急性冠狀動(dòng)脈綜合征

1、急性冠狀動(dòng)脈綜合征急性冠狀動(dòng)脈綜合征Acute Coronary Syndrome福建省立醫(yī)院福建省立醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)四科重癥醫(yī)學(xué)四科陳明光陳明光內(nèi)內(nèi) 容容ACS的定義的定義ACSACS的臨床的臨床特點(diǎn)特點(diǎn)輔助檢查輔助檢查ACS的治療策略的治療策略小結(jié)小結(jié) 一一. ACS的定義的定義 定義定義：急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）是指冠狀動(dòng)脈血流突然減少或完全中斷引起的急性心肌缺血、損傷乃至壞死而產(chǎn)生的臨床綜合征。ACS 的臨床類型主要包括不穩(wěn)定性心絞痛（unstable angina pectoris，UAP）、非ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）、

2、ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）、心源性猝死。 如若緊急狀態(tài)下對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死鑒別不清時(shí)可以統(tǒng)稱為ACS，如若能明確診斷為不穩(wěn)定型心絞痛或急性心肌梗死時(shí)，一般仍應(yīng)使用各自的診斷名稱。 ACS起病突然、危險(xiǎn)性大，易引起猝死，及時(shí)地認(rèn)識(shí)并起病突然、危險(xiǎn)性大，易引起猝死，及時(shí)地認(rèn)識(shí)并正確處理，可極大程度地挽救病人的生命。正確處理，可極大程度地挽救病人的生命。常見常見癥狀癥狀：胸痛、胸悶、氣短、呼吸困胸痛、胸悶、氣短、呼吸困難難體征：體征：可無明顯陽性體征或并發(fā)癥：如可無明顯陽性體征或并發(fā)癥：如心衰、心源性休克、心律失常等表現(xiàn)心衰、心源性休克、心律失常等表現(xiàn)二二.ACS.ACS的臨床

3、的臨床特點(diǎn)特點(diǎn)二二.ACS.ACS的臨床的臨床特點(diǎn)特點(diǎn)發(fā)病誘因：1、情緒激動(dòng)或緊張；2、用力排便；3、氣溫驟變或過度寒冷；4、血壓突發(fā)性過高或降低；5、突發(fā)性快速型或嚴(yán)重過緩型心律失常；6、創(chuàng)傷或劇烈疼痛；7、嚴(yán)重的低血糖；8、休息與睡眠不足；9、某些藥物影響；10、急性冠脈缺血或進(jìn)行性貧血；11、嚴(yán)重感染；12、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)；13、手術(shù)或麻醉影響。心電圖心電圖 （1818導(dǎo)心電圖，動(dòng)態(tài)監(jiān)測）導(dǎo)心電圖，動(dòng)態(tài)監(jiān)測） 對(duì)心肌急性缺血、損傷、壞死及心律失常定性有重要的鑒別意義，是急性冠狀動(dòng)脈綜合征應(yīng)必查的項(xiàng)目。也是決定溶栓治療、PCI或藥物干預(yù)治療的一項(xiàng)重要標(biāo)準(zhǔn)。 應(yīng)在10分鐘內(nèi)記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖

4、，以后的6-9小時(shí)、24小時(shí)及每次胸痛發(fā)作時(shí)均應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查，若12導(dǎo)聯(lián)心電圖正?；驊岩捎沂?、后壁心肌梗死者應(yīng)描記V3R-V5R、V7-V9。 三、輔助檢查心電圖心電圖 （不穩(wěn)定型心絞痛） 典型患者心電圖變化的特點(diǎn)為，以R 波為主的導(dǎo)聯(lián)S-T段呈水平或下斜型壓低0.1mv，T 波低平、雙向或倒置，呈一過性，心絞痛緩解后心電圖可恢復(fù)正常。原有慢性冠血管供血不足的患者，ST-T 改變?cè)谠懈淖兊幕A(chǔ)上變化上更明顯，發(fā)作后恢復(fù)至原來水平。如有急性發(fā)作前后心電圖進(jìn)行對(duì)比，則更有利于做出診斷。 部分患者即使有心絞痛急性發(fā)作，但心電圖也可能表現(xiàn)正常，臨床切不可單純以心電圖有否改變來確定診斷。 部分患者也

5、可表現(xiàn)為ST 段抬高，如果發(fā)作持續(xù)時(shí)間較長，緩解后ST 段雖然可以恢復(fù)正常，但可以出現(xiàn)T 波倒置；如T 波倒置過深持續(xù)24 小時(shí)未恢復(fù)正常時(shí)，需做心肌酶學(xué)檢查，以除外急性心肌梗死。三、輔助檢查心電圖心電圖 （急性非ST段抬高型心肌梗死） ST段壓低性動(dòng)態(tài)改變是NSTEMI的特征性心電圖改變。ST段在相鄰2個(gè)或以上導(dǎo)聯(lián)壓低0.05mV可能提示是NSTEMI，但輕微的ST段壓低不能作為診斷的有力依據(jù)，部分患者心電圖可表現(xiàn)完全正常。 部分心電圖特點(diǎn)對(duì)判斷預(yù)后具有重要的價(jià)值，如癥狀發(fā)作時(shí)出現(xiàn)短暫的ST段改變（ 0.05mV ）并伴隨癥狀緩解而消失，強(qiáng)烈提示有嚴(yán)重冠脈病變；胸前導(dǎo)聯(lián)上對(duì)稱的T波倒置（0.

6、2mV）強(qiáng)烈提示左前降支或左主干急性缺血；avR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，常常提示存在左主干或三支病變；ST段壓低伴一過性ST段抬高，提示可能發(fā)生過短暫的血栓形成、冠脈痙攣或病變血管閉塞后側(cè)枝循環(huán)快速形成。 需要強(qiáng)調(diào)的是，心電圖正常不能除外NSTEMI，臨床上一定要結(jié)合癥狀、心電圖、心肌酶指標(biāo)進(jìn)行綜合分析。三、輔助檢查心電圖心電圖 （急性ST段抬高型心肌梗死） ST段弓背抬高對(duì)診斷STEMI具有高度特異性。 特征性改變：ST段抬高呈弓背向上型、寬而深的Q波（病理性Q波）、T波倒置 動(dòng)態(tài)改變：三、輔助檢查非非ST 段抬高的段抬高的ACSST段抬高的段抬高的ACS 相關(guān)冠狀動(dòng)脈致梗死部位的相關(guān)冠狀動(dòng)脈致梗死

7、部位的ECGECG特征特征 心肌酶學(xué)檢查心肌酶學(xué)檢查 CK和CK-MB：單純CK 水平升高，不具AMI 診斷意義，需結(jié)合具體情況分析，如同時(shí)伴CK-MB 升高則有肯定的意義。CK-MB一般在癥狀出現(xiàn)后4-6小時(shí)開始升高，1824小時(shí)達(dá)峰值，溶栓治療者峰值提前（峰值大多為正常的210 倍），72 小時(shí)左右恢復(fù)正常。 ASTAST及及mASTmAST：AST 廣泛存在于各種細(xì)胞中，單純升高缺乏對(duì)AMI 的診斷價(jià)值，m-AST 有一定的特異性，同時(shí)升高時(shí)對(duì)診斷有一定參考價(jià)值，AMI 時(shí)多在812 小時(shí)開始升高，2448 小時(shí)達(dá)峰值，36 天恢復(fù)正常。 心肌酶學(xué)檢查心肌酶學(xué)檢查 TnI和TnT：特異性

8、與敏感性較CK-MB 更強(qiáng)，出現(xiàn)時(shí)間早，持續(xù)時(shí)間長，對(duì)溶栓早期再通有較好的提示，多在2-4小時(shí)開始升高，1024 小時(shí)達(dá)峰值，714 天恢復(fù)正常。 hsTnI：敏感性是肌鈣蛋白的10-100倍，在胸痛發(fā)作后3小時(shí)內(nèi)即可檢測到升高，用于快速診斷篩查，從而達(dá)到早期診斷早期治療的目的。 心肌酶學(xué)檢查心肌酶學(xué)檢查 Mb（肌紅蛋白）：1-2小時(shí)即可升高，24小時(shí)左右恢復(fù)正常。 LDH及LDH1：與AST 及m-AST 的意義相似，大多在AMI 后1224 小時(shí)開始升高，峰值多出現(xiàn)在34 天，約714 天恢復(fù)正常。 急性心肌梗塞后血液中心肌標(biāo)志物的變化急性心肌梗塞后血液中心肌標(biāo)志物的變化 四、治療原則與措

9、施四、治療原則與措施治療原則治療原則 減少氧耗，改善氧供，擴(kuò)張冠脈，降低心臟負(fù)荷，及時(shí)再灌注，促進(jìn)冠脈再通。 四、治療原則與措施四、治療原則與措施（一）一般性處置：適用于所有ACS 1對(duì)疑診患者即刻給予中、高流吸氧，流量為36L/min。 2建立靜脈通路，保證有效治療的具體實(shí)施。 3鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛 （1）首選：安定10mg 肌注；罌粟堿3060mg 肌注。 （2）如效果不佳或已肯定的AMI 者可使用：嗎啡 35mg 靜脈注射或 510mg 皮下注射；哌替啶（杜冷?。?0100mg 肌注。曲嗎多 50-100mg 肌注。 （3）嗎啡使用的禁忌為：低血壓癥或休克；老年慢性阻塞性肺病或呼吸抑制。另外，心

10、動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯應(yīng)慎用。應(yīng)用嗎啡出現(xiàn)明顯副作用者可應(yīng)用納絡(luò)酮糾正。（一）非（一）非ST抬高的抬高的ACS的干預(yù)對(duì)策的干預(yù)對(duì)策 原則：抗栓不溶栓原則：抗栓不溶栓 有效地阻止有效地阻止ACS時(shí)的高凝狀態(tài)時(shí)的高凝狀態(tài) 對(duì)對(duì)NSTEMI的患者不主張溶栓治療：的患者不主張溶栓治療： 1.缺血相關(guān)冠脈未完全閉塞，溶栓治療對(duì)狹窄程度缺血相關(guān)冠脈未完全閉塞，溶栓治療對(duì)狹窄程度改善有限，反而增加改善有限，反而增加AMI發(fā)生率和其他不良事件的危發(fā)生率和其他不良事件的危險(xiǎn)性。險(xiǎn)性。 2. NSTEMI的血栓是以血小板為主兼有少量纖維蛋的血栓是以血小板為主兼有少量纖維蛋白的白色血栓，接受抗栓治療比溶栓治療更有效。

11、白的白色血栓，接受抗栓治療比溶栓治療更有效。 3.任何溶栓劑都同時(shí)有溶解血栓和激活凝血系統(tǒng)的任何溶栓劑都同時(shí)有溶解血栓和激活凝血系統(tǒng)的雙重作用。雙重作用。 1. 抗栓治療（抗栓治療（antithrombotic therapy)A: 抗血小板治療抗血小板治療 20112011年年ESC NSTE-ACS指南對(duì)阿司匹林的建議指南對(duì)阿司匹林的建議I IIa IIb III 應(yīng)當(dāng)給予所有無禁忌的患者阿司匹林應(yīng)當(dāng)給予所有無禁忌的患者阿司匹林 起起始負(fù)荷劑量始負(fù)荷劑量150-300150-300 mgmg，并以，并以75-100mg75-100mg日維日維持劑量長期應(yīng)用，而不管治療策略持劑量長期應(yīng)用，而

12、不管治療策略A A20122012年年AHA/ACC NSTE-ACS指南對(duì)阿司匹林的建議指南對(duì)阿司匹林的建議I IIa IIb IIIA A 患者應(yīng)在入院后立即給予阿司匹林，如果患者應(yīng)在入院后立即給予阿司匹林，如果可以耐受應(yīng)長期維持可以耐受應(yīng)長期維持I IIa IIb III所有患者立即給予所有患者立即給予300mg300mg負(fù)荷劑量氯吡格雷，再以每天負(fù)荷劑量氯吡格雷，再以每天75mg75mg維持劑量維持劑量治療。治療。 除非有極高出血風(fēng)險(xiǎn)，否則應(yīng)維持使用除非有極高出血風(fēng)險(xiǎn)，否則應(yīng)維持使用1212個(gè)月個(gè)月有創(chuàng)治療的患者，可采用有創(chuàng)治療的患者，可采用600mg600mg負(fù)荷劑量氯吡格雷負(fù)荷劑量

13、氯吡格雷接受接受PCIPCI且無出血風(fēng)險(xiǎn)增加的患者應(yīng)在開始且無出血風(fēng)險(xiǎn)增加的患者應(yīng)在開始7 7天內(nèi)以較高劑量維持（天內(nèi)以較高劑量維持（150mg150mg日維持量）日維持量）B BB BA AI IIa IIb IIIB BA AA A如對(duì)阿司匹林過敏或胃腸道不耐受，應(yīng)服用氯吡格雷（負(fù)荷劑量如對(duì)阿司匹林過敏或胃腸道不耐受，應(yīng)服用氯吡格雷（負(fù)荷劑量300300600mg600mg，維持劑量，維持劑量75mg/75mg/天）天） 采用介入治療的患者在冠脈造影診斷之前應(yīng)在阿司匹林的基礎(chǔ)上采用介入治療的患者在冠脈造影診斷之前應(yīng)在阿司匹林的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用氯吡格雷（負(fù)荷劑量聯(lián)合使用氯吡格雷（負(fù)荷劑量300

14、300600mg600mg，維持劑量，維持劑量75mg/75mg/天）或天）或靜脈靜脈GP IIb/IIIaGP IIb/IIIa受體抑制劑。受體抑制劑。采用保守治療患者，應(yīng)在其入院后盡早聯(lián)合使用氯吡格雷（負(fù)荷采用保守治療患者，應(yīng)在其入院后盡早聯(lián)合使用氯吡格雷（負(fù)荷劑量劑量300300600mg600mg，維持劑量，維持劑量75mg/75mg/天）阿司匹林和抗凝治療，至少天）阿司匹林和抗凝治療，至少持續(xù)持續(xù)1 1個(gè)月，最好持續(xù)個(gè)月，最好持續(xù)1 1年年兩聯(lián)抗血小板治療是所有NSTE-ACS 患者的基礎(chǔ)治療I IIa IIb III接受接受DAPTDAPT的患者，的患者，PCIPCI高危（肌鈣蛋白

15、增高，可見血栓）的且出血風(fēng)高危（肌鈣蛋白增高，可見血栓）的且出血風(fēng)險(xiǎn)低的患者，建議使用險(xiǎn)低的患者，建議使用糖蛋白IIb/IIIaIIb/IIIa受體抑制劑受體抑制劑未負(fù)荷未負(fù)荷P2Y12P2Y12的高?；颊咴煊扒皯?yīng)給予阿司匹林的高?；颊咴煊扒皯?yīng)給予阿司匹林+ +依替巴肽或替羅非班依替巴肽或替羅非班對(duì)于持續(xù)缺血發(fā)作且出血風(fēng)險(xiǎn)低的患者可以考慮在對(duì)于持續(xù)缺血發(fā)作且出血風(fēng)險(xiǎn)低的患者可以考慮在DAPTDAPT基礎(chǔ)上造影前基礎(chǔ)上造影前早期使用依替巴肽或替羅非班早期使用依替巴肽或替羅非班C CC CB BI IIa IIb IIIB BC CA A初始選擇侵入治療的患者，除阿司匹林外，應(yīng)在診斷性造影前合初始

16、選擇侵入治療的患者，除阿司匹林外，應(yīng)在診斷性造影前合用氯吡格雷或靜脈用氯吡格雷或靜脈糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑首選保守治療的患者在首選保守治療的患者在DAPT+DAPT+抗凝治療的基礎(chǔ)上仍有缺血發(fā)作，在抗凝治療的基礎(chǔ)上仍有缺血發(fā)作，在造影前加用造影前加用糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑是合理的對(duì)于首選保守治療的高?；颊撸♀}蛋白增高、糖尿病、對(duì)于首選保守治療的高?；颊撸♀}蛋白增高、糖尿病、STST段壓段壓低、無出血高風(fēng)險(xiǎn)），可考慮在低、無出血高風(fēng)險(xiǎn)），可考慮在DAPTDAPT基礎(chǔ)上使用依替巴肽或替羅基礎(chǔ)上使用依替巴肽或替羅非班非班糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑的建議1. 抗栓治療（抗

17、栓治療（antithrombotic therapy)B: 抗凝抗凝治療治療 I IIa IIb III所有患者抗血小板治療基礎(chǔ)上應(yīng)用抗凝治療所有患者抗血小板治療基礎(chǔ)上應(yīng)用抗凝治療磺達(dá)肝癸鈉（磺達(dá)肝癸鈉（2.5mg2.5mg皮下皮下QDQD）建議用于抗凝治療）建議用于抗凝治療初始磺達(dá)肝癸鈉治療的患者，初始磺達(dá)肝癸鈉治療的患者，PCIPCI前應(yīng)當(dāng)靜脈推注前應(yīng)當(dāng)靜脈推注UFHUFH不能應(yīng)用磺達(dá)肝癸鈉時(shí)建議使用依諾肝素（不能應(yīng)用磺達(dá)肝癸鈉時(shí)建議使用依諾肝素（1mg/kg1mg/kg，一天兩次），一天兩次）當(dāng)磺達(dá)肝癸鈉或依諾肝素都不可用時(shí)，可以使用當(dāng)磺達(dá)肝癸鈉或依諾肝素都不可用時(shí)，可以使用UFHUFH

18、，APTTAPTT維持于維持于50-70s50-70s，或建議劑量的其他，或建議劑量的其他LMWHsLMWHs接受單純保守治療的患者，抗凝治療應(yīng)當(dāng)持續(xù)到出院前接受單純保守治療的患者，抗凝治療應(yīng)當(dāng)持續(xù)到出院前B BA AA A20112011年年ESC NSTE-ACS指南對(duì)指南對(duì)抗凝治療的建議B BC CA A20122012年年AHA/ACC NSTE-ACS指南對(duì)指南對(duì)抗凝治療的建議I類推薦所有患者在接診后盡早聯(lián)合抗凝和抗血小板治療1、選擇介入治療的患者，根據(jù)證據(jù)水平A（依諾肝素和普通肝素）和證據(jù)水平B（比伐盧定和磺達(dá)肝癸鈉）建立有效治療。2、對(duì)于保守治療的患者，治療方案應(yīng)用依諾肝素或低分

19、子肝素（證據(jù)水平A）或磺達(dá)肝癸鈉（證據(jù)水平B）是有效的。3、選擇保守治療但出血風(fēng)險(xiǎn)增加的患者，應(yīng)用磺達(dá)肝癸鈉是適宜的（證據(jù)水平B）。Iia推薦20122012年年AHA/ACC NSTE-ACS指南對(duì)指南對(duì)抗凝治療的建議2.抗心肌缺血治療抗心肌缺血治療 (antiischemic therapies) 抗缺血藥物降低心肌耗氧（通過降低心率、血壓、前負(fù)荷、抗缺血藥物降低心肌耗氧（通過降低心率、血壓、前負(fù)荷、或降低心肌收縮力）或或降低心肌收縮力）或增加心肌氧供增加心肌氧供（通過產(chǎn)生致冠脈（通過產(chǎn)生致冠脈擴(kuò)張物質(zhì)）擴(kuò)張物質(zhì)）（1）硝酸酯類）硝酸酯類：持續(xù)缺血癥狀的患者舍下含服硝酸甘油，：持續(xù)缺血癥狀

20、的患者舍下含服硝酸甘油，每每5分鐘重復(fù)，共分鐘重復(fù)，共3次，此后評(píng)價(jià)是否需要靜脈硝酸酯類次，此后評(píng)價(jià)是否需要靜脈硝酸酯類藥物。建議靜脈硝酸酯類用于頑固性心絞痛和（或）有藥物。建議靜脈硝酸酯類用于頑固性心絞痛和（或）有心力衰竭征象的患者。（心力衰竭征象的患者。（I C）。但是硝酸酯類不應(yīng)用）。但是硝酸酯類不應(yīng)用于正在使用于正在使用5-磷酸二酯酶抑制劑（西地那非、伐地那非）磷酸二酯酶抑制劑（西地那非、伐地那非）的患者（的患者（24小時(shí)內(nèi)），因?yàn)橛袊?yán)重血管擴(kuò)張和血壓下降小時(shí)內(nèi)），因?yàn)橛袊?yán)重血管擴(kuò)張和血壓下降的風(fēng)險(xiǎn)。的風(fēng)險(xiǎn)。 2.抗心肌缺血治療抗心肌缺血治療 (antiischemic therapi

21、es)（2）受體阻滯劑受體阻滯劑 如果患者不存在下列情況，如果患者不存在下列情況，24小時(shí)內(nèi)給予口服小時(shí)內(nèi)給予口服受體阻受體阻滯劑：心力衰竭的征象，低排狀態(tài)，心源性休克的危險(xiǎn)滯劑：心力衰竭的征象，低排狀態(tài)，心源性休克的危險(xiǎn)增加，增加， 受體阻滯劑的其他禁忌（受體阻滯劑的其他禁忌（PR間期間期0.24s、二度、二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯、哮喘急性發(fā)作或阻塞性氣道疾或三度房室傳導(dǎo)阻滯、哮喘急性發(fā)作或阻塞性氣道疾病）。?。?。 如果不是心功能不是如果不是心功能不是Killip分級(jí)分級(jí)III級(jí)，長期應(yīng)用級(jí)，長期應(yīng)用受體受體阻滯劑（阻滯劑（I B）。）。 左室功能障礙且沒有禁忌的患者均應(yīng)口服左室功能障礙且沒有

22、禁忌的患者均應(yīng)口服受體阻滯劑受體阻滯劑治療（治療（I B）。）。 應(yīng)當(dāng)考慮在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（應(yīng)當(dāng)考慮在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（KillipIII級(jí)）且患有高血級(jí)）且患有高血壓和（或）心動(dòng)過速的患者入院時(shí)靜脈應(yīng)用壓和（或）心動(dòng)過速的患者入院時(shí)靜脈應(yīng)用受體阻滯受體阻滯劑（劑（Iia C）。）。2.抗心肌缺血治療抗心肌缺血治療 (antiischemic therapies)（3）非二氫吡啶類非二氫吡啶類鈣拮抗劑鈣拮抗劑（維拉帕米、地爾硫卓）（維拉帕米、地爾硫卓） 非二氫吡啶類非二氫吡啶類鈣拮抗劑鈣拮抗劑推薦用于持續(xù)缺血或缺血經(jīng)常復(fù)推薦用于持續(xù)缺血或缺血經(jīng)常復(fù)發(fā)的患者，并且沒有左室功能異?；蚱渌砂Y。在沒

23、發(fā)的患者，并且沒有左室功能異?；蚱渌砂Y。在沒有給予有給予受體阻滯劑的情況下，不建議給予短效的二氫受體阻滯劑的情況下，不建議給予短效的二氫吡啶類鈣拮抗劑。吡啶類鈣拮抗劑。 2.抗心肌缺血治療抗心肌缺血治療 (antiischemic therapies)（4）其他抗心絞痛藥物其他抗心絞痛藥物 尼可地爾是一種鉀通道開放劑，可以降低穩(wěn)定型心絞痛尼可地爾是一種鉀通道開放劑，可以降低穩(wěn)定型心絞痛患者主要復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率，但是尚未在患者主要復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率，但是尚未在ACS患者中患者中得到驗(yàn)證。得到驗(yàn)證。 依伐布雷定選擇性抑制竇房結(jié)初期起搏電流，可以選擇依伐布雷定選擇性抑制竇房結(jié)初期起搏電流，可以

24、選擇性應(yīng)用于所有有性應(yīng)用于所有有受體阻滯劑禁忌癥的患者。受體阻滯劑禁忌癥的患者。 雷諾嗪通過抑制晚期鈉離子電流發(fā)揮抗心絞痛作用。雷諾嗪通過抑制晚期鈉離子電流發(fā)揮抗心絞痛作用。3.關(guān)于二級(jí)預(yù)防藥物的建議關(guān)于二級(jí)預(yù)防藥物的建議建議所有左室功能下降的患者應(yīng)用建議所有左室功能下降的患者應(yīng)用受體阻滯劑（受體阻滯劑（LVEF40%）（I A）。）。所有所有LVEF40%以及心力衰竭、糖尿病、高血壓或慢性腎臟疾病以及心力衰竭、糖尿病、高血壓或慢性腎臟疾病患者均有指征應(yīng)用患者均有指征應(yīng)用ACEI，除非存在禁忌（，除非存在禁忌（I A）。）。建議所有建議所有ACS患者應(yīng)用患者應(yīng)用ACEI預(yù)防再發(fā)缺血事件，應(yīng)個(gè)體

25、化治療預(yù)防再發(fā)缺血事件，應(yīng)個(gè)體化治療并給予有效劑量（并給予有效劑量（I B）。）。無法耐受無法耐受ACEI的患者建議應(yīng)用的患者建議應(yīng)用ARB（I B）。）。無明顯腎功能不全（血肌酐男性大于無明顯腎功能不全（血肌酐男性大于221umol/L，女性大于，女性大于177umol/L）后高鉀血癥、正在接受）后高鉀血癥、正在接受ACEI和和受體阻滯劑治療受體阻滯劑治療以及以及LVEF35%且有心力衰竭癥狀或糖尿病的心肌梗死患者且有心力衰竭癥狀或糖尿病的心肌梗死患者有指征應(yīng)用醛固酮拮抗劑依普利酮（有指征應(yīng)用醛固酮拮抗劑依普利酮（I A）。）。建議住院后盡早啟動(dòng)他汀治療，建議住院后盡早啟動(dòng)他汀治療，LDLC

26、達(dá)標(biāo)水平應(yīng)達(dá)標(biāo)水平應(yīng)1.8mmol/L（70mg/dL）（）（I B）。）。4. 冠脈重建冠脈重建治療治療 非非ST段抬高型段抬高型ACS的血管重建治療可以緩解的血管重建治療可以緩解癥狀，縮短住院天數(shù)并且改善預(yù)后。冠脈重癥狀，縮短住院天數(shù)并且改善預(yù)后。冠脈重建的指征和時(shí)機(jī)以及優(yōu)選的治療策略（建的指征和時(shí)機(jī)以及優(yōu)選的治療策略（PCI或或CABG）取決于許多因素，包括患者的狀）取決于許多因素，包括患者的狀況、存在的風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥和冠脈造影發(fā)現(xiàn)的況、存在的風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥和冠脈造影發(fā)現(xiàn)的病變嚴(yán)重程度。病變嚴(yán)重程度。4. 冠脈重建冠脈重建治療治療 為了快速識(shí)別高?；颊?，減少早期有創(chuàng)治療時(shí)間的延遲時(shí)間，危為了

27、快速識(shí)別高?；颊?，減少早期有創(chuàng)治療時(shí)間的延遲時(shí)間，危險(xiǎn)分層應(yīng)盡早進(jìn)行。但是非險(xiǎn)分層應(yīng)盡早進(jìn)行。但是非ST段抬高型段抬高型ACS患者的風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后患者的風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后錯(cuò)綜復(fù)雜，這體現(xiàn)在低?；颊呖梢詮谋Ｊ刂委熀蛽衿谟袆?chuàng)治療中錯(cuò)綜復(fù)雜，這體現(xiàn)在低危患者可以從保守治療和擇期有創(chuàng)治療中獲益，在死亡和心血管事件高?；颊邞?yīng)當(dāng)迅速進(jìn)行血管造影和重獲益，在死亡和心血管事件高?；颊邞?yīng)當(dāng)迅速進(jìn)行血管造影和重建治療。因此危險(xiǎn)分層對(duì)于優(yōu)化治療策略十分必要，應(yīng)當(dāng)采用普建治療。因此危險(xiǎn)分層對(duì)于優(yōu)化治療策略十分必要，應(yīng)當(dāng)采用普遍接受的高危標(biāo)準(zhǔn)如遍接受的高危標(biāo)準(zhǔn)如GRACE評(píng)分來評(píng)估患者風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)。評(píng)分來評(píng)估患者風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)。4. 冠脈重

28、建冠脈重建治療治療 4. 冠脈重建冠脈重建治療治療 2011ESC NSTE-ACS指南對(duì)有創(chuàng)治療指征的高危因素標(biāo)準(zhǔn)指南對(duì)有創(chuàng)治療指征的高危因素標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)：肌鈣蛋白升高主要標(biāo)準(zhǔn)：肌鈣蛋白升高 癥狀發(fā)作與緩解時(shí)癥狀發(fā)作與緩解時(shí)ST-T改變改變次要標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病次要標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病 腎功能不全（腎功能不全（GFR60ml/min） 左室功能不全（左室功能不全（LVEF40%） 早期梗死后心絞痛早期梗死后心絞痛 近期近期PCI CABG后后 GRACE評(píng)分中高危評(píng)分中高危4. 冠脈重建冠脈重建治療治療2011ESC NSTE-ACS指南對(duì)血管重建治療的建議指南對(duì)血管重建治療的建議有創(chuàng)策略（首次癥狀有創(chuàng)策

29、略（首次癥狀7272小時(shí)內(nèi)）的指征：至少一條高危標(biāo)準(zhǔn)、小時(shí)內(nèi)）的指征：至少一條高危標(biāo)準(zhǔn)、反復(fù)發(fā)作的癥狀。（反復(fù)發(fā)作的癥狀。（I AI A）心肌缺血高?；颊撸B固性心絞痛、合并心力衰竭、致死性心肌缺血高?；颊撸B固性心絞痛、合并心力衰竭、致死性心律失?；蜓鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定）建議行緊急冠脈造影（心律失常或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定）建議行緊急冠脈造影（2140140分或符合至少一條高危標(biāo)準(zhǔn)的患者建議早期有分或符合至少一條高危標(biāo)準(zhǔn)的患者建議早期有創(chuàng)策略（創(chuàng)策略（2424小時(shí)）。（小時(shí)）。（I AI A）決定有創(chuàng)檢查前無反復(fù)癥狀的低?；颊呓ㄗh行無創(chuàng)檢查誘發(fā)決定有創(chuàng)檢查前無反復(fù)癥狀的低?；颊呓ㄗh行無創(chuàng)檢查誘發(fā)缺血。

30、（缺血。（I AI A）不建議對(duì)無明顯病變進(jìn)行不建議對(duì)無明顯病變進(jìn)行PCIPCI。（。（III CIII C）不建議對(duì)低危患者進(jìn)行常規(guī)有創(chuàng)評(píng)估。（不建議對(duì)低?；颊哌M(jìn)行常規(guī)有創(chuàng)評(píng)估。（III AIII A）4. 冠脈重建冠脈重建治療治療 STEMI的再灌注治療的再灌注治療 原則：原則： 盡早恢復(fù)梗死相關(guān)冠脈的血流量，挽救盡早恢復(fù)梗死相關(guān)冠脈的血流量，挽救受損心肌，減少梗死面積和保護(hù)心功能。受損心肌，減少梗死面積和保護(hù)心功能。 STEMI的再灌注治療的再灌注治療 原則：原則： 盡早恢復(fù)梗死相關(guān)冠脈的血流量，挽救盡早恢復(fù)梗死相關(guān)冠脈的血流量，挽救受損心肌，減少梗死面積和保護(hù)心功能。受損心肌，減少梗死

31、面積和保護(hù)心功能。 I IIa IIb III癥狀出現(xiàn)癥狀出現(xiàn)12小時(shí)。或疼痛及小時(shí)。或疼痛及ECG改變不明顯，但存在改變不明顯，但存在持續(xù)性缺血證據(jù)的患者，適用再灌注治療（首選持續(xù)性缺血證據(jù)的患者，適用再灌注治療（首選PCI）。）。癥狀出現(xiàn)后癥狀出現(xiàn)后12-24小時(shí)病情穩(wěn)定的患者也可考慮接受直接小時(shí)病情穩(wěn)定的患者也可考慮接受直接PCI癥狀出現(xiàn)癥狀出現(xiàn)24小時(shí)的冠脈完全閉塞、無缺血癥狀的穩(wěn)定患者小時(shí)的冠脈完全閉塞、無缺血癥狀的穩(wěn)定患者（無論是否行溶栓治療）不推薦常規(guī)行（無論是否行溶栓治療）不推薦常規(guī)行PCI。C CA A2012ESC STEMI指南對(duì)再灌注治療的推薦指南對(duì)再灌注治療的推薦B

32、BA AI IIa IIb III推薦阿司匹林口服或靜脈應(yīng)用推薦阿司匹林口服或靜脈應(yīng)用推薦阿司匹林加用推薦阿司匹林加用ADP受體阻滯劑受體阻滯劑血管造影顯示存在大量血栓、慢血流或無復(fù)流、或血栓并發(fā)血管造影顯示存在大量血栓、慢血流或無復(fù)流、或血栓并發(fā)癥時(shí)應(yīng)考慮使用糖蛋白癥時(shí)應(yīng)考慮使用糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑受體抑制劑若患者無禁忌，在行使用普通肝素的直接若患者無禁忌，在行使用普通肝素的直接PCI時(shí)可考慮常規(guī)時(shí)可考慮常規(guī)聯(lián)合使用糖蛋白聯(lián)合使用糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑受體抑制劑直接直接PCI時(shí)需靜脈應(yīng)用抗凝藥時(shí)需靜脈應(yīng)用抗凝藥優(yōu)先推薦比伐盧定（僅在緊急救助時(shí)使用優(yōu)先推薦比伐盧定（僅在緊

33、急救助時(shí)使用GP IIb/IIIa受體抑受體抑制劑），而非普通肝素及制劑），而非普通肝素及GP IIb/IIIa受體抑制劑受體抑制劑優(yōu)先推薦依諾肝素（伴或不伴常規(guī)應(yīng)用優(yōu)先推薦依諾肝素（伴或不伴常規(guī)應(yīng)用GP IIb/IIIa受體抑制受體抑制劑）可能優(yōu)于普通肝素劑）可能優(yōu)于普通肝素未使用過比伐盧定或依諾肝素的患者，必須使用普通肝素未使用過比伐盧定或依諾肝素的患者，必須使用普通肝素磺達(dá)肝癸鈉不推薦用于直接磺達(dá)肝癸鈉不推薦用于直接PCIA AB B2012ESC STEMI指南對(duì)直接指南對(duì)直接PCI圍術(shù)期抗栓治療的推薦圍術(shù)期抗栓治療的推薦C CB BC CB BB BC CB BI IIa IIb I

34、II癥狀發(fā)作癥狀發(fā)作12小時(shí)內(nèi)，在小時(shí)內(nèi)，在FMC后后120min無法得到具有直接無法得到具有直接PCI豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)治療，且無溶栓禁忌者推薦溶栓治療豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)治療，且無溶栓禁忌者推薦溶栓治療患者就診早（發(fā)病后患者就診早（發(fā)病后2小時(shí)）、梗死面積大、出血風(fēng)險(xiǎn)低，且小時(shí)）、梗死面積大、出血風(fēng)險(xiǎn)低，且FMC至球囊擴(kuò)張事件至球囊擴(kuò)張事件90min，應(yīng)考慮溶栓治療，應(yīng)考慮溶栓治療必須同時(shí)口服或靜脈應(yīng)用阿司匹林必須同時(shí)口服或靜脈應(yīng)用阿司匹林除阿司匹林外，推薦同時(shí)服用氯吡格雷除阿司匹林外，推薦同時(shí)服用氯吡格雷STEMI患者接受溶栓治療的同時(shí)推薦家用抗凝治療，直至血患者接受溶栓治療的同時(shí)推薦家用

35、抗凝治療，直至血管重建（如進(jìn)行）或住院治療已滿管重建（如進(jìn)行）或住院治療已滿8天天溶栓治療失敗應(yīng)該立即行補(bǔ)救性溶栓治療失敗應(yīng)該立即行補(bǔ)救性PCI（溶栓（溶栓60min后后ST段回落段回落50%）初始溶栓治療成功后出現(xiàn)再發(fā)缺血或有再閉塞的應(yīng)行緊急初始溶栓治療成功后出現(xiàn)再發(fā)缺血或有再閉塞的應(yīng)行緊急PCI以血管重建為目的的緊急血管造影適用于心衰以血管重建為目的的緊急血管造影適用于心衰/休克患者休克患者為行為行IRA的血管重建，溶栓成功后推薦行冠脈造影的血管重建，溶栓成功后推薦行冠脈造影溶栓成功后病情穩(wěn)定行血管造影的最佳時(shí)間：溶栓成功后病情穩(wěn)定行血管造影的最佳時(shí)間：3-24小時(shí)小時(shí)A AB B2012

36、ESC STEMI指南對(duì)溶栓治療的推薦指南對(duì)溶栓治療的推薦A AA AB BA AA AB BA AA A2012ESC STEMI指南抗血小板治療的劑量的推薦指南抗血小板治療的劑量的推薦 直接直接PCI時(shí)時(shí)阿司匹林負(fù)荷量：150-300mg口服，維持量：75-100mg/天氯吡格雷負(fù)荷量：600mg口服，維持量：75mg/天普拉格雷負(fù)荷量：60mg口服，維持量：10mg/天替格瑞洛負(fù)荷量：180mg口服，維持量：90mg BID替羅非班25ug/kg在3min內(nèi)靜脈注射，之后0.15ug/kg.min靜脈輸注，維持18h溶栓治療時(shí)阿司匹林起始劑量150-500mg口服氯吡格雷負(fù)荷量：300m

37、g口服，維持量：75mg/天未行再灌注治療時(shí)阿司匹林起始劑量150-500mg口服氯吡格雷75mg/天口服2012ESC STEMI指南抗凝治療的劑量的推薦指南抗凝治療的劑量的推薦 直接直接PCI時(shí)時(shí)普通肝素不使用GP IIb/IIIa受體抑制劑時(shí)，70-100U/kg靜推；使用GP IIb/IIIa受體抑制劑時(shí)，50-60U/kg靜推依諾肝素0.5mg/kg靜脈快速推注比伐盧定術(shù)后0.75mg/kg靜脈快速推注，之后1.75mg/kg/h靜脈輸注（不超過4小時(shí)），之后根據(jù)臨床需要減量至0.25mg/kg/h靜脈輸注，持續(xù)4-12小時(shí)溶栓治療時(shí)普通肝素60U/kg靜脈快速推注，最大劑量4000

38、U，之后12U/kg靜脈輸注，最大劑量為1000U/kg，持續(xù)24-48小時(shí)，目標(biāo)APTT，50-70s（參考值1.5-2.0倍）依諾肝素30mg靜脈快速推注，15min后1mg/kg皮下注射Q12H，直至出院（最多8天）磺達(dá)肝癸鈉2.5mg靜脈快速推注，之后2.5mg 皮下QD，治療最多持續(xù)8天或直至出院未行再灌注治療時(shí)普通肝素劑量同溶栓治療時(shí)依諾肝素劑量同溶栓治療時(shí)磺達(dá)肝癸鈉劑量同溶栓治療時(shí)2012ESC STEMI指南急性期、亞急性期及長期的規(guī)范治療指南急性期、亞急性期及長期的規(guī)范治療 推薦推薦推薦類別推薦類別證據(jù)水平證據(jù)水平小劑量阿司匹林（75-100mg）作為抗血小板治療無限期適用于

39、STEMI患者IB對(duì)于無法耐受阿司匹林的患者，氯吡格雷可作為阿司匹林的替代治療IC對(duì)于接受PCI的患者，推薦阿司匹林+普拉格雷或阿司匹林+替格瑞洛的雙聯(lián)抗血小板治療（優(yōu)于阿司匹林+氯吡格雷）IASTEMI后接受阿司匹林+一種ADP受體阻滯劑治療應(yīng)直至12個(gè)月IC有左心室血栓的患者，需接受抗凝治療至少3個(gè)月IIaB存在明確抗凝治療指征的患者（如房顫且CHA2DS2-VASc評(píng)分2或機(jī)械瓣膜置換術(shù)后）必須在抗血小板治療的基礎(chǔ)上加用口服抗凝藥IC未置入支架的STEMI患者，接受DAPT應(yīng)直至1年IIaC若無禁忌，所有STEMI患者住院期間及其后應(yīng)考慮接受口服阻滯劑治療IA若無禁忌，合并高血壓、心動(dòng)過

40、速且無心力衰竭征象的患者在就診時(shí)可考慮靜脈給予阻滯劑治療IIaB2012ESC STEMI指南急性期、亞急性期及長期的規(guī)范治療指南急性期、亞急性期及長期的規(guī)范治療 推薦推薦推薦類別推薦類別證據(jù)水平證據(jù)水平若無禁忌或不耐受病史，所有STEMI患者無論初始血膽固醇水平如何，均推薦入院后及早開始或繼續(xù)大劑量他汀藥物治療IA4-6周后應(yīng)考慮復(fù)查LDLC水平，以確保達(dá)到1.8mmol/L(70mg/dL)的目標(biāo)水平IIaC對(duì)存在阻滯劑絕對(duì)禁忌癥且無心力衰竭的患者，可考慮應(yīng)用維拉帕米作為二級(jí)預(yù)防IIbB存在心力衰竭、左室收縮功能不全、糖尿病或前壁心梗的患者，在發(fā)病后的24小時(shí)內(nèi)開始ACEI治療IAARB（首選纈沙坦）可作為ACEI的替代藥物用于有心力衰竭或左室收縮功能不全的患