神經(jīng)內(nèi)鏡與腦積水

1、神經(jīng)內(nèi)鏡與腦積水        【關(guān)鍵詞】  腦積水;神經(jīng)內(nèi)鏡;神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)腦積水的仍然是一個難題，但神經(jīng)內(nèi)鏡在這一方面具有一定優(yōu)勢。神經(jīng)內(nèi)鏡治療腦積水的手術(shù)方法主要有：脈絡叢燒灼術(shù)，第三腦室底造瘺引流術(shù)，導水管成形術(shù)，透明隔造瘺術(shù)，室間孔成形術(shù)，第四腦室正中孔成形術(shù)等。本文就百年來神經(jīng)內(nèi)鏡對于腦積水治療的過程及神經(jīng)內(nèi)鏡治療腦積水的未來趨勢作一簡要綜述。1 腦積水腦積水是由于各種原因引起的腦脊液分泌過多，循環(huán)受阻或吸收障礙而導致的腦脊液在顱內(nèi)過多蓄積。其部位常發(fā)生在腦室內(nèi)，也可累及蛛網(wǎng)膜下腔。腦積水一般分

2、為：(1)非性腦積水(梗阻性腦積水)：由于腦脊液從腦室到蛛網(wǎng)膜下腔的循環(huán)通路受阻引起。(2)交通性腦積水(非梗阻性腦積水)：腦脊液吸收障礙。腦積水病理生理研究進展轉(zhuǎn)變了人們對于腦積水的認識，優(yōu)化了治療方案，提高了手術(shù)療效。通常，我們用腦室分流術(shù)治療腦積水患者，然而分流術(shù)的并發(fā)癥較多見， 如感染、分流管阻塞、顱縫早閉、裂隙綜合征、皮膚破潰、癲癇、腸穿孔、腹腔假性囊腫、血栓性靜脈炎等。這些并發(fā)癥，大都需要外科手術(shù)治療，而且可能會造成較高的死亡率。2 神經(jīng)內(nèi)鏡第一個神經(jīng)內(nèi)鏡出現(xiàn)于一個世紀以前，然而，受當時技術(shù)的限制，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)操作是很不成熟的，后來的技術(shù)進步使神經(jīng)內(nèi)鏡受到神經(jīng)外科醫(yī)師的重視。如今，

3、神經(jīng)內(nèi)鏡在腦積水治療中已經(jīng)占據(jù)重要地位。對于腦積水患者，內(nèi)鏡手術(shù)可以用來減少腦脊液的產(chǎn)生(脈絡叢燒灼術(shù))、改變腦脊液循環(huán)途徑(第三腦室底造瘺術(shù))，或重新建立腦脊液正常循環(huán)路徑(導水管成形術(shù)、透明隔造瘺術(shù)、室間孔成形術(shù)、第四腦室正中孔成形術(shù)等)。3 神經(jīng)內(nèi)鏡脈絡叢燒灼術(shù)首例神經(jīng)內(nèi)鏡脈絡叢燒灼術(shù)由LEspinasse完成，在1910年，他利用硬性膀胱鏡對2名腦積水患兒進行了脈絡叢治療1，1例術(shù)后死亡，另1例治療成功。此后多名學者在臨床上行該手術(shù)，部分患者腦積水得到了控制。于1974年T.H.Milhorat2在對猴子行雙側(cè)腦室脈絡膜切除術(shù)后，發(fā)現(xiàn)其腦脊液產(chǎn)生減少不超過40%，在1976年報道行雙側(cè)

4、內(nèi)窺鏡脈絡叢燒灼術(shù)的腦積水患兒5年后發(fā)現(xiàn)仍有正常腦脊液產(chǎn)生。鑒于這些報道，神經(jīng)內(nèi)鏡脈絡叢燒灼術(shù)基本上被摒棄。4 神經(jīng)內(nèi)鏡第三腦室底造瘺術(shù)(Endoscopic third ventriculostomy ETV)神經(jīng)內(nèi)鏡第三腦室底造瘺術(shù)已成為治療腦積水最常見的神經(jīng)內(nèi)鏡操作技術(shù)，首選用于非交通性腦積水。1923年泌尿科醫(yī)師William Mixter首先報道了通過膀胱鏡，行第三腦室造瘺術(shù)，盡管受當時技術(shù)條件的限制，他仍成功地治療了9個月大的非交通性腦積水患兒。1936年，Scarff報道使用一種新的精制神經(jīng)內(nèi)鏡來治療腦積水，該內(nèi)鏡配備了可穿破第三腦室底的器械，一個燒灼電極及能防止腦室塌陷和空氣進

5、入腦室的灌注系統(tǒng)。在1例患者中，他發(fā)現(xiàn)行ETV術(shù)后1.5個月，患兒頭圍顯著縮小、然而，該腦室造瘺術(shù)最后失敗，病人死亡，尸檢發(fā)現(xiàn)腦室造瘺處有一疤痕愈合，因此，他指出，行三腦室底造瘺術(shù)時有必要擴大瘺口，而不僅僅是簡單的穿刺。于1976年，H. J. Hoffman認為立體定向下行第三腦室底造瘺術(shù)是一種治療非交通性腦積水的有效方法。1978年，J. Vries， 采用光導纖維的神經(jīng)內(nèi)鏡對5例腦積水患者行第三腦室底造瘺術(shù)。1996年，A. Rieger等3報道在超聲引導下對12例非交通性積水患者行第三腦室底內(nèi)鏡造瘺術(shù)，術(shù)中超聲引導幫助硬性內(nèi)窺鏡穿過室間孔，直接進入擴大的第三腦室，這項技術(shù)與立體定向一樣

6、精確，而且更快、更容易，手術(shù)操作過程無并發(fā)癥發(fā)生，9例治愈，3例患者癥狀改善。磁共振成像證實了第三腦室底造瘺口的開放。1998年，V.Rohde等4認為，使用無框架立體定向神經(jīng)內(nèi)窺鏡可能有助于減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。在2000年，J.Burtscher等5對9例因自發(fā)性中腦導水管硬化及腫瘤所致梗阻性腦積水患者使用仿真內(nèi)窺鏡行第三腦室底造瘺術(shù)，由于仿真內(nèi)窺鏡(Virtual endoscopy VE )可以清楚顯示基底動脈的位置、大腦后動脈及后交通動脈和乳頭體、斜坡的關(guān)系，因此有助于神經(jīng)外科醫(yī)師在術(shù)中找到一個安全的位置行造瘺。2002年A. Krombach等6研究認為，神經(jīng)導航系統(tǒng)能有效降低神

7、經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)對顱內(nèi)結(jié)構(gòu)的損傷。2004年，M. Zimmerman等7運用一種新的機器人輔助導航神經(jīng)外科工具，對中腦導水管硬化患者行該方法，操作過程順利，時間縮短，且沒有相應并發(fā)癥發(fā)生，引起了人們的關(guān)注。2005年，Oi等8研制出一種小型有工作通道的輕便硬性神經(jīng)內(nèi)鏡，提出了一種新的神經(jīng)內(nèi)鏡外科技術(shù)，即在高顯像狀態(tài)下“無框自由操作”，在66例患者中，這種操作取得很好效果(神經(jīng)內(nèi)鏡操作的相關(guān)并發(fā)癥為0;死亡率為0)?？梢缘贸鼋Y(jié)論：神經(jīng)內(nèi)窺鏡第三腦室底造瘺術(shù)是神經(jīng)內(nèi)鏡治療腦積水最常見的手術(shù)操作。目前，神經(jīng)內(nèi)窺鏡第三腦室底造瘺術(shù)主要是用于治療良性中腦導水管硬化或其他病變壓迫導水管引起的非交通性腦積水。在

8、這類患者中，神經(jīng)內(nèi)鏡第三腦室底造瘺術(shù)有顯著的療效，仿真內(nèi)鏡和影像引導技術(shù)是較好的輔助技術(shù)，降低了EVT的相關(guān)并發(fā)癥，且提高手術(shù)療效。5 神經(jīng)內(nèi)鏡中腦導水管成形術(shù)神經(jīng)內(nèi)鏡中腦導水管成形術(shù)在報道很少見。1920年，Dandy9首先行導水管重建術(shù)，他用一個小探針經(jīng)第四腦室通過導水管道，插入一根橡皮導管留置23周。1999年，Oi等10進行了2例內(nèi)鏡導水管成形術(shù)而沒有安裝支架，同年，H. W. chroeder和M. R. Gaab11介紹了17例由中腦導水管硬化所致閉塞性腦積水病例行神經(jīng)內(nèi)鏡導水管成形術(shù)的技術(shù)和成果，平均隨訪18個月，17例中11例癥狀改善，神經(jīng)內(nèi)鏡相關(guān)的死亡率為0。但是，出現(xiàn)六個與

9、操作步驟有關(guān)的并發(fā)癥，最常見的是不良共軛凝視眼球運動。1999年，Teo和他的同事12進行4例成形術(shù)，在3例患者中他們沒有插入支架，作者觀察到有2例再次狹窄，后他們設(shè)法再次行導水管成形術(shù)和支架植入術(shù)。2005年，J.Sansone和B.Iskandar13發(fā)表了系列報道，神經(jīng)內(nèi)鏡通過枕骨大孔進入第四腦室對中腦水管狹窄的患者行導水管成形術(shù)，在平均21個月的術(shù)后隨訪中，所有患者表現(xiàn)出術(shù)前癥狀緩解。有2例患者出現(xiàn)短暫的凝視障礙相關(guān)并發(fā)癥，1例發(fā)生了兩次再狹窄，后通過相同路徑放置了導水管支架。 作者提倡由有經(jīng)驗的神經(jīng)內(nèi)鏡專家使用這種技術(shù)。Gavish等在2005年14對5例患者經(jīng)顱頸入路行神經(jīng)內(nèi)鏡導水

10、管成形術(shù)，作者認為，對于膜狀物梗阻中腦水管在其他內(nèi)鏡方法不適合時，導水管成形術(shù)應該成為可選擇的神經(jīng)內(nèi)鏡方法。神經(jīng)內(nèi)鏡導水管成形術(shù)存在的風險不可低估，直接與手術(shù)活動相關(guān)的損傷，如穹窿的損傷，導水管壁的損害，第三腦室底的損壞，靜脈-動脈出血，尤其是導水管周圍灰質(zhì)結(jié)構(gòu)的損傷必須加以考慮。對于有導水管狹窄癥狀的患者，應優(yōu)先選擇第三腦室底造瘺術(shù)，然而，這一操作有時可能是危險的，例如，在基底動脈變異或第三腦室底較厚的情況下。6 神經(jīng)內(nèi)鏡隔膜造瘺術(shù)1991年，C.B.Heilman和A.R.Cohen15報告了2例神經(jīng)內(nèi)鏡隔膜造瘺術(shù)， 1998年，M.R.Gaab和H.W.Schroeder16報道4例神經(jīng)

11、內(nèi)鏡隔膜造瘺術(shù)，所有患者平均隨訪10個月結(jié)果腦室變小。 1999年，S. Oi等10報道5例神經(jīng)內(nèi)鏡隔膜造瘺術(shù)成功治療特殊形式腦積水(所有體征和癥狀在持續(xù)的隨訪中都得到了改善)。2003年，P. R. Aldana等17報告了一系列神經(jīng)內(nèi)鏡隔膜造口術(shù),作者認為，神經(jīng)內(nèi)鏡隔膜造口術(shù)對于原發(fā)和復發(fā)的孤立性側(cè)腦室積水是一個好的治療手段,可以避免不必要的腦脊液分流術(shù)?？梢哉J為，神經(jīng)內(nèi)鏡隔膜造瘺術(shù)是一種有效的治療單側(cè)側(cè)腦室積水的方法,可減少此類疾病死亡率。神經(jīng)內(nèi)鏡隔膜造瘺術(shù)應是治療此類腦積水的首要的手術(shù)方法。1        

12、0;7 神經(jīng)內(nèi)鏡室間孔成形術(shù)神經(jīng)內(nèi)鏡室間孔成形術(shù)在很少有報道。1996年,Mohanty等18報道1例由于膜狀物阻塞同側(cè)室間孔所致罕見單側(cè)腦積水病例，成功實行了閉塞室間孔的成形術(shù)及透明隔造瘺術(shù)。在2000年，T. T. Wong和L. S. Lee19報道了2例由于腦室腹腔分流術(shù)后膜狀物阻塞室間孔所致的側(cè)腦室擴張患者，2例病人都進行了室間孔成形術(shù)，其中1例患者手術(shù)成功。2001年，J. Javier-Fernandez等20報告1例由室間孔狹窄所導致側(cè)腦室不對稱擴張的患者，該室間孔由薄膜所閉塞，患者成功接受了神經(jīng)內(nèi)鏡室間孔成形術(shù)?？梢缘贸鼋Y(jié)論認為，神經(jīng)內(nèi)鏡室間孔成形術(shù)雖然較少見，很可能是膜閉塞

13、室間孔所致的單側(cè)腦積水最佳的方法。8 神經(jīng)內(nèi)鏡第四腦室正中孔成形術(shù)神經(jīng)內(nèi)鏡第四腦室正中孔成形術(shù)在文獻中報道只有一次。 1999年，S. Oi等10報道3例不規(guī)則的第四腦室擴大(disproportionately enlarged fourth ventricle DLFV)患者，采用神經(jīng)內(nèi)鏡第四腦室正中孔成形術(shù)，術(shù)后效果均不佳?？梢哉J為，第四腦室不規(guī)則擴大是一種特殊形式的腦積水，神經(jīng)內(nèi)鏡第四腦室正中孔成形術(shù)目前是一個還未確認的外科手術(shù)方法。9 神經(jīng)內(nèi)鏡治療腦積水的前景神經(jīng)內(nèi)鏡與神經(jīng)導航系統(tǒng)更好的整合，術(shù)中成像技術(shù)，以及其他最新技術(shù)一定會提高神經(jīng)內(nèi)鏡治療腦積水的效果。有學者認為，將來在不可逆的

14、腦損傷發(fā)生之前在“宮內(nèi)”用神經(jīng)內(nèi)鏡治療胎兒腦積水是可能的。然而，胎兒時期腦積水的機制可能完全不同于中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育成熟的產(chǎn)后期，胎兒期腦脊液的動力學，主要是維持一個小的腦脊液通道。B. De Keersmaecker等21于2005年報告在超聲引導下通過向側(cè)腦室注射母血制作非性腦積水的羔羊胎兒動物模型，內(nèi)窺鏡進入擴張的側(cè)腦室。作者，他們的模型證明在有爭議的胎兒神經(jīng)內(nèi)窺鏡領(lǐng)域腦室鏡檢查和進一步治療研究是有前景的。10 結(jié)論內(nèi)鏡治療腦積水達一個世紀，并取得了豐碩的成果。基于日新月異的技術(shù)發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)尚未達到其巔峰。未來的神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)在治療腦積水方面是極具潛力的。更詳細的病理生研究，手術(shù)技術(shù)方

15、面的改進應該是腦積水未來的研究趨勢?！疚墨I】  1 LEspinasse In: Davis L (ed) Principles of neurological surgery. Lea & Febiger, Philadelphia,1942,442.2 Milhorat TH.Failure of choroid plexectomy as treatment for hydrocephalus. Surg Gynecol Obstet,1974,139:505-508.3 Rieger A,Rainov NG,Sanchin L,et al.Ultrasound-gui

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