā)病率比一般人高據(jù)調(diào)查強(qiáng)制性脊柱炎患者親屬中發(fā)病率比一般人高3O3O倍左右。倍左右。研究發(fā)現(xiàn)多對(duì)孿生兄弟先后出現(xiàn)強(qiáng)直性脊柱炎研究發(fā)現(xiàn)多對(duì)孿生兄弟先后出現(xiàn)強(qiáng)直性脊柱炎。二、感染因素二、感染因素有些強(qiáng)制性脊柱炎學(xué)者，發(fā)現(xiàn)不少男性強(qiáng)制性脊柱炎患者合有些強(qiáng)制性脊柱炎學(xué)者，發(fā)現(xiàn)不少男性強(qiáng)制性脊柱炎患者合并有泌尿系感染。另外研究發(fā)現(xiàn)，本病患者中潰瘍性結(jié)腸炎和局并有泌尿系感染。另

3、外研究發(fā)現(xiàn)，本病患者中潰瘍性結(jié)腸炎和局限性腸炎的發(fā)病率較一般人高，從而推測(cè)致病同素可能是感染。限性腸炎的發(fā)病率較一般人高，從而推測(cè)致病同素可能是感染。最近有研究認(rèn)為，感染源可能是腸道肺炎克雷白桿菌。他們?cè)趯?shí)最近有研究認(rèn)為，感染源可能是腸道肺炎克雷白桿菌。他們?cè)趯?shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是強(qiáng)直性脊柱炎患者大便肺炎克雷白桿菌培養(yǎng)陽(yáng)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是強(qiáng)直性脊柱炎患者大便肺炎克雷白桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性率，還是血清抗肺炎克雷白桿菌抗體水平，均顯著高于對(duì)照組性率，還是血清抗肺炎克雷白桿菌抗體水平，均顯著高于對(duì)照組。誘因三、其它致病因素三、其它致病因素包括包括病毒感染、外傷、甲狀腺疾病、肺結(jié)核、局部感染等病毒感染、外傷、甲狀腺

4、疾病、肺結(jié)核、局部感染等，但都，但都缺乏足夠的證據(jù)。雖然強(qiáng)制性脊柱炎的發(fā)病原因沒(méi)有一個(gè)明確的答案，缺乏足夠的證據(jù)。雖然強(qiáng)制性脊柱炎的發(fā)病原因沒(méi)有一個(gè)明確的答案，但是多數(shù)專(zhuān)家可以確定遺傳因素和感染因素容易導(dǎo)致該病。但是多數(shù)專(zhuān)家可以確定遺傳因素和感染因素容易導(dǎo)致該病。 強(qiáng)直性脊柱炎有明顯的強(qiáng)直性脊柱炎有明顯的家族聚集現(xiàn)象家族聚集現(xiàn)象，并與，并與HLA-B27HLA-B27密切相關(guān)。密切相關(guān)。 流行病學(xué)（一）年齡（一）年齡 強(qiáng)直性脊柱炎可以發(fā)生在任何年齡，但強(qiáng)直性脊柱炎可以發(fā)生在任何年齡，但通常在通常在10-4010-40歲歲發(fā)病，發(fā)病，10%10%20%20%的的ASAS患者在患者在1616歲以前

5、歲以前發(fā)病，發(fā)病，高峰在高峰在15-3515-35歲歲，平均發(fā)病年齡為，平均發(fā)病年齡為2525歲歲，而在，而在5050歲以后歲以后8 8歲以下兒童發(fā)病者少見(jiàn)。歲以下兒童發(fā)病者少見(jiàn)。流行病學(xué)（二）（二）性別性別 一般男性一般男性ASAS的患病率要高一些，而女性發(fā)病相對(duì)少見(jiàn)。的患病率要高一些，而女性發(fā)病相對(duì)少見(jiàn)。 國(guó)外報(bào)告男性和女性患者之比為國(guó)外報(bào)告男性和女性患者之比為9:19:1，國(guó)內(nèi)報(bào)告為，國(guó)內(nèi)報(bào)告為10.6:110.6:1。但是，。但是，近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)直性脊柱炎的發(fā)病在兩性中相差并無(wú)如此懸殊，只近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)直性脊柱炎的發(fā)病在兩性中相差并無(wú)如此懸殊，只不過(guò)女性發(fā)病常較緩慢，病情較

6、輕，臨床表現(xiàn)不甚典型，往往容易延誤診不過(guò)女性發(fā)病常較緩慢，病情較輕，臨床表現(xiàn)不甚典型，往往容易延誤診斷甚至漏診。男性患者的比率根據(jù)地域又有不同，從不等，斷甚至漏診。男性患者的比率根據(jù)地域又有不同，從不等，患者總的男女比例約為患者總的男女比例約為: :。目前普遍認(rèn)為強(qiáng)直性脊柱炎患者中男。目前普遍認(rèn)為強(qiáng)直性脊柱炎患者中男性占性占65% 65% ，即男女之比為，即男女之比為: : :。病理病理AS的基本病理是伴有慢性炎癥的肌腱附著點(diǎn)骶髂關(guān)節(jié)炎外周關(guān)節(jié)的滑膜炎脊柱受累到晚期的典型表現(xiàn)為竹節(jié)狀脊柱早期早期1.周身不適、乏力、食欲減退、消瘦、部分有低熱2.腰骶部疼痛，僵硬或坐骨神經(jīng)痛，多為夜間發(fā)作，晨起時(shí)

7、脊柱堅(jiān)硬感明顯3.疼痛有間歇性轉(zhuǎn)為持續(xù)性4.病變部位可由骶髂關(guān)節(jié)向上擴(kuò)展至胸頸椎，可影響呼吸脊柱表現(xiàn)脊柱表現(xiàn)1.早期腰骶部僵硬，疼痛和不適2.椎旁肌痙攣，腰椎變直3.脊柱竹節(jié)樣改變，脊柱強(qiáng)直或駝背畸形 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)脊柱以外的表現(xiàn)脊柱以外的表現(xiàn)1.大小關(guān)節(jié)不對(duì)稱(chēng)2.下肢多于上肢3.關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，關(guān)節(jié)周?chē)w維化，關(guān)節(jié)強(qiáng)直臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)1.心臟病變：以主動(dòng)脈瓣病變較為常見(jiàn)，心肌炎，主動(dòng)脈瘤，心包炎等2.眼部病變：結(jié)膜炎、虹膜炎，眼色素層炎，青光眼、失明3.耳部病變：慢性中耳炎4.肺部病變：肺纖維化，肺炎，胸膜炎5.神經(jīng)系統(tǒng)病變：骨折引起脊髓壓迫，椎間盤(pán)炎等臨床表現(xiàn)診斷要點(diǎn)：目前常

8、用的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)為紐約診斷標(biāo)準(zhǔn)即目前常用的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)為紐約診斷標(biāo)準(zhǔn)即：1項(xiàng) 腰椎在前屈、側(cè)屈、后仰3個(gè)方向皆受限2項(xiàng) 腰椎或腰背部有疼痛史3個(gè)月以上3項(xiàng) 胸部擴(kuò)張受限，取第四類(lèi)間隙水平測(cè)量，擴(kuò)張等于或小于2.5 診斷要點(diǎn)： 根據(jù)上述臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)及骶髂關(guān)節(jié)炎X線改變分級(jí)可做出AS的診斷和可疑診斷確診條件確診條件 ： 1.雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎3或4級(jí)，同時(shí)至少有上述臨床標(biāo)準(zhǔn)之一項(xiàng)者 2.單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎3或4級(jí)，或雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎2級(jí)，并具備臨床標(biāo)準(zhǔn)第1項(xiàng)，或具備臨床標(biāo)準(zhǔn)第2或者第3項(xiàng)者可疑診斷可疑診斷 ：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎3或4級(jí)，但不具備任何一項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)者診斷要點(diǎn) 如果有下述病史：如果有下述病史：實(shí)驗(yàn)室檢

9、查血常規(guī)：血常規(guī)：可有輕度白細(xì)胞升高、貧血和血小板增多血沉：血沉：75%的AS患者可出現(xiàn)血沉升高 尿常規(guī)尿常規(guī): :較輕的僅表現(xiàn)為鏡下血尿，嚴(yán)重的可能有肉眼血尿、蛋白尿、管型尿免疫球蛋白：免疫球蛋白：60%60%的患者的患者LgALgA升高，升高，以輕中度升高為主類(lèi)風(fēng)濕因子：可作為評(píng)價(jià)類(lèi)風(fēng)濕因子：可作為評(píng)價(jià)ASAS活動(dòng)性的指標(biāo)之一活動(dòng)性的指標(biāo)之一腫瘤壞死因子：被認(rèn)為是關(guān)節(jié)炎破壞的主要炎癥介質(zhì)一一.非藥物治療非藥物治療：包括健康指導(dǎo)、功能鍛煉、理療（水療、超短波理療）。包括健康指導(dǎo)、功能鍛煉、理療（水療、超短波理療）。一一.藥物治療。藥物治療。二二.手術(shù)治療：對(duì)髖關(guān)節(jié)僵直和脊柱嚴(yán)重畸形晚期可選用

10、手術(shù)治療手術(shù)治療：對(duì)髖關(guān)節(jié)僵直和脊柱嚴(yán)重畸形晚期可選用手術(shù)治療。 藥物治療藥物治療1.1.非甾體抗炎藥：非甾體抗炎藥：為緩解關(guān)節(jié)疼痛、晨僵及改善關(guān)節(jié)活動(dòng)一線用藥。代表藥物：雙氯芬酸、萘丁美酮、塞來(lái)昔布、吲哚美辛等。注意：避免同時(shí)服用兩種以上的同類(lèi)藥物。2.2.緩解病情抗風(fēng)濕藥：緩解病情抗風(fēng)濕藥：用于控制病情進(jìn)展。代表藥物：柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、沙利度胺等。藥物治療藥物治療3.3.糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素：不作首選，用于眼急性葡萄膜炎、肌肉骨骼炎癥等。一般用于對(duì)非甾體抗炎藥治療無(wú)效時(shí)。4.4.生物制劑生物制劑：可改善病情及各類(lèi)炎性實(shí)驗(yàn)指標(biāo)。代表藥物：依那西普、英夫利昔、益賽普、阿達(dá)木單抗等

11、。5.5.其他其他：上述治療欠佳時(shí)可考慮：對(duì)乙酰氨基酚、阿片類(lèi)鎮(zhèn)靜藥。病例分析查體查體：T 36.4 P82次/分 R20次/分 Bp108/63mmHg輔助檢查輔助檢查：高敏C反應(yīng)蛋白：132.00mg/l（0-10）血沉：72.00mm/h（0-15）雙膝CT:雙關(guān)節(jié)積液、雙關(guān)節(jié)軟組織囊腫 骶髂關(guān)節(jié)CT：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)間隙變窄、消失骨質(zhì)緣骨質(zhì)增生、變尖。診斷診斷：強(qiáng)直性脊柱炎、骨質(zhì)疏松、雙側(cè)股骨頭壞死、低蛋 白血癥、貧血、膽囊結(jié)石、肝大、脾大。病情介紹13A23 13A23 盧寶學(xué)盧寶學(xué) 男男 4343歲歲 患者于患者于2018-10-14 2018-10-14 入院入院入院診斷：強(qiáng)直脊柱炎

12、入院診斷：強(qiáng)直脊柱炎 病史：病史： 患者于30年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右踝關(guān)節(jié)腫痛不適，自服止疼片后好轉(zhuǎn)，未進(jìn)行治療。后出現(xiàn)全身多關(guān)節(jié)疼痛，晨起明顯持續(xù)1-2小時(shí)，活動(dòng)后逐漸好轉(zhuǎn)口服藥物治療，關(guān)節(jié)癥狀稍緩解。20年前出現(xiàn)腰背疼痛，伴有晨僵，腰椎及頸椎活動(dòng)受限，未治療。后漸出現(xiàn)腰椎及脊椎畸形，間斷出現(xiàn)出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛。不規(guī)律口服非甾體抗炎藥。7年前周身關(guān)節(jié)疼痛明顯，就診北京301診斷AS。口服脊痛寧治療1.5年，之后不規(guī)律NSAID至今。1年前周身關(guān)節(jié)疼痛明顯，11個(gè)月前就診我院，完善相關(guān)檢查，5個(gè)月前住院服用柳氮磺吡啶、羥氯喹、沙利度胺至今，1個(gè)月前自覺(jué)關(guān)節(jié)痛加重。 治療用藥治療用藥治療用藥：0.9%2

13、50ml+0.9%250ml+骨肽骨肽60mg60mg靜點(diǎn)靜點(diǎn)口服藥口服藥 ：洛索洛芬鈉60mg 日3次硫酸強(qiáng)氯喹0.2 日2次 柳氮磺吡啶0.5日3次碳酸鈣D3 2粒 日1次阿發(fā)骨化醇0.25ug 日1次奧美拉唑20mg 早餐前地榆升白片3片 日3次其他：紅光照射雙膝其他：紅光照射雙膝 日日2 2次次護(hù)理問(wèn)題及措施一、軀體活動(dòng)障礙：與骶髂關(guān)節(jié)及脊柱附著點(diǎn)一、軀體活動(dòng)障礙：與骶髂關(guān)節(jié)及脊柱附著點(diǎn) 炎癥有關(guān)炎癥有關(guān)1、鼓勵(lì)病人堅(jiān)持脊柱、胸廓、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)等醫(yī)療體育鍛煉2、病情觀察：晨僵及腰痛嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間。活動(dòng)受限部位、范圍。3、飲食：給予豐富蛋白質(zhì)和微量元素的飲食，如：黑豆、黃豆促進(jìn)骨骼、肌

14、肉、關(guān)節(jié)的代謝。護(hù)理問(wèn)題及措施二、疼痛二、疼痛 與骶髂關(guān)節(jié)上行累及腰椎及胸椎有關(guān)與骶髂關(guān)節(jié)上行累及腰椎及胸椎有關(guān)1、急性期關(guān)節(jié)腫脹應(yīng)臥床休息，避免疼痛部位受壓。2、環(huán)境適宜，避免嘈雜、吵鬧。3、遵醫(yī)囑應(yīng)用非甾體抗炎藥。4、合理應(yīng)用非藥物性止痛措施（松弛術(shù)、分散注意力）。護(hù)理問(wèn)題及措施三、自理缺陷：與關(guān)節(jié)功能障礙、疼痛、畸形有關(guān)三、自理缺陷：與關(guān)節(jié)功能障礙、疼痛、畸形有關(guān)1、對(duì)患者自理能力評(píng)估，根據(jù)評(píng)分提供照顧幫助。2、指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉。3、每日給予雙膝關(guān)節(jié)紅光照射2次。護(hù)理問(wèn)題及措施四、有受傷的危險(xiǎn)，與疾病所致骨質(zhì)疏松有關(guān)四、有受傷的危險(xiǎn)，與疾病所致骨質(zhì)疏松有關(guān)1、疼痛或急性發(fā)作期囑病人臥

15、床休息。2、加床檔防止病人墜床。3、將病人經(jīng)常使用物品放在容易拿去處。4、遵醫(yī)囑服用補(bǔ)鈣藥物。護(hù)理問(wèn)題及措施五、知識(shí)缺乏五、知識(shí)缺乏 缺乏疾病治療和自我護(hù)理知識(shí)缺乏疾病治療和自我護(hù)理知識(shí)1、介紹疾病知識(shí)和治療相關(guān)知識(shí)，避免各種誘因，如疲勞、受寒、各種感染、過(guò)度負(fù)重和劇烈運(yùn)動(dòng)。2、指導(dǎo)病人加強(qiáng)自我保健3、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，盡可能維持關(guān)節(jié)正常生理功能。4、用藥指導(dǎo)與病情監(jiān)測(cè)，了解常用藥物的主要作用、服用方法、不良反應(yīng)。強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑用藥，規(guī)范用藥的重要性。強(qiáng)直性脊柱炎功能鍛煉準(zhǔn)備運(yùn)動(dòng)準(zhǔn)備運(yùn)動(dòng)用力原地高抬踏步一分鐘,雙臂分別向前、向上、向兩邊各伸二十秒。應(yīng)重復(fù)以下每個(gè)動(dòng)作至少五次。(2)地板鍛煉地板鍛煉取仰臥位

16、,屈膝,雙足著地。盡量抬高臀部,堅(jiān)持5秒,然后慢慢放下。強(qiáng)直性脊柱炎功能鍛煉 雙手交叉雙手交叉, ,盡量舉起雙臂盡量左轉(zhuǎn),同時(shí)雙膝盡量右轉(zhuǎn)。再反向重復(fù)此動(dòng)作臂。 保持下頜內(nèi)收保持下頜內(nèi)收,雙手伸向雙膝,抬頭、提肩,然后放松。下頜內(nèi)收,抬頭提肩,雙手臵于右膝外側(cè),放松。反向重復(fù)上面的動(dòng)作。強(qiáng)直性脊柱炎功能鍛煉四肢跪地四肢跪地, ,兩肘伸直兩肘伸直,頭部臵于雙臂之間,并盡量向上弓背。然凹。向上抬頭向上抬頭, ,向前抬高右手,同時(shí)盡可能地向后抬高你的左腿,堅(jiān)持5秒鐘,收回動(dòng)作;改變動(dòng)作,抬你的左手和右腿。強(qiáng)直性脊柱炎功能鍛煉3)3)椅上練習(xí)椅上練習(xí)坐在餐廳或臥室的椅子上、雙足著地,雙腿鉤于坐椅腿內(nèi),

17、雙手垂肩,左手握椅子扶手。身體盡量向右側(cè)彎,不向前,右手伸向地板。反向重復(fù)上述動(dòng)作。雙手扣緊前臂、與肩相平,盡量向右轉(zhuǎn)動(dòng)上半身。反向重復(fù)上面動(dòng)作。強(qiáng)直性脊柱炎功能鍛煉握住坐椅邊。兩肩不動(dòng),盡量向右轉(zhuǎn)動(dòng)頭部。反向重復(fù)上述動(dòng)作。強(qiáng)直性脊柱炎功能鍛煉站到椅前站到椅前,椅上放一舒適的坐墊。右足跟臵于坐墊上、伸直腿,雙部。堅(jiān)持6秒種,放松。重復(fù)兩次,每次較前次盡量前伸。放松。換腿重復(fù)。站到椅子側(cè)面站到椅子側(cè)面, ,右手抓住椅背。屈右膝,右小腿臵于坐墊上。左腳盡量朝前站。雙手臵于身后。盡量彎曲左膝,抬頭、伸背;轉(zhuǎn)身站到椅子一側(cè),反復(fù)重復(fù)上述動(dòng)作。強(qiáng)直性脊柱炎功能鍛煉4)4)姿勢(shì)練習(xí)姿勢(shì)練習(xí)背靠墻站立,肩膀和臀部對(duì)著墻,足跟盡量靠墻,下頜內(nèi)收,頭部靠回邊。雙肩下垂。足跟著地身體盡量向上伸展。伸肘狀態(tài),