電凝鉤在乳暈徑路腔鏡甲狀腺手術(shù)中的臨床應(yīng)用

1、電凝鉤在乳暈徑路腔鏡甲狀腺手術(shù)中的臨床應(yīng)用             作者：靳小建盧榜裕蔡小勇陸文奇黃飛黃玉斌【摘要】  目的：探討電凝鉤在乳暈徑路腔鏡甲狀腺手術(shù)中應(yīng)用的可行性和優(yōu)點(diǎn)。方法：2002年8月到2005年5月采用胸部乳暈入路行腔鏡甲狀腺手術(shù)113例。31例(A組)使用超聲刀分離皮下間隙，其中甲狀腺腺瘤11例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫20例。82例(B組)使用電凝鉤分離皮下間隙，其中甲狀腺腺瘤例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫52例。結(jié)果：A組的手術(shù)時(shí)間為（163.67±67.63）

2、min，長(zhǎng)于B組的（114.39±41.76）min,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.),A組術(shù)后第天的引流量為（67.33±52.33）ml，平均67ml,B組的引流量為（95.48±86.42）ml，平均95ml。A組和B組術(shù)前、術(shù)后第1天和術(shù)后第3天的C反應(yīng)蛋白（CRP），術(shù)后第1天體溫比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）。結(jié)論：電凝鉤用于建立乳暈徑路腔鏡甲狀腺手術(shù)的腔隙是安全可行的。 【關(guān)鍵詞】  乳暈徑路；內(nèi)窺鏡外科手術(shù)；甲狀腺切除術(shù)Clinical application of electric coagulation in  the end

3、oscopic thyroidectomy by breast approach for thyroid disease   【Abstract】bjective:To explore   the feasibility and advantage of endoscopic thyroidectomy by breast approach with electric coagulation.Methods:From Aug.2002 to May.2005,113 patients underwent endoscopic thyroidectomy.

4、The subcutaneous operative space was created with ultrasonic scalpel(31 cases,include 11 adenoma,20 nodular goiter，group A)and electric coagulation(82 cases,include 30 adenoma,52 nodular goiter，group B).Results：The  operating time  was significantly longer  in group A (163.67±67.

5、63)min than that in group B （114.39±41.76）min（P0.05）.The volum of drainage in group A  were (67.33±52.33)ml（mean 67ml）,group B were (95.48±86.42)ml（mean 95ml）.There were no difference about C reaction protein(CRP) at preoperation and 1,3 days after operation（P0.05）.The temperatur

6、e has no significant difference at 1 day after operation in group A and group B（P0.05）.Conclusions：The electric coagulation is safe to creat the subcutaneous operative space in  the endoscopic thyroidectomy by breast approach.   【Key words】Breast approach;Endoscopic surgical procedure

7、s；Thyroidectomy   自1997年Huscher等1完成了首例腔鏡甲狀腺腺葉切除術(shù)后，腔鏡甲狀腺手術(shù)得到了較快的發(fā)展和普及，其手術(shù)空間的建立一般用超聲刀完成，我們嘗試用電凝鉤亦收到了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。  資料與方法1  臨床資料 2002年8月至2005年5月我院為例患者行腔鏡甲狀腺手術(shù)，其中用超聲刀分離皮下間隙形成手術(shù)空間31例（組），男9例，女22例，1768歲，平均36.8歲；甲狀腺腺瘤11例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫20例。用電凝鉤分離皮下間隙形成手術(shù)空間82例（組），男26例，女56例，平均33.6歲(1870歲)；甲狀腺瘤

8、例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫52例。術(shù)前超聲檢查示腫瘤分別為（1.87±1.63）cm(0.87cm)和（2.12±1.42）cm（1.06.9cm）,比較兩組患者年齡、疾病構(gòu)成及腫瘤大小無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。1.2  手術(shù)方法 均采用氣管插管全麻?；颊呷⊙雠P位，頸肩部略墊高，術(shù)者站在患者兩腿之間。皮下注射生理鹽水500 ml加腎上腺素lml，在前胸預(yù)造空間區(qū)。先于乳溝中間做約mm的皮膚切口至深筋膜層，用自行研制的無損傷穿刺棒多次穿刺分離皮下，建立置管通道及部分空間。置入10mm Trocar和3° 0mm的腔鏡，注入CO2 壓力至6mm Hg。然后在左右乳暈上

9、緣各做10、5mm切口，經(jīng)皮下疏松結(jié)締組織向甲狀腺方向(切勿進(jìn)入乳腺組織)分別置入套管。直視下用超聲刀（31例）或電凝鉤（82例）分離皮下疏松結(jié)締組織，盡量靠近胸筋膜，勿損傷胸大肌，以免出血，沿頸闊肌深面繼續(xù)分離至甲狀腺上緣平面。通過體外觸摸確定甲狀腺位置后，用超聲刀或電凝鉤縱行切開頸白線和甲狀腺外科被膜，即可見到甲狀腺。其步驟同常規(guī)腔鏡甲狀腺手術(shù)。.  觀察指標(biāo) 兩組腫瘤的大小、手術(shù)時(shí)間、出血量、引流量、住院時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)活動(dòng)時(shí)間、C反應(yīng)蛋白、體溫等。1.  統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS 10.0版統(tǒng)計(jì)軟件做統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,應(yīng)用t檢驗(yàn)，方差分析,方

10、差齊性檢驗(yàn)等進(jìn)行分析,P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。           結(jié)  果   A組的手術(shù)時(shí)間為（163.67±67.63）min，B組為（114.39±41.76）min，兩組差異有顯著性（P0.0）,其中包括冰凍病理檢查時(shí)間（3040min）。A組術(shù)中出血量為（20.9±12.76）ml，B組為（51.03±37.35）ml,少于B組，差異有顯著性（P0.01）。A組術(shù)后第天引流量為（67.33±52.33）ml，

11、平均67ml；B組為（95.48±86.42）ml，平均95ml，雖然A組的引流量比B組少，但兩組無顯著差異（P0.0)。組術(shù)前、術(shù)后第1天和第3天的C反應(yīng)蛋白（CRP）及術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后第天體溫等差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.0）。見表。  表1  兩組手術(shù)結(jié)果的比較（略）  討  論   雙乳徑路手術(shù)方法可以同時(shí)處理雙側(cè)甲狀腺病灶，頸部無切口，胸部疤痕微小，部位隱蔽，可被內(nèi)衣掩蓋，具有很好的美容效果，越來越受年輕女性患者的青睞，且此徑路操作容易、簡(jiǎn)便，成為腔鏡甲狀腺手術(shù)的主要術(shù)式。   腔鏡甲狀腺手

12、術(shù)建立手術(shù)空間很重要，多數(shù)學(xué)者用超聲刀沿胸大肌筋膜淺層分離，由于超聲刀較貴且分離組織時(shí)間、手術(shù)麻醉的時(shí)間均較長(zhǎng)，治療費(fèi)用高。我們嘗試用電凝鉤分離皮下間隙形成手術(shù)空間，并與超聲刀比較，結(jié)果表明超聲刀組的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于電凝鉤組，但出血量比電凝鉤組少，術(shù)后引流量少于電凝鉤組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能由于超聲刀引起的是組織蛋白變性，沒有電凝鉤的熱燙傷，所以引起組織的滲出少。   C反應(yīng)蛋白（CRP）是反映創(chuàng)傷程度的最好指標(biāo)，CRP在手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激狀態(tài)下，由IL6誘導(dǎo)肝臟產(chǎn)生的急性相蛋白，它與創(chuàng)傷應(yīng)激程度密切相關(guān)2，創(chuàng)傷越重，CRP升高越明顯。此外，組織損傷可刺激單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，造成內(nèi)皮細(xì)

13、胞及中性粒細(xì)胞增生，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，產(chǎn)生發(fā)熱反應(yīng)亦是證明創(chuàng)傷程度較為理想的方法之一2。因此，我們用CRP和體溫來研究應(yīng)用超聲刀和電凝鉤制作手術(shù)腔隙對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷情況，結(jié)果表明術(shù)后第天和第天的CRP都高于術(shù)前，但兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后第天的體溫兩組比較也沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這表明應(yīng)用超聲刀和電凝鉤制作手術(shù)腔隙對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷程度基本是一樣的，術(shù)后下床活動(dòng)的時(shí)間兩組也無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。有的學(xué)者擔(dān)心用電凝鉤會(huì)灼傷皮膚，我們認(rèn)為只要在深筋膜淺層的疏松組織進(jìn)行操作，不會(huì)灼傷皮膚3，本組無皮膚灼傷的病例。由于使用方便快速，縮短了手術(shù)時(shí)間，降低了手術(shù)費(fèi)用，減輕了患者的負(fù)擔(dān)，對(duì)推廣此手術(shù)有重要意義?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】  Huscher CSG,Chiodini S,N