肺部真菌感染治療指南

1、肺部真菌感染治療指南2011年01月 20日 來源：中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào) 肺部真菌感染2011 年 1 月 1 日，美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（ ATS）發(fā)布了新版成人肺部真菌感染治 療指南，就新藥、新治療手段及新出現(xiàn)的真菌種類進(jìn)行了介紹，為1988年 ATS肺部真菌感染指南發(fā)布以來的首次更新美國(guó) ATS 真菌感染專家組主席、梅奧醫(yī)院安德魯 ?林佩爾（ Andrew Limper ） 教授說，近年來，肺部真菌感染的發(fā)病率、診斷率及臨床嚴(yán)重程度均顯著增加， 除免疫抑制相關(guān)疾?。ㄈ?HIV 感染）患者顯著增多外，器官移植后接受免疫抑 制劑或患自身免疫性疾病患者亦顯著增多。另一方面，各種診斷技術(shù)包括CT、正電子體層攝影

2、（ PET）、支氣管鏡、縱隔鏡及影像輔助的胸腔活檢等的發(fā)展， 增加了真菌感染診斷率。同時(shí)，新藥的出現(xiàn)為醫(yī)生提供了更多的治療選擇。 ATS1988 年肺部真菌感染指南僅覆蓋了 HIV 感染者，且其后出現(xiàn)了諸多新藥， 因此，本次發(fā)布的指南幾乎為全新內(nèi)容。 本指南覆蓋了重癥監(jiān)護(hù)病房中日益常見 的念球菌和曲霉菌感染， 并提供了新藥最佳用法， 為已存在及尚未出現(xiàn)的真菌感 染提供了推薦意見。本報(bào)現(xiàn)選取部分指南推薦內(nèi)容進(jìn)行介紹， 并邀請(qǐng)中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī) 院劉正印教授進(jìn)行要點(diǎn)介紹及評(píng)論。指南推薦抗真菌藥物多烯類：對(duì)于重癥真菌感染，脫氧膽酸兩性霉素 B 仍是治療首選，其脂 質(zhì)制劑（脂質(zhì)體兩性霉素 B 和

3、兩性霉素 B 脂質(zhì)復(fù)合物）腎毒性?。?A ）， 推薦用于腎功能不全或同時(shí)應(yīng)用多種腎毒性藥物患者（ D）。三唑類：包括酮康唑、伊曲康唑、氟康唑、伏立康唑和泊沙康唑，隱易 與其他藥物發(fā)生相互作用， 故對(duì)于接受該藥物治療患者， 應(yīng)監(jiān)測(cè)血藥濃度 （ A ），對(duì)于腎功能不全患者，氟康唑劑量減半（ B）。棘白菌素類： 為全新的抗真菌藥物， 主要通過一支 1,3-葡聚糖合成酶 活性進(jìn)而破壞真菌細(xì)胞壁而起效。 目前臨床可用的包括卡泊芬凈、 米卡芬凈 和阿尼芬凈。組織細(xì)胞漿菌藥對(duì)于免疫健全者， 不推薦對(duì)肺內(nèi)結(jié)節(jié)盒多數(shù)支氣管結(jié)石行抗真菌治療 （ D 和 B），若合并咯血等可行支氣管鏡或手術(shù)干預(yù)（ B）；對(duì)于患纖維

4、 化性縱隔炎者，可予伊曲康唑（ 200mg，bid）治療 12 周（ C），若有改 善，可延長(zhǎng)治療至 12 個(gè)月（ C），不推薦予抗纖維化藥物或全身性糖皮 質(zhì)激素（ D），若有并發(fā)癥建議放置血管內(nèi)支架（ B）、行支氣管成形 術(shù)和（或）放置支氣管內(nèi)支架（ B）。對(duì)有癥狀及病情呈進(jìn)展性患者，予伊曲康唑（ 200mg，bid）治療 12 周 （B）。對(duì)嚴(yán)重肺組織胞漿菌病患者，建議予兩性霉素 B0.7mg/（kg?d）至癥 狀好轉(zhuǎn)或累積劑量達(dá) 2g（B）；其后予伊曲康唑（ 200mg，bid） 12 周 （B）。對(duì)于伴彌漫性肺部浸潤(rùn)或大量肉芽腫性縱隔炎的重癥患者，予全 身糖皮質(zhì)激素輔助治療（ C）。對(duì)

5、于免疫缺陷宿主，輕中度患者予伊曲康唑（ 200mg，tid ）， 3 天后改 為 200mg，bid，治療 12 個(gè)月（ C）；重度進(jìn)展播散性患者，予兩性霉素 B0.71.0mg/（kg?d）至癥狀好轉(zhuǎn)或累積劑量達(dá) 2g（ B），其后予伊曲康唑 （200mg，bid）12周（C）。對(duì)于伴進(jìn)展播散性組織胞漿菌病的艾滋病患者，在 12 個(gè)月伊曲康唑治 療后，繼續(xù)伊曲康唑（200mg，bid）至有效免疫重建（CD4 細(xì)胞 200個(gè) l） （C），并每年多次檢測(cè)尿及血組織胞漿菌多糖抗原水平（ B）。對(duì)于慢性患者，予伊曲康唑（ 200mg，bid）1224 個(gè)月（ B），病情 嚴(yán)重者，初始治療首選兩性霉

6、素 B（ B）。對(duì)嚴(yán)重肺組織胞漿菌病伴彌漫性肺部浸潤(rùn)的免疫缺陷患者， 建議予全身 性糖皮質(zhì)激素輔助治療（ B）。孢子絲菌病對(duì)輕至中度患者，基于肺部影像學(xué)及氧合情況，予伊曲康唑（200mg，bid）治療 36 個(gè)月（ B）；對(duì)重癥患者予兩性霉素 B0.7mg/（kg?d） 至癥狀 好轉(zhuǎn)或累積劑量達(dá) 2g，其后予伊曲康唑（ 200mg，bid）治療 36 個(gè)月（ B ）。芽生菌病對(duì)于輕中度患者，予口服伊曲康唑（ 200mg，bid），免疫健全者療程 6 個(gè)月（ A）,免疫缺陷者 12個(gè)月。對(duì)予中度患者，予兩性霉素 B0.71.0mg/（kg?d）至癥狀改善（ B），其 后予伊曲康唑（ 200mg，

7、bid）治療，免疫健全者療程 6 個(gè)月（B）,免疫缺 陷者 12個(gè)月（ C）。腎功能衰竭患者，首選兩性霉素 B 脂質(zhì)制劑。對(duì)于侵犯骨骼患者，建議伊曲康唑療程延長(zhǎng)至 12 個(gè)月（C）；對(duì)于中 樞神經(jīng)系統(tǒng)受累患者， 無(wú)論免疫健全或缺陷， 均不建議予三唑類藥物單藥治 療（D），前者予兩性霉素 B0.7mg/（kg?d） 至累積量達(dá) 2g（B），后者予 兩性霉素 B0.7mg/（kg?d）聯(lián)合靜脈或口服氟康唑 400800mg/d 治療至癥狀改 善（ B），其后繼續(xù)使用氟康唑 12 個(gè)月（ B）；艾滋病患者應(yīng)繼續(xù)長(zhǎng) 期口服氟康唑（ 400mg，qd）至免疫重建（ A ）。球孢子菌病對(duì)于多數(shù)免疫健全患者

8、，若無(wú)其他播散性感染危險(xiǎn)因素，不建議抗真菌 治療（ B）；對(duì)于有中到重度臨床癥狀或癥狀持續(xù) 6 周不緩解者，建議予 三唑類藥物抗真菌治療 36 個(gè)月，若無(wú)好轉(zhuǎn)可延長(zhǎng)療程（ B）。對(duì)于免疫功能缺陷者，在免疫抑制較顯著時(shí)期（化療、全身性糖皮質(zhì)激 素治療、CD4細(xì)胞 250 個(gè)/l ）可予氟康唑（400mg/d）或伊曲康唑（400mg/d） 治療（ C）。播散性患者，不論免疫功能如何，均需治療。對(duì)于無(wú)腦膜受累者，建議 予氟康唑（ 400mg/d）或伊曲康唑（ 400mg/d）治療 1 年，至臨床改善并穩(wěn) 定（ B）；骨骼受累者首選伊曲康唑；對(duì)于嚴(yán)重或難治患者，可予脂質(zhì)體 兩性霉素 B5mg/（kg?

9、d）或兩性霉素 B0.71.0mg/（kg?d）至臨床改善，續(xù)用氟康 唑（ 400mg/d）或伊曲康唑（ 400mg/d）治療 1 年（ B）。對(duì)于腦膜炎患 者，建議終生氟康唑 （4001000mg/d）或伊曲康唑 （400600mg/d）治療（B ）。對(duì)于三唑類治療失敗的腦膜炎患者，建議有選擇地使用兩性霉素 B 鞘內(nèi)注射治療（ B）。隱球菌病對(duì)于免疫健全患者，初始予氟康唑 400mg/d 治療，臨床改善后減至 200mg/d維持 6個(gè)月（ A）；或予伊曲康唑 400mg/d6個(gè)月（ B）；若有 大塊性病變或藥物治療后病灶不消退， 建議有選擇地行外科切除術(shù) （ C）。對(duì)于播散性或中樞神經(jīng)系統(tǒng)受

10、累患者，予兩性霉素 B0.71.0mg/（kg?d） 聯(lián)合氟胞嘧啶 100mg/（kg?d）治療 2 周，其后予氟康唑或伊曲康唑 （400mg/d） 治療810周（A）。對(duì)于顱內(nèi)壓增高患者，若 CT或磁共振成像（ MRI） 未發(fā)現(xiàn)明確的腦實(shí)質(zhì)占位，建議行腦脊液引流（ A ），亦可行反復(fù)腰椎穿 刺、腰椎引流、腦室腹腔分流、臨時(shí)性側(cè)腦室造瘺及甘露醇治療（ A ）。曲霉菌病對(duì)于并應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病，予潑尼松治療（ A ）；若仍有多次哮 喘急性發(fā)作，建議予長(zhǎng)期皮質(zhì)激素治療，劑量 7.5mg/d（B） ;亦可予伊 曲康唑（ 200mg，bid）治療 16周（B）。對(duì)于肺曲霉菌病患者，除疑伴侵襲性病變患

11、者外（ B），不推薦抗真 菌治療（ D）;對(duì)大咯血患者，建議行急診支氣管動(dòng)脈栓塞（ B）或請(qǐng)胸 外科會(huì)診（ B）。對(duì)于相關(guān)過敏性肺炎，不推薦抗真菌治療，必要時(shí)予糖 皮質(zhì)激素治療，劑量可達(dá) 60mg/d，1個(gè)月內(nèi)減停（ B）。對(duì)于免疫缺陷的侵襲性患者，建議靜脈伏立康唑治療至臨床改善，其后 予伏立康唑口服 200mg（首選）或伊曲康唑口服 400mg/d 至臨床癥狀及影像 學(xué)改變消退或穩(wěn)定 （A ）；對(duì)于病灶局限的難治性侵襲性肺曲霉菌病患者， 積極抗真菌治療失敗后，建議手術(shù)切除（ C）。 3810701 （阮桂仁 劉正印 李太生摘譯 ） 結(jié)合診療進(jìn)展關(guān)注多種肺部真菌感染治療中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和

12、醫(yī)院 劉正印ATS 于 1988 年曾發(fā)布過成人肺部真菌感染指南， 但主要針對(duì) HIV 免疫功能 缺陷人群。在故去 10 年間，肺部真菌感染病例數(shù)顯著增加，診斷方法盒技術(shù)不 斷發(fā)展，并出現(xiàn)了大批新型抗真菌藥物，因此， ATS 組織真菌感染領(lǐng)域?qū)＜遥槍?duì)目前成人及重癥患者肺部真菌感染的治療，制定了本指南，于2011年 1月1 日發(fā)表于美國(guó)呼吸與重癥醫(yī)學(xué)雜志（ Am J Respir Crit Care Med）。本指南通過循證醫(yī)學(xué)（包括已發(fā)表的雜志文章、指南及 Medline 和 Pubmed 中的電子數(shù)據(jù)等） 顯示每個(gè)證據(jù)的重要性， 主要關(guān)注三個(gè)方面內(nèi)容， 地方性真 菌病，包括組織胞漿菌病、孢子絲菌病、芽生菌病及球孢子菌??；免疫缺陷及 重癥病人的真菌感染，包括隱球菌、曲霉菌病、念球菌病及肺孢子菌肺炎；罕 見的和新出現(xiàn)的真菌感染。指南介紹了目前常用的抗真菌藥物，包