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文檔簡介

1、市人 民醫(yī)院腸內(nèi)營養(yǎng)病歷病區(qū)：科至：床號：姓名：住院號:姓名：性別：年齡：民族：職業(yè)：婚姻：現(xiàn)住址：出生地：病史敘述者：聯(lián)系電話：入院日期：營養(yǎng)治療開始時間：主訴、現(xiàn)病史及治療經(jīng)過:既往史：糖尿病、高血壓、高血脂、高尿酸血癥或痛風(fēng)、冠心病、消化性潰瘍、慢性腹瀉、便秘、腎炎、貧血、甲亢、肝炎、肺結(jié)核、手術(shù)史、輸血史、減肥史、其他：個人史:忌食或過敏食物:煙:無、有，支/日，持續(xù)年;戒煙年酒:無、有，兩/日，紅酒、白酒、啤酒持續(xù)年：戒酒年是否服用營養(yǎng)制劑:種類劑量次數(shù)持續(xù)時間女性：月經(jīng)史生育史哺乳史絕經(jīng)史家族史：糖尿病、高血壓、高血脂、高尿酸血癥或痛風(fēng)、冠心病、肝炎、肺結(jié)核、癌癥、其他：臨床診斷:

2、營養(yǎng)體格檢查般狀況身高：cm實際體重:kg標準體重:kg體質(zhì)指數(shù)（BMI）上臂圍：cm三頭肌皮褶厚度cm腰圍：cm意識：清不清發(fā)育：良中差食欲：佳中差精神：愉快一般憂郁勞動強度:重中輕臥床營養(yǎng)狀況皮膚：彈性：正常 差 出血點：無 少多黃疸：有無干燥：有無毛囊角化：有 無 光澤：有鱗皮脂溢性皮炎頭部：毛發(fā)：正常 疏禿發(fā)：有光澤：有無鼻腔：鼻衄：有眼：結(jié)膜：正常蒼白充血干燥病區(qū):科室:床號:姓名:角膜：正常軟化潰瘍眼瞼炎唇：正常蒼白干裂出血潰瘍口角:正常裂隙潰瘍r 1止口齒齦:正常出血蒼白潰瘍頸部:甲狀腺：正常腫大結(jié)節(jié)硬軟胸部:正常雞胸漏斗胸串珠哈氏溝腹部:平坦膨隆凹陷肝臟:不大增大膽囊:莫非氏征

3、脾臟:不大增大腎區(qū):叩痛四肢:正常粗大細小水腫手鐲下肢“ O'型腿“ X”型腿反射指甲、趾甲：正常有無光澤匙甲脊狀甲舌：正常糜爛潰瘍?nèi)轭^萎縮乳頭肥大其他:陽性檢查結(jié)果:BCA營養(yǎng)評價人體測量結(jié)果輕度營養(yǎng)不良中度營養(yǎng)不良重度營養(yǎng)不良占理想體重A80%- 90%B60%- 80%C<60%肱三頭肌皮褶厚度占人群標準值（男，女）A80%- 90%B60%- 80%C<60%上臂肌圍占人群標準值（男，女）A80%- 90%B60%- 80%C<60%A17B16 17C<16生化數(shù)據(jù)總淋巴細胞計數(shù)（109/L ）C<肌酐身高指數(shù)A80%- 90% B60% 80% C<60%血白蛋白（ g/L ）A30 35B25 30C<25運鐵蛋白（ g/L ）C<前白蛋白（

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