胃間質(zhì)瘤的護(hù)理查房

1、一例胃間質(zhì)瘤的一例胃間質(zhì)瘤的病例討論病例討論來(lái)安家寧醫(yī)院 1、患者，男，63歲，因“上腹部不適3天”入院。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病病史。病程中無(wú)惡心及嘔吐，無(wú)反酸噯氣，無(wú)嘔血黑便，無(wú)二便異常。2、查體：T36.0，P86次/分，R20次/分，BP150/80mmHg，體重：65Kg，發(fā)育：正常，營(yíng)養(yǎng)：中等，神清，精神尚可，全身皮膚鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，口角不偏，伸舌居中，頸軟，無(wú)抵抗，胸廓無(wú)畸形，兩肺呼吸音清，未聞及明顯干濕羅音，HR86次/分，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無(wú)肌衛(wèi)，無(wú)壓痛及反跳痛，肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛。雙下肢無(wú)水腫，四肢肌力尚可，NS（-）。3、 （2018

2、年11月12日，本院）查心電圖未及明顯異常。胸部CT平掃示：1、慢性支氣管炎、肺氣腫征象，2、左心室增大，3、脾胃間隙占位，與鄰近胃壁分界不清，考慮：胃間質(zhì)瘤，4、左腎中極小囊腫？病史匯報(bào)病史匯報(bào)術(shù)前檢查術(shù)前檢查查血常規(guī)示：N70.7%。動(dòng)脈血?dú)夥治鑫匆?jiàn)明顯異常。生化全套示：總膽汁酸16.88umol/L，葡萄糖7.55mmol/L，血型A型Rh（+）。凝血項(xiàng)、腫瘤標(biāo)記物（AFP、CEA、CA199、CA724、CA50、CA242）、心電圖未及明顯異常。心臟彩超示：1、左室壁稍厚，2、二尖瓣輕度返流，3、左室舒張功能減低。肺功能示：輕度限制性通氣功能障礙。肝膽胰脾B超未及明顯異常。測(cè)三餐前末

3、梢血糖較高，晚餐前空腹末梢血糖12.2mmol/L。術(shù)前檢查術(shù)前檢查電子胃鏡示：1、胃角潰瘍，2、慢性非萎縮性胃炎伴糜爛，Hp（+）。病理提示：（胃竇）中度慢性炎伴腺體腸化，局部腺體輕度不典型增生； （胃角）中度慢性炎伴腺體腸化。術(shù)前術(shù)前CT檢查檢查全腹CT平掃+增強(qiáng)示：1、胃大彎側(cè)胃壁占位（約5.33.4cm），考慮間質(zhì)瘤可能，2、雙腎囊腫，3、肝內(nèi)外膽管輕度擴(kuò)張，4、前列腺鈣化灶。術(shù)前術(shù)前CT檢查檢查腫瘤呈腔外生長(zhǎng)，壓迫胃組織腫塊壓迫脾臟，邊界欠清初步診斷：1、胃占位（間質(zhì)瘤？），2、慢性支氣管炎伴肺氣腫鑒別診斷鑒別診斷胃癌胃癌胃間質(zhì)瘤胃間質(zhì)瘤淋巴瘤淋巴瘤來(lái)源胃粘膜上皮細(xì)胞胃壁肌層的間充質(zhì)

4、細(xì)胞粘膜下層淋巴組織發(fā)病率占胃惡性腫瘤的95%占胃惡性腫瘤的2%3%占胃惡性腫瘤的3%5%惡性度高良性、交界性、惡性三種類型，惡性程度低臨床表現(xiàn)胃竇癌可致幽門(mén)梗阻消化道出血常見(jiàn)，腸梗阻少見(jiàn)發(fā)熱、上腹觸痛、腹塊和貧血好發(fā)部位胃竇部、胃體小彎、賁門(mén)胃體大彎側(cè)，胃底部胃竇部及幽門(mén)前區(qū)分型蕈傘型，潰瘍型，浸潤(rùn)型腔內(nèi)型，腔內(nèi)外型，腔外型胃淋巴肉瘤、胃網(wǎng)狀細(xì)胞肉瘤和胃淋巴網(wǎng)狀細(xì)胞瘤(胃Hodgkin病)如何選擇手術(shù)方式及切除范圍如何選擇手術(shù)方式及切除范圍手術(shù)？or靶向治療？無(wú)法手術(shù)治療，是否先靶向治療，待腫塊縮小后再行手術(shù)治療？手術(shù)治療可行手術(shù)治療：手術(shù)方式？手術(shù)切除范圍？能否R0？需不需要聯(lián)合臟器切除？

5、需不需要清掃淋巴結(jié)？靶向治療伊馬替尼靶向治療無(wú)效，有無(wú)其他治療方案？靶向治療有效，無(wú)需行手術(shù)治療？胃腸間質(zhì)瘤規(guī)范化外科治療胃腸間質(zhì)瘤規(guī)范化外科治療中國(guó)專家共識(shí)（中國(guó)專家共識(shí)（2018版）版） 胃腸間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）是胃腸道最常見(jiàn)的間葉源性腫瘤，也是迄今為止靶向藥物治療最成功的實(shí)體腫瘤。近年來(lái)，隨著對(duì)GIST生物學(xué)行為認(rèn)識(shí)的不斷深入，以及分子病理學(xué)、影像學(xué)、微創(chuàng)技術(shù)、分子靶向藥物等診療技術(shù)的進(jìn)步，GIST的診療模式已經(jīng)發(fā)展為以外科治療為主并聯(lián)合內(nèi)科、病理科、消化內(nèi)鏡、腫瘤科和影像科等在內(nèi)的多學(xué)科綜合診治模式。外科手術(shù)切除仍是GIST最

6、主要和最有效的治療手段。引用自：中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)胃腸道間質(zhì)瘤診療專業(yè)委員會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胃腸外科學(xué)組. 胃腸間質(zhì)瘤規(guī)范化外科治療中國(guó)專家共識(shí)（2018版）J. 中國(guó)實(shí)用外科雜志,2018,38(9):965-973.GIST良惡性界限不清，是一種潛在惡性的腫瘤。即使是良性腫瘤，在10年后也有出現(xiàn)惡性轉(zhuǎn)化因此美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院（NIH）制定了GIST危險(xiǎn)分級(jí)。分為極低危、低危、中危、高危。1活檢1.1活檢原則評(píng)估手術(shù)能夠完整切除且不會(huì)明顯影響相關(guān)臟器功能者，可以直接進(jìn)行手術(shù)切除。對(duì)于大多數(shù)可完整切除的GIST，術(shù)前不推薦進(jìn)行常規(guī)活檢。如果需要進(jìn)行術(shù)前藥物治療，應(yīng)行活檢。需注意，不適當(dāng)

7、的活檢可能引起腫瘤破潰、出血，增加腫瘤播散的危險(xiǎn)性，應(yīng)慎重。盡量通過(guò)胃腸腔穿刺，以減少腫瘤針道轉(zhuǎn)移和破裂的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于轉(zhuǎn)移性GIST，可考慮行經(jīng)皮穿刺活體組織病理學(xué)檢查。1.2活檢適應(yīng)證需要聯(lián)合多臟器切除者，或術(shù)后可能明顯影響相關(guān)臟器功能者，術(shù)前可考慮行活檢以明確病理診斷，有助于決定是否直接手術(shù)或術(shù)前藥物治療；對(duì)于無(wú)法切除或估計(jì)難以獲得R0切除的病變，擬采用術(shù)前藥物治療者，應(yīng)先進(jìn)行活檢；初發(fā)且疑似GIST者，術(shù)前如需明確性質(zhì)（如排除淋巴瘤）；疑似復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移GIST，藥物治療前需明確性質(zhì)者。外科治療原則外科治療原則1.3活檢方式（1）超聲內(nèi)鏡下細(xì)針穿刺活檢（endoscopic ultr - fin

8、e needle aspiration，EUS-FNA）：由于其造成腔內(nèi)種植的概率甚小，應(yīng)作為首選活檢方式。但僅限于超聲內(nèi)鏡可以達(dá)到的消化道管腔范圍內(nèi)，且由于其獲得組織較少，診斷難度常較大。（2）空芯針穿刺活檢（core needle biopsy，CNB）：可在超聲或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺進(jìn)行，與手術(shù)標(biāo)本的免疫組化染色表達(dá)一致性可達(dá)90%以上，診斷準(zhǔn)確性也達(dá)到90%以上。但由于存在腫瘤破裂腹腔種植的風(fēng)險(xiǎn)，常應(yīng)用于轉(zhuǎn)移病灶。（3）內(nèi)鏡活檢：常難以明確病理診斷，僅適用于黏膜受累的病例，且偶可導(dǎo)致腫瘤嚴(yán)重出血。（4）經(jīng)直腸或陰道引導(dǎo)穿刺活檢：對(duì)于直腸、直腸陰道隔或盆腔腫物，可考慮應(yīng)用此方式。（5）術(shù)中

9、冰凍活檢：不常規(guī)推薦，除非術(shù)中懷疑GIST周圍有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或不能排除其他惡性腫瘤。外科治療原則外科治療原則2手術(shù) 2.1手術(shù)原則GIST手術(shù)治療基本原則包括通過(guò)外科手術(shù)完整切除腫瘤，保證切緣的組織學(xué)陰性，不推薦常規(guī)淋巴結(jié)清掃，術(shù)中避免腫瘤破裂和注意保護(hù)腫瘤假性包膜完整。（1）手術(shù)目標(biāo)是盡量爭(zhēng)取R0切除，如果初次手術(shù)為R1切除，術(shù)后切緣陽(yáng)性，目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者傾向于進(jìn)行分子靶向藥物治療，而不主張?jiān)俅窝a(bǔ)充手術(shù)。如再次切除手術(shù)簡(jiǎn)易并且不影響器官主要功能，也可以考慮再次切除。（2）GIST很少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，故一般情況下不需要常規(guī)清掃，而對(duì)于年輕胃GIST病人，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)病理性腫大的情況，須考慮有SDH缺

10、陷型野生型GIST的可能，應(yīng)切除病變淋巴結(jié)15。（3）術(shù)中應(yīng)注意細(xì)心輕柔操作，注意保護(hù)腫瘤假性包膜的完整，避免腫瘤破裂。腫瘤破潰的原因包括術(shù)前發(fā)生的自發(fā)性腫瘤破潰以及術(shù)中操作不當(dāng)造成的醫(yī)源性破潰，胃腸道內(nèi)破裂可造成出血，胃腸道外破裂則腹腔內(nèi)種植轉(zhuǎn)移不可避免，一旦發(fā)生破裂，手術(shù)以處理外科急癥（出血、梗阻等）和獲取病理學(xué)診斷為主要目的，根據(jù)術(shù)中手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)程度應(yīng)考慮盡量清除肉眼可見(jiàn)腫瘤組織。（4）完整切除腫瘤的同時(shí)，應(yīng)充分考慮保留胃腸道功能，如切除賁門(mén)、幽門(mén)附近的腫瘤時(shí)應(yīng)盡量保留賁門(mén)和幽門(mén)功能。（5）GIST引起完全性腸梗阻、消化道穿孔、保守治療無(wú)效的消化道大出血以及腫瘤自發(fā)破裂引起腹腔大出血時(shí)，須行

11、急診手術(shù)。（6）隨著腹腔鏡技術(shù)的日益成熟，對(duì)于適宜部位合適大小的GIST ，在有治療經(jīng)驗(yàn)的單位建議行腹腔鏡手術(shù)，在達(dá)到完整切除腫瘤的同時(shí)盡量減少病人創(chuàng)傷，加快病人術(shù)后恢復(fù) 。外科治療原則外科治療原則R0 完整切除 所有切緣陰性R1 腫瘤切除不完整并有顯微鏡下陽(yáng)性切緣R2 肉眼下可見(jiàn)腫瘤殘留的不完整切除2.2手術(shù)適應(yīng)證對(duì)于臨床上考慮為GIST的病人，應(yīng)先進(jìn)行臨床評(píng)估，判定腫瘤部位、大小、是否局限、有無(wú)轉(zhuǎn)移，綜合評(píng)判進(jìn)而決定治療方式。2.2.1 直徑2 cm的胃GIST 伴臨床癥狀者，可考慮行手術(shù)切除；無(wú)癥狀的擬診GIST，應(yīng)根據(jù)其內(nèi)鏡和內(nèi)鏡超聲表現(xiàn)確定是否具有進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。內(nèi)鏡超聲下的不良因素為邊界

12、不規(guī)整、潰瘍、內(nèi)部強(qiáng)回聲和異質(zhì)性，如合并不良因素，應(yīng)考慮切除；如無(wú)不良因素，可定期進(jìn)行內(nèi)鏡或影像學(xué)隨訪，時(shí)間間隔通常為612個(gè)月。對(duì)于難以接受反復(fù)的內(nèi)鏡檢查，不能堅(jiān)持隨訪者，應(yīng)與病人討論是否行早期干預(yù)16。2.2.2 直徑2 cm的胃GIST或其他部位的局限性GIST 評(píng)估無(wú)手術(shù)禁忌證，預(yù)期能實(shí)現(xiàn)R0切除且不需要聯(lián)合臟器切除或嚴(yán)重影響臟器功能者，手術(shù)切除是首選的治療方法；臨界可切除的局限性GIST或雖可切除但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大、需要行臟器聯(lián)合切除或嚴(yán)重影響臟器功能者，宜先行甲磺酸伊馬替尼（imatinib mesylate，IM）術(shù)前治療，待腫瘤縮小后再行手術(shù)。食管、十二指腸或直腸的GIST，由于部

13、位較為特殊且復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)通常較高，不易隨訪或隨訪過(guò)程中腫瘤增大對(duì)手術(shù)切除和術(shù)后功能影響更為嚴(yán)重，一旦發(fā)現(xiàn)建議積極處理。外科治療原則外科治療原則2.2手術(shù)適應(yīng)證2.2.3 可切除的局部晚期和孤立性的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移GIST 局部晚期GIST 的定義為術(shù)前影像學(xué)評(píng)估或術(shù)中發(fā)現(xiàn)GIST 侵犯周圍臟器或局部轉(zhuǎn)移，但無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。（1）估計(jì)能達(dá)到R0 切除且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)不大，不會(huì)嚴(yán)重影響相關(guān)臟器功能者，可直接行手術(shù)切除。（2）如果術(shù)前評(píng)估不確定手術(shù)能否達(dá)到R0 切除，或需要行聯(lián)合多臟器手術(shù)，或預(yù)計(jì)術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)考慮術(shù)前行IM治療，在腫瘤縮小且達(dá)到手術(shù)要求后，再進(jìn)行手術(shù)治療。2.2.4 不可切除的或復(fù)發(fā)、

14、轉(zhuǎn)移性GIST （1）對(duì)于不可切除的或復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移性GIST，分子靶向藥物是首選治療，在藥物治療過(guò)程中進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，在靶向藥物治療后達(dá)到疾病部分緩解或穩(wěn)定狀態(tài)，估計(jì)所有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶均可切除的情況下，可考慮行手術(shù)切除所有病灶。（2）在靶向藥物治療后大部分復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病灶達(dá)到控制，僅有單個(gè)或少數(shù)病灶進(jìn)展，可以考慮謹(jǐn)慎選擇全身情況良好的病人進(jìn)行手術(shù)，切除進(jìn)展病灶，并盡可能多地切除轉(zhuǎn)移灶，完成較滿意的減瘤手術(shù)。（3）靶向藥物治療過(guò)程中發(fā)生廣泛進(jìn)展的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性GIST，原則上不考慮手術(shù)治療。（4）姑息減瘤手術(shù)嚴(yán)格限制于能夠耐受手術(shù)且預(yù)計(jì)手術(shù)能改善病人生活質(zhì)量的情況17。2.2.5 合并各類急腹癥的GIST GI

15、ST合并各類急腹癥，如穿孔、出血、梗阻時(shí)，評(píng)估病人全身情況及術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)綜合考慮決定是否行急診手術(shù)。外科治療原則外科治療原則60% 的GIST發(fā)生于胃部，以胃中上部最多見(jiàn)，應(yīng)該根據(jù)腫瘤的具體解剖部位、腫瘤大小、腫瘤與胃壁解剖類型（腔內(nèi)型、腔外型、壁間型）以及手術(shù)后可能對(duì)胃功能造成的影響，綜合分析后決定具體術(shù)式，對(duì)于直徑2 cm位于胃大彎側(cè)或胃前壁的GIST，應(yīng)考慮行局部或楔形切除。目前，隨著腹腔鏡技術(shù)的推廣與應(yīng)用，腹腔鏡技術(shù)在胃GIST外科治療中的應(yīng)用已呈明顯增多趨勢(shì)18。胃體后壁GIST 因操作空間有限，尤其是腫瘤靠近胃小彎時(shí)，常規(guī)行胃楔形切除較難完成，若腫瘤是腔內(nèi)型，可先切開(kāi)腫瘤邊緣的胃壁，

16、將腫瘤從胃壁切口處翻出后切除，此方式簡(jiǎn)單易操作，可最大限度地保留胃。但此手術(shù)方法有可能引起腹腔污染，應(yīng)常規(guī)置胃管吸盡胃內(nèi)容物。若腫瘤是腔外型，推薦行楔形切除術(shù)。全胃切除手術(shù)也是治療胃GIST的手術(shù)方式之一，目前已較少應(yīng)用。因胃GIST多為外生型，即使巨大腫瘤，其基底部并不大，多數(shù)情況下可以采取胃楔形或部分切除。實(shí)際操作中應(yīng)該充分評(píng)估腫瘤起始部位，盡可能避免行全胃切除手術(shù)，以免影響病人術(shù)后的生活質(zhì)量。腫瘤巨大有可能須行全胃或聯(lián)合臟器切除時(shí)，應(yīng)考慮行術(shù)前IM治療。手術(shù)方式手術(shù)方式3.1 腹腔鏡手術(shù)治療GIST 的可行性與爭(zhēng)議 腫瘤破裂是GIST獨(dú)立的不良預(yù)后因素，一旦腫瘤向腹腔發(fā)生破潰，其術(shù)后種植

17、復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)極高。因此，GIST 腫瘤質(zhì)脆容易破潰的特點(diǎn)限制了腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用。在選擇腹腔鏡手術(shù)治療GIST 時(shí)應(yīng)該嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證且操作應(yīng)謹(jǐn)慎、規(guī)范，腫瘤較大、操作難度較大或需要行聯(lián)合臟器切除者不推薦使用腹腔鏡。3.2 腹腔鏡手術(shù)治療GIST的基本原則 腹腔鏡手術(shù)治療GIST 同樣遵循開(kāi)腹手術(shù)的基本原則。手術(shù)中要遵循“非接觸、少擠壓”的原則，注意避免腫瘤破潰播散，導(dǎo)致腹腔種植或血行轉(zhuǎn)移，必須使用“取物袋”，應(yīng)避免為追求微創(chuàng)和切口小而分塊切取腫瘤取出，影響術(shù)后的病理學(xué)評(píng)估。GIST的腹腔鏡手術(shù)治療的腹腔鏡手術(shù)治療3.3 腹腔鏡手術(shù)治療GIST 的適應(yīng)證 近年來(lái)，腹腔鏡手術(shù)治療GIST應(yīng)用越來(lái)越廣

18、泛24-26。胃GIST 的腹腔鏡手術(shù)治療適應(yīng)證一般推薦：（1）腫瘤直徑25 cm。（2）腫瘤位于腹腔鏡下易操作的部位（如胃大彎、胃前壁）2。（3）輔助檢查提示腫瘤邊界清晰，質(zhì)地均勻，呈外生性生長(zhǎng)，無(wú)胃外侵犯和腹腔轉(zhuǎn)移征象的原發(fā)局限性的胃GIST 可行腹腔鏡手術(shù)治療。其他部位或腫瘤直徑5 cm的容易操作部位的胃GIST，在具有豐富腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的中心可嘗試行腹腔鏡手術(shù)治療，如腫瘤需要較大腹部切口才能完整取出，不建議應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)27。一般較小的十二指腸GIST，特別是向腔外生長(zhǎng)的腫瘤，可謹(jǐn)慎應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)治療；空回腸GIST 行腹腔鏡手術(shù)的意義主要在于探查、定位，對(duì)于瘤體比較游離的直徑5 cm

19、小腸GIST，可考慮行腹腔鏡手術(shù)切除，但手術(shù)探查必須輕柔、有序，一定要避免瘤體破裂。部分腹膜后EGIST，如腎上腺區(qū)較小的EGIST可考慮行腹腔鏡手術(shù)。3.4 腹腔鏡手術(shù)治療胃GIST 手術(shù)方式選擇 腹腔鏡手術(shù)切除胃GIST 方式多種，應(yīng)根據(jù)術(shù)中腫瘤位置、大小及其生長(zhǎng)方式?jīng)Q定。單純腹腔鏡手術(shù)方式主要有胃楔形切除、胃大部切除（包括近端胃切除、遠(yuǎn)端胃切除）和全胃切除；特殊部位的胃GIST 還可采取腹腔鏡與內(nèi)鏡雙鏡聯(lián)合切除或其他方式等28-29。對(duì)于術(shù)前不能明確肯定腫瘤位置從而影響手術(shù)方式選擇時(shí)，有時(shí)需要行術(shù)中胃鏡幫助定位腫瘤位置及大小。GIST的腹腔鏡手術(shù)治療的腹腔鏡手術(shù)治療病理學(xué)診斷 活體組織病

20、理學(xué)檢查的組織通常較少，大多數(shù)病例可以做出疾病診斷，部分病例可以評(píng)估腫瘤性質(zhì)，手術(shù)切除標(biāo)本通常診斷明確。推薦用于GIST鑒別診斷的一組抗體包括：CD117、DOG1、CD34、a-SMA、S-100、desmin、琥珀酸脫氫酶B（SDHB）和Ki67，對(duì)于野生型GIST，可酌情增加SDHA 或其他指標(biāo)如檢測(cè)BRAF基因V600E突變的抗體，免疫組化檢測(cè)建議加用含上述抗體陽(yáng)性反應(yīng)組織的對(duì)照芯片。穿刺組織通常600mg/d時(shí)。3、 全身反應(yīng)：常見(jiàn)有發(fā)熱、疲勞、乏力、畏寒。不常見(jiàn)有不適、出血和體重減輕、傳染病/感染。4、 血液與淋巴系統(tǒng)異常：中性粒細(xì)胞減少（14%）、血小板減少（14%）和貧血（11

21、%）。5、 胃腸道和腫瘤內(nèi)出血：5%的患者中出現(xiàn)，可能與伊馬替尼誘導(dǎo)的腫塊大面積的壞死有關(guān)。1、腫瘤：體積?。?cm），境界清楚， 核分裂數(shù)2/50HPF 瘤細(xì)胞欠豐富，無(wú)異型，無(wú)壞死2、增強(qiáng)活性低：Ki-67+細(xì)胞10cm核分裂數(shù)10/50HPF細(xì)胞密集、明顯異型瘤細(xì)胞圍繞血管簇狀分布對(duì)于所有GIST病人盡可能收集包括病理學(xué)診斷、基因檢測(cè)、影像學(xué)、手術(shù)方式等資料，且均應(yīng)建立完整的病例檔案，進(jìn)行系統(tǒng)的隨訪。6.1 術(shù)后隨訪 術(shù)后隨訪應(yīng)重視對(duì)病人系統(tǒng)病史的采集和體格檢查。GIST病人（尤其是中、高危病人）手術(shù)后存在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移常見(jiàn)的部位包括肝臟、網(wǎng)膜及腹盆腔，因此全腹部增強(qiáng)CT或MRI掃描

22、應(yīng)作為常規(guī)隨訪項(xiàng)目，PET-CT可以用于輔助判斷CT或MRI下性質(zhì)不確定的病灶，但不作為術(shù)后隨訪的常規(guī)推薦。（1）低危病人，術(shù)后每6個(gè)月行全腹部增強(qiáng) CT或MRI 檢查，持續(xù)至少5年；（2）中、高危病人，術(shù)后每36個(gè)月行全腹部增強(qiáng)CT或MRI檢查，持續(xù)3年；之后每6個(gè)月復(fù)查一次，持續(xù)至術(shù)后5年；5年之后每年復(fù)查一次。（3）由于肺部和骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生率不高，故可每年行1次胸部X線檢查或低劑量胸部CT平掃檢查，如出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，可行ECT骨掃描。（4）對(duì)于停止靶向治療的高危病人建議密切隨訪2，4。GIST的隨訪的隨訪6.2 轉(zhuǎn)移或者復(fù)發(fā)、不可切除以及術(shù)前治療的病人隨訪 （1）此類病人需要應(yīng)用靶向藥物治療

23、，因此，在藥物治療前必須進(jìn)行全腹部CT增強(qiáng)檢查或MRI作為基線標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)估治療效果的依據(jù)。（2）在藥物治療開(kāi)始后每3個(gè)月復(fù)查一次增強(qiáng)CT 或者 MRI，推薦使用Choi標(biāo)準(zhǔn)或RECIST 1.1標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行藥物療效評(píng)估。如果涉及治療決策，可適當(dāng)增加隨訪次數(shù)及頻率。如藥物治療取得明確治療效果，可適當(dāng)降低影像學(xué)評(píng)估頻率。（3）治療期前3個(gè)月的密切監(jiān)測(cè)非常重要，尤其對(duì)于無(wú)分子檢測(cè)結(jié)果、對(duì)靶向治療敏感較差的突變型或野生型病人，必要時(shí)在治療早期（治療開(kāi)始后24周）可進(jìn)行PET-CT評(píng)價(jià)腫瘤對(duì)治療的反應(yīng)2，4。6.3 行靶向藥物治療的病人隨訪 在治療期間應(yīng)定期行血常規(guī)、肝腎功能檢查，同時(shí)應(yīng)重視對(duì)病人治療期間相關(guān)

24、不適的問(wèn)診以及體格檢查從而排除嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)。對(duì)藥物治療效果不佳，藥物治療副反應(yīng)較大，或治療依從性不佳的病人，有必要開(kāi)展靶向藥物血藥濃度的檢測(cè)輔助指導(dǎo)臨床治療46-47。GIST的隨訪的隨訪1、腹腔鏡手術(shù)治療，局部楔形切除胃大彎側(cè)，完整切除腫瘤2、不做淋巴結(jié)清掃3、無(wú)瘤操作，R0切除4、術(shù)后病理明確診斷，免疫組化，基因檢測(cè)5、明確診斷后，可考慮靶向藥物治療小結(jié)小結(jié)排除手術(shù)禁忌癥，于11月19日上午在全麻下行“腹腔鏡胃間質(zhì)瘤切除術(shù)”。手術(shù)經(jīng)過(guò)：（全麻，手術(shù)時(shí)間2.0h，術(shù)中出血20ml）1：麻醉成功后，患者取仰臥“人”字位。術(shù)野常規(guī)碘伏消毒后，鋪手術(shù)巾、單。2：于臍孔下緣作一10毫米長(zhǎng)皮膚切口

25、，穿刺置入氣腹針充CO2氣體使腹腔內(nèi)壓力達(dá)12mmHg，拔針后穿刺置入直徑10毫米trocar，插入腹腔鏡探查腹腔。在腹腔鏡導(dǎo)向下于左胸骨旁線置入10毫米trocar，于劍突下、右側(cè)胸骨旁線、鎖骨中線分別置入直徑5毫米trocar各一只。向下?tīng)块_(kāi)胃網(wǎng)膜，顯露胃大彎側(cè)及瘤體，見(jiàn)腫瘤約55cm大小，位于胃體大彎側(cè)呈腔外型生長(zhǎng)，瘤體表面血供豐富，與周圍組織無(wú)粘連，超聲刀打開(kāi)胃網(wǎng)膜，沿胃大彎側(cè)向胃底游離，homelock夾閉胃短血管并切斷，完整顯露瘤體，皮筋牽拉瘤體，距瘤體1cm處派爾特切割閉合器離斷正常胃組織，3-0可吸收線連續(xù)加強(qiáng)縫合。將標(biāo)本放置于手套中從腹腔自主操作孔取出。沖洗腹腔，未及明顯滲出，置20號(hào)腹腔引流管1根于胃底，置胃減壓管一根。3：清理器械紗布無(wú)誤后，逐層縫合各