腦卒中及其康復

1、腦卒中（腦血管意外 ）一 .定義 :腦卒中（ stroke）又稱腦血管意外（ CVA）或腦中風，是一組突然起病、以局灶性神經(jīng)功能缺失為特征的急 性腦部血管疾患，是神經(jīng)系統(tǒng)常見病、多發(fā)病。 （ 起病急驟，局灶性神經(jīng)功能缺失。 ）二 .解剖與生理（詳見作業(yè)療法 83）：腦是高級神經(jīng)中樞，是人體最重要的器官。腦組織的氧、葡萄糖和糖原儲備甚微，一旦完全阻斷血流， 6 秒 鐘內(nèi)神經(jīng)元代謝將會受到影響， 10-15 秒鐘內(nèi)意識喪失， 2 分鐘內(nèi)腦電活動停止，所以， 腦血流供應正常是保持 腦功能正常和結構完整的首要條件 。腦血流供應來自兩個動脈系統(tǒng)： 頸內(nèi)動脈系統(tǒng)和椎基底動脈系統(tǒng) 。頸內(nèi)動脈系統(tǒng)供應額葉、

2、顳葉、頂葉和基 底節(jié)等大腦半球前 3/5 部分的血流， 故又稱為 前循環(huán) 。椎基底動脈系統(tǒng)主要供應腦后部的 2/5 ，包括腦干、 小腦、 大腦半球后部及部分間腦，故又稱為 后循環(huán) 。供應殼核、丘腦、內(nèi)囊部分的中央支及供應橋腦的旁中央支是高血壓性腦出血和腦梗死的好發(fā)部位。兩個動脈系統(tǒng)雖是獨立的供血系統(tǒng)，但彼此之間還是存在著廣泛的側支循環(huán)，其中最重要的是大腦動脈環(huán)（ Willi 環(huán)：由兩側大腦前動脈起始段、兩側頸內(nèi)動脈末端、兩側大腦后動脈借前、后交通動脈共同組成。詳見系解 410）三 .病因和發(fā)病機制（詳見臨床康復 11）：高血壓病、 糖尿病、 高脂血癥、 心臟病、 高同型半胱氨酸、 顱內(nèi)血管發(fā)育

3、異常、 炎癥、血液病、 吸煙、 酗酒、 其他四臨床表現(xiàn)（詳見臨床康復 13）：1. 全腦癥狀：多發(fā)生于大量腦出血、大面積腦梗死、嚴重的蛛網(wǎng)膜下腔出血；意識障礙可分為嗜睡、昏睡、 昏迷等不同層次；頭痛多伴有腦膜刺激癥狀，查體可發(fā)現(xiàn)頸項強直、布氏征陽性、克氏征陽性。2. 局灶癥狀：缺損性病 :偏癱、偏盲、偏身感覺障礙、失語等；刺激性病:癲癇發(fā)作。3. 其他癥狀：有的腦卒中時特殊病因引起的，所以還可以表現(xiàn)出原發(fā)病的癥狀，如鉤端螺旋體感染的臨床表 現(xiàn)、血管炎的臨床表現(xiàn)等。五臨床常見腦卒中的類型 （詳見作業(yè)療法 83）：出血性腦卒中：蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血缺血性腦卒中：腦栓塞；腦梗死：動脈硬化性腦梗死、

4、腔隙性梗死、出血性梗死、無癥狀性梗死、其他、原 因不明。僅供個人學習參考六臨床診斷要點（詳見臨床康復14）：1. 定位診斷：根據(jù)患者的癥狀和體征，頭顱CT或 MRI：大腦半球 ：對側中樞性面癱、舌癱、肢體偏癱與偏盲等；小腦病變：劇烈眩暈、站立不穩(wěn)、眼球震顫等；腦干病變 的：主要表現(xiàn)為交叉性癱瘓；蛛網(wǎng)膜下腔出血 ：劇烈頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽性。2. 定性診斷：根據(jù)發(fā)病的經(jīng)過、病情特點和病變部位，分析疾病的性質，是出血性還是缺血性，二者的治療方法 不同，必須辨別清楚。3. 病因診斷：從發(fā)病的全過程，結合定位和定性診斷，找出疾病的具體原因。（各類腦血管意外的診斷要點可見作業(yè)療法84）七功能障礙（詳

5、見作業(yè)療法 88）：大部分患者中表現(xiàn)為： 上肢以屈肌共同運動為主， 下肢以伸肌共同運動為主， 最后直至出現(xiàn)肢體的痙攣和變形 。 運動功能障礙 ：肌肉無力、肌肉痙攣、異常運動、異常步態(tài)、運動功能障礙的恢復過程（Brunstrom 恢復的六個階段：無隨意運動；出現(xiàn)聯(lián)合反應，少許隨意運動或輕度痙攣；由部分隨意運動引發(fā)的協(xié)同運動，痙攣達到高 峰；開始脫離協(xié)同運動，出現(xiàn)分離運動，痙攣減輕；協(xié)同運動基本消失，分離運動更加充分，表現(xiàn)為各個關節(jié) 的獨立活動更強，痙攣明顯減輕；痙攣基本消失，協(xié)調及技巧性運動接近正常。） 臨床癥狀與損傷部位的關系。感覺障礙 ：淺感覺、深感覺、復合感覺。語言和吞咽功能障礙視覺和知覺

6、障礙認知障礙日常生活能力降低心理和社會影響繼發(fā)障礙： 肩手綜合征、肩痛、肩關節(jié)半脫位、關節(jié)攣縮、骨質疏松癥、深靜脈血栓形成、直立性低血壓、尿 便障礙等。八功能評定九作業(yè)治療（詳見作業(yè)療法 98）典型的腦卒中患者住院期間的主要康復訓練項目：針對 ROM 等的基礎訓練；坐位、立位、步行等的基本動作訓練；癱瘓側的上肢功能訓練；ADL訓練；高級腦功能障礙的對應治療；回歸家庭的準備訓練等 。僅供個人學習參考治療目的： 改善和維持身體、 心理兩大方面的功能， 使患者最大限度地獲得生活自理， 最終回歸家庭， 重返社會， 享受高質量生活。治療方法：急性期的治療措施 ：目的：預防由身體喪失運動而引起的患側上肢的

7、腫脹和疼痛的發(fā)生，預防肌肉短縮；特別關注患側上肢，預防忽 視患側肢體而引起的身體模式的固定化； 促進隨意運動的恢復， 將正確的運動模式作為一種運動感覺向患者傳輸； 提高患者的中樞覺醒水平。方法： 1.預防關節(jié)攣縮和變形（ 1） 體位擺放：患側臥位 ：是患側在下方健側在上方的臥位。頭部和后背部用枕頭充分支撐。健側下肢髖、膝關節(jié)屈曲并 用枕頭在下面支撐。 患側臥位有利于患側肢體整體伸展， 可以控制痙攣的發(fā)生， 又不影響健側的正常使用。健側臥位 ：是健側在下患側在上的一種側臥位。頭部、患側上肢及下肢由枕頭支撐。健側臥位是患者最舒 適的體位，并且在這一體位下同時便于康復操作。仰臥位 ：僅作為與其他臥位

8、的交替或過度時使用。（2） 定時的體位變換：長時間一個體位會造成繼發(fā)障礙，因此體位必須定時變換。2-3 小時變換一次。（3） 關節(jié)活動度的訓練： 1）肩胛骨的活動： 防止肩胛骨后縮畸形。 可在府臥位、 健側臥位、 坐位進行。 治療者一手托起患側上肢，保持肩關節(jié)外旋位，另一手分別做沿肩胛骨內(nèi)下緣向前上方推使其向 上滑動、或自肩胛骨的后緣向軀干外側推使其向前向外側滑動2）上肢各關節(jié)活動：肩關節(jié)：治療者一手握住患者上肢做運動，另一手固定于患者肩關節(jié)予以保護，分別進 行屈曲和外展、外旋和內(nèi)旋的被動活動。前臂旋轉：前臂易出現(xiàn)旋前攣縮。訓練時治療者一手固定患者上臂下 部，另一手握緊腕部，緩慢地充分旋轉前臂

9、。手指關節(jié)：充分對腕關節(jié)、掌指關節(jié)和指間關節(jié)進行屈和伸的訓 練，并注重拇指外展方向的運動。3）下肢各關節(jié)： 髖關節(jié) :被動伸展患者仰臥， 治療者用一側手臂對患者的健側下肢做充分的屈髖和屈膝， 同時用另一側手臂向下方按壓患者的患側 膝關節(jié)，達到伸展患側髖關節(jié)的作用。髖關節(jié)旋轉：仰臥位下將患側髖關節(jié)屈曲，治療者用手托起小腿分別做髖 關節(jié)的內(nèi)旋和外旋運動。 膝關節(jié) :腘繩肌的攣縮會導致伸膝障礙，所以主要做牽張腘繩肌的治療。 踝關節(jié) :小腿三頭肌痙攣導致踝關節(jié)跖屈是足下垂發(fā)生的主要因素。牽張小腿三頭肌治療能預防其發(fā)生。 足趾關節(jié) :分別進行足趾關節(jié)的被動屈曲和伸展。僅供個人學習參考十輔助檢查 十一 .

10、臨床治療腦卒中的肢體康復（社區(qū)康復）異常情況：肌張力降低（肌遲緩、軟癱） ；肌痙攣（肌張力增高、硬癱） ；運動模式異常；正常的姿勢反射喪失；運動控制能 力喪失。注意事項：1。防止一切引起肌痙攣的方式，如增加肌力的訓練，讓病人多走、多練。2. 防止強化共同運動、聯(lián)合反應的異常運動的訓練方式。3. 根據(jù)患者所處的不同階段，障礙的性質和程度，在評定的基礎上，采用相應的訓練方法。軀干抗痙攣模式：目的：緩解異常的肌張力，矯正患者姿勢 牽拉患側軀干使之伸展。方法： A 牽拉軀干患者健側臥位，治療師站于患者身后，一手扶其肩部，另一只手扶其髖部，雙手做相反方向的 牽拉動作，在最大牽引范圍內(nèi)停留數(shù)秒。B橋式運動

11、 C患者被動從仰臥位到俯臥位（向健側翻身）D 中心關鍵點的控制肩部抗痙攣模式：方法： A肩向前、向上方伸展。 B 巴氏握手，向前向上舉。C 患者仰臥位，治療師一手抓住患側上臂，另一手置于患者的肩胛下面并向前向上按摩活動肩胛。D 患者臥位上肢向上舉 90 度向上伸。E治療師將患側上肢外旋位并充分上提。上肢抗痙攣模式：患側上肢外展、外旋、伸肘、前臂旋后、指和拇指外展位。下肢抗痙攣模式 :輕度屈髖、屈膝、內(nèi)收、內(nèi)旋下肢，踝關節(jié)背屈、伸趾。手的抗痙攣模式： ABobath 握手B 將患側腕關節(jié)、手指伸展，拇指外展并使之處于負重位。C 將腕關節(jié)處于伸展位，再牽拉拇指和手指。D 患手屈曲痙攣時，治療師將該

12、腕屈曲使手指打開并牽拉。僅供個人學習參考E雙手抱膝運動。偏癱患者的一些常用訓練木釘訓練： 目的：練習患側上肢支撐，提高上肢近端控制能力；抑制患側上肢屈肌痙攣；緩解軀干痙攣。 注意事項：臀部不得離開凳面；健側從患側取木釘時重心向患側上肢轉移；患側足始終不得離開地面。滾筒訓練：目的：抑制患側上肢屈肌痙攣；誘發(fā)患側上肢出現(xiàn)分離運動。 注意事項：掌握動作要領；治療者要認真矯正錯誤的動作模式，防止出現(xiàn)代償；運動速度要緩慢。扶球訓練（籃球） ： 目的：改善肩胛帶的遲緩狀態(tài)；改善上肢、肩、肘、腕關節(jié)的穩(wěn)定性；促進上肢的控制能力。 注意事項：強調全身放松狀態(tài)。操球訓練（ Bobath 球）：目的：提高上肢近端

13、控制能力；緩解上肢痙攣。 注意事項：軀干伸展，肘關節(jié)伸展，患肢盡量前伸；手指伸展，不得屈曲，肩關節(jié)不得出現(xiàn)代償。砂板磨訓練：目的：誘發(fā)上肢分離運動；提高上肢運動功能。 注意事項：上肢肩、肘、腕的協(xié)調運動是訓練的重點，防止體干的代償。雙手交叉起立訓練：目的：練習患肢負重；體會正確的立位動作模式。 注意事項：防止健側代償；動作左右對稱，抑制痙攣模式。Bobath 療法旨在控制， Brunnstrom 療法旨在利用。物理療法包括理療和運動療法。當肩關節(jié)活動到 60-180 度時，盂肱關節(jié)和肩胛骨的活動度比值為 2:1.&&在肌力訓練中，常用 1RM或 10RM的比例為患者選擇適度的訓練強度。1RM指受試者僅能完成一次全關節(jié)活動范圍的最大抗阻力重量。僅供個人學習參考10RM指受試者能連續(xù)完成