綜合醫(yī)院抑郁焦慮障礙患者軀體癥狀與軀體疾病診斷分布研究

1、·論著·綜合醫(yī)院抑郁焦慮障礙患者軀體癥狀與軀體疾病診斷分布研究曾慶枝,何燕玲,劉哲寧,賈福軍,馬弘,張嵐,張明園doi :10.3969/j.issn.10079572.2012.08.055作者單位:200030上海市,上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心(曾慶枝,何燕玲,張明園;中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院精神衛(wèi)生研究所(劉哲寧;廣東省精神衛(wèi)生中心(賈福軍;北京大學(xué)精神衛(wèi)生研究所(馬弘;四川大學(xué)華西醫(yī)院心理衛(wèi)生中心(張嵐通訊作者:何燕玲,200030上海市,上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心;E mail :heyl2001【摘要】目的了解綜合醫(yī)院門(mén)診患者軀體癥狀和軀體疾病診斷特點(diǎn)

2、,及其與抑郁和焦慮障礙的關(guān)系。方法橫斷面現(xiàn)況調(diào)查設(shè)計(jì)。有8487例接受患者醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS 篩查且詳細(xì)記錄門(mén)診過(guò)程,2456例HADS 8分的患者接受?chē)?guó)際神經(jīng)精神科簡(jiǎn)式訪(fǎng)談問(wèn)卷(MINI5.0.0的精神科診斷評(píng)估,6771例納入分組比較。結(jié)果抑郁和(或焦慮障礙患者的患病風(fēng)險(xiǎn)隨軀體癥狀增多而升高OR 抑郁障礙=1.51 2.11,OR 焦慮障礙=1.75 1.87,OR 抑郁和(或焦慮障礙=1.57 2.03,P 0.001;抑郁組、焦慮組及抑郁和(或焦慮組患者主訴疲倦OR 抑郁障礙=1.98,OR 焦慮障礙=1.67,OR 抑郁和(或焦慮障礙=1.88、虛弱無(wú)力OR 抑郁障礙=2.1

3、8,OR 焦慮障礙=2.14,OR 抑郁和(或焦慮障礙=1.95、失眠OR 抑郁障礙=2.85,OR 焦慮障礙=2.88,OR 抑郁和(或焦慮障礙=2.95、思維遲鈍(OR 抑郁障礙=2.36、食欲不振OR 抑郁和(或焦慮障礙=1.40、情緒不穩(wěn)OR 抑郁障礙=3.42,OR 焦慮障礙=3.33,OR 抑郁和(或焦慮障礙=2.10和焦慮OR 抑郁障礙=5.10,OR 焦慮障礙=5.30,OR 抑郁和(或焦慮障礙=5.49的比例高于診斷陰性組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P 0.05;有疲倦、虛弱無(wú)力、失眠、情緒不穩(wěn)和焦慮等任一軀體/情緒癥狀或癥狀疊加患者的抑郁、焦慮的患病風(fēng)險(xiǎn)高于無(wú)此主訴的患者OR 抑

4、郁障礙=2.22 5.67,OR 焦慮障礙=2.02 4.35,OR 抑郁和(或焦慮障礙=2.13 4.15;抑郁、焦慮組患者被診斷為心血管神經(jīng)官能癥OR 抑郁障礙=3.81,OR 焦慮障礙=2.97,OR 抑郁和(或焦慮障礙=2.82、胃食管反流病OR 抑郁障礙=1.44,OR 焦慮障礙=1.51,OR 抑郁和(或焦慮障礙=1.46、末梢神經(jīng)痛OR 抑郁障礙=1.71,OR 焦慮障礙=1.99,OR 抑郁和(或焦慮障礙=1.73、胃炎OR 抑郁障礙=1.48,OR 抑郁和(或焦慮障礙=1.33、盆腔炎OR 抑郁障礙=2.17,OR 抑郁和(或焦慮障礙=1.82、心血管待查OR 焦慮障礙=1.

5、82,P =0.003等軀體診斷的比例高于診斷陰性患者,高血壓OR 抑郁障礙=0.72,OR 焦慮障礙=0.58,OR 抑郁和(或焦慮障礙=0.65、外陰陰道炎OR 抑郁障礙=0.59,OR 焦慮障礙=0.63,OR 抑郁和(或焦慮障礙=0.64和冠心病(OR 焦慮障礙=0.48的比例低于診斷陰性患者,差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P 0.05。結(jié)論有抑郁、焦慮障礙的綜合醫(yī)院門(mén)診患者存在較多的主訴,且主訴的癥狀類(lèi)型呈現(xiàn)一定特點(diǎn),癥狀數(shù)多且疲倦、虛弱無(wú)力、失眠、情緒不穩(wěn)和焦慮等多種癥狀疊加時(shí)提示抑郁或焦慮障礙的可能,可作為各科醫(yī)生識(shí)別抑郁或焦慮障礙的警示,并在門(mén)診診斷時(shí)注意排除?！娟P(guān)鍵詞】抑郁;焦慮;體征

6、和癥狀;診斷;軀體主訴【中圖分類(lèi)號(hào)】R 749【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】10079572(201208265606Distribution of Physical Symptoms and Diagnoses in Patients with Depression or Anxiety Disorders in General Hospitals ZENG Qing zhi ,HE Yan ling ,LIU Zhe ning ,et alShanghai Mental Health Center ,Shanghai Jiaotong University School of Medicin

7、e ,Shanghai 200030,China【Abstract 】ObjectiveTo examine the patterns of physical symptoms and diagnoses among outpatients in general hos-pitals and their relationship with depression or anxiety disordersMethodsIn this cross sectional survey ,8487subjects werescreened by Hospital Anxiety and Depressio

8、n Scale (HADS ,and their physical symptoms and diagnoses were all recorded dur-ing routine clinical visitFurthermore ,2456subjects with an HADS score 8evaluated with Mini International Neuropsychaitric Interview (MINI5.0.0by psychiatristsData of 6771subjects were included in the comparative statisti

9、cal analysisResults The risk of depression or anxiety disorder significantly increased with the increase of physical symptoms (OR depression =1.51 2.11,OR anxiety =1.75 1.87,OR depression /anxiety =1.57 2.03,P 0.001Outpatients with depression or anxiety disorders were more likely to complain fatigue

10、 (OR depression =1.98,OR anxiety =1.67,OR depression /anxiety =1.88,P =0.000 0.002,weak-ness (OR depression =2.18,OR anxiety =2.14,OR depression /anxiety =1.95,P =0.000 0.001,insomnia (OR depression =2.85,OR anxiety =2.88,OR depression /anxiety =2.95,P 0.001,slow thinking (OR depression =2.36,P =0.0

11、37,loss of appetite (OR depression /anxiety =1.40,P =0.043,instable mood (OR depression =3.42,OR anxiety =3.33,OR depression /anxiety =2.10,P ·6562·0.001,and anxiety(ORdepression =5.10,ORanxiety=5.30,ORdepression/anxiety=5.49,P0.001than those without,with statis-tically significanceThe ris

12、k of depression or anxiety disorder was significantly higher in outpatients with coexisting physical symptoms(fatigue,weakness,or insomniaand mental symptoms(instable mood or anxietythan in those with none of thesymptoms(ORdepression =2.22 5.67,ORanxiety=2.02 4.35,ORdepression/anxiety=2.13 4.15,P0.0

13、01Patients withdepression or anxiety were more frequent to have physical diagnosis of cardiovascular neurosis(ORdepression =3.81,ORanxiety=2.97,ORdepression/anxiety =2.82,P=0.0010.025,gastroesophageal reflux disease(ORdepression=1.44,ORanxiety=1.51,ORdepression/anxiety =1.46,P0.001,peripheral neural

14、gia(ORdepression=1.71,ORanxiety=1.99,ORdepression/anxiety=1.73,P0.001,gastritis(ORdepression =1.48,ORdepression/anxiety=1.33,P=0.004 0.021,pelvic inflammatory disease(ORdepression=2.17,ORdepression/anxiety =1.82,P=0.005 0.027or cardiovascular unknown origin(ORanxiety=1.82,P=0.003thanthose without,wh

15、ile diagnosis of hypertension(ORdepression =0.72,ORanxiety=0.58,ORdepression/anxiety=0.65,P=0.0000.013,coronary heart disease(ORanxiety =0.48,P=0.021,and vulva vaginitis(ORdepression=0.59,ORanxiety=0.63,ORdepression/anxiety=0.64,P=0.000 0.005were significantly less frequentConclusion Outpatients wit

16、h depression/anxiety disorders have more complaints,which usually show certain featuresThey tend to have multiple symptoms and are often coexist with physical and mental symptoms such as fatigue,weakness,insomnia,instable mood,or anxiety,which may serve as an a-lert for depression or anxiety disorde

17、r【Key words】Depression;Anxiety;Signs and symptoms;Diagnosis;Physical complains抑郁和焦慮障礙是一類(lèi)高患病率的精神障礙,常以軀體癥狀為主要臨床表現(xiàn)之一。研究顯示,近一半的抑郁和焦慮障礙患者通常以軀體癥狀為主訴在綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診12,80%以上的抑郁和焦慮障礙患者就診時(shí)只對(duì)醫(yī)生主訴有軀體癥狀36。雖然隨著生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的建立與發(fā)展,綜合醫(yī)院中心理問(wèn)題與軀體疾病之間的內(nèi)在聯(lián)系逐漸受到關(guān)注6,但在實(shí)際工作中由于非精神專(zhuān)科醫(yī)生缺乏診斷和處理心理疾病的培訓(xùn)和工作經(jīng)驗(yàn),缺乏對(duì)心理或精神問(wèn)題特別是以軀體癥狀為主訴的心理或精神問(wèn)

18、題的識(shí)別能力7,此類(lèi)患者常被漏診、誤診,從而延誤治療。本研究通過(guò)對(duì)綜合醫(yī)院門(mén)診患者的調(diào)查,探索就診于綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)非心理/精神專(zhuān)科的抑郁和焦慮障礙患者的軀體主訴和癥狀特點(diǎn),以及非專(zhuān)科醫(yī)生的診斷特點(diǎn),為非精神專(zhuān)科機(jī)構(gòu)中更好地識(shí)別此類(lèi)患者提供線(xiàn)索。1對(duì)象與方法1.1調(diào)查對(duì)象選擇上海市、廣州市、成都市、北京市和長(zhǎng)沙市各3家、共15家三級(jí)甲等綜合醫(yī)院的心血管科、消化科、神經(jīng)科和婦科門(mén)診為研究點(diǎn)。以2007年47月所有來(lái)研究點(diǎn)就診的年齡18歲、意識(shí)清楚、能獨(dú)立回答問(wèn)題并知情同意的患者為調(diào)查對(duì)象。設(shè)計(jì)調(diào)查樣本8000例,各調(diào)查點(diǎn)平均分配。采取序貫入組的方法,至該調(diào)查點(diǎn)樣本量完成為止。排除在先前的調(diào)查日內(nèi)已

19、接受過(guò)篩查的患者,或因精神或軀體功能?chē)?yán)重障礙不能完成調(diào)查的患者。本研究共發(fā)放調(diào)查表格11260份,有8492例對(duì)象接受并完成了篩查,剔除5例年齡18歲不符合入組標(biāo)準(zhǔn)者,共有8487例對(duì)象(75.4%進(jìn)入研究。1.2調(diào)查工具與內(nèi)容1.2.1醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS8此量表為調(diào)查對(duì)象自評(píng)問(wèn)卷,用于篩查焦慮和抑郁癥狀,焦慮和抑郁各有7個(gè)項(xiàng)目,每個(gè)項(xiàng)目分0 3級(jí)評(píng)分,本研究以8分為篩查陽(yáng)性,進(jìn)一步做診斷性檢查。1.2.2國(guó)際神經(jīng)精神科簡(jiǎn)式訪(fǎng)談問(wèn)卷(Mini International Neu-ropsychiatric Interview,MINI此問(wèn)卷為一種定式診斷工具,可同時(shí)得出美國(guó)精神疾病和統(tǒng)

20、計(jì)手冊(cè)第四版(DSMIV及世界衛(wèi)生組織的疾病國(guó)際分類(lèi)第十版(ICD10的診斷。研究顯示其信度和效度良好,與復(fù)合性國(guó)際診斷交談檢查量表(Composite International Diagnosis and Interview,CIDI和美國(guó)DSM診斷定式臨床檢查提綱(Structured Clinical Interview of DSM,SCID的平行效度在可接受范圍內(nèi)910。本研究使用了MINI的抑郁和焦慮相關(guān)障礙的診斷模塊。1.2.3自行設(shè)計(jì)的診療情況登記表所收集的診療信息包括患者的主訴(即患者自述的癥狀,限定在3個(gè)以?xún)?nèi),就診醫(yī)生對(duì)患者癥狀的判斷、體格檢查結(jié)果、診斷和治療意見(jiàn)。醫(yī)生在

21、診療過(guò)程中詢(xún)問(wèn)并記錄患者的全部癥狀,記錄時(shí)癥狀數(shù)量不限定,對(duì)一些無(wú)法歸類(lèi)的癥狀放在“其他”項(xiàng)內(nèi)說(shuō)明。1.3調(diào)查方法本研究為多中心、大樣本、橫斷面調(diào)查。所有調(diào)查對(duì)象先接受HADS篩查,然后在所就診科室醫(yī)生處就診。接診醫(yī)師在不知道篩查結(jié)果的情況下完成診療并填寫(xiě)診療情況登記表。診療結(jié)束后,HADS評(píng)分8分的患者接受精神科醫(yī)生的MINI診斷性訪(fǎng)談11。以完成HADS篩查和診療情況登記表的8487例為全樣本分析集。由于篩查陽(yáng)性的4172例中只有2456例(58.9%完成了精神科訪(fǎng)談且有明確的診斷結(jié)果(其中865例診斷為焦慮或抑郁。分組比較時(shí),診斷陰性組僅納入HADS篩查陰性和篩查陽(yáng)性但精神科診斷陰性的對(duì)

22、象(共5906例:篩查陰性4315例,篩查陽(yáng)性但精神科診斷陰性1591例,診斷陽(yáng)性組共865例,即診斷為抑郁和(或焦慮的患者進(jìn)一步細(xì)分為抑郁組(640例和焦慮組(445例,而篩查陽(yáng)性而未完成診斷訪(fǎng)談的對(duì)象未納入,因此共有6771例對(duì)象納入分組比較分析集。調(diào)查中部分信息有缺漏,統(tǒng)計(jì)時(shí)按照實(shí)際回答人數(shù)計(jì)算。具體見(jiàn)圖1。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,連續(xù)性資料采用(xs描述,偏態(tài)資料用中位數(shù)(四分位間距M(Qr描述,分類(lèi)資料用百分比(%描述;組·7562·間比較時(shí)非正態(tài)分布采用非參數(shù)檢驗(yàn),分類(lèi)資料用2檢驗(yàn),不符合2條件者采用確切概率法 。圖1調(diào)查流程

23、圖Figure1Investigation flowchart 2結(jié)果2.1一般情況全部樣本8487例對(duì)象的平均年齡(47.117.3歲,18 60歲者6301例(占74.2%。女5693例(占67.1%,男2756例(占32.5%,性別信息缺失38例(0.4%。職業(yè):工人/服務(wù)員1130例(占13.3%、干部/管理人員1077例(占12.7%、職員968例(占11.4%、農(nóng)民851例(占10.0%。納入分組比較的6771例樣本的年齡(48.017.3歲;18 60歲者4912例(占72.5%;女4483例(占66.2%,男2261例(占33.4%;職業(yè):工人/服務(wù)員869例(占12.8%、干

24、部/管理人員931例(占13.7%、職員765例(占11.3%、農(nóng)民623例(占9.5%。納入研究對(duì)象的18 60歲者的比例、性別構(gòu)成及職業(yè)分布間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=9.61,P=0.142;2=1.39,P=0.238;2=8.93,P=0.258。2.2患者主訴和癥狀及相關(guān)特點(diǎn)2.2.1軀體主訴的總體情況所有8487例樣本中,主訴部分填寫(xiě)完整者8248例(占97.2%,除“其他主訴”外,共有主訴53種,11988個(gè)訴次。6771例樣本中,主訴填寫(xiě)完整的有6575例(占97.1%,共9573個(gè)訴次。其中診斷陰性組、抑郁組、焦慮組以及抑郁和(或焦慮組分別有5727例(98.6%、626例(

25、97.8%、439例(98.7%、848例(98.0%主訴填寫(xiě)完整。全樣本中和分組比較樣本中,頭疼/頭昏、腹痛、心悸、疲倦和胸悶均為最主要的求診主訴。診斷陰性組的主要主訴與全樣本和分組比較樣本基本一致,而各診斷陽(yáng)性組“疲倦”和“失眠”主訴的排名靠前(見(jiàn)表1。表1各組前五位軀體主訴Table1The top5physical complains in outpatients例數(shù)*訴次主訴1例數(shù)P1/P2(%主訴2例數(shù)P1/P2(%主訴3例數(shù)P1/P2(%主訴4例數(shù)P1/P2(%主訴5例數(shù)P1/P2(%全部樣本824811988頭疼/頭昏166420.2/13.9腹痛114613.9/9.6疲倦6

26、237.6/5.2心悸5917.2/4.9胸悶565 6.9/4.7分組比較樣本65759573頭疼/頭昏133820.3/14.0腹痛90813.8/9.5心悸4997.6/5.2疲倦4847.4/5.1胸悶452 6.9/4.7診斷陰性組57278268頭疼/頭昏115020.1/13.9腹痛78613.7/9.5心悸4317.5/5.2胸悶4027.0/4.9疲倦383 6.7/4.6抑郁和(或焦慮組8481305頭疼/頭昏18822.2/14.4腹痛12214.4/9.3疲倦10111.9/7.7心悸688.0/5.2失眠677.9/5.1抑郁組626968頭疼/頭昏13721.9/1

27、4.2腹痛9615.3/9.9疲倦7812.5/8.1失眠487.7/5.0心悸43 6.9/4.4焦慮組439680頭疼/頭昏10223.2/15.0腹痛5813.2/8.5疲倦4710.7/6.9心悸4410.0/6.5失眠347.7/5.0注:*部分對(duì)象軀體主訴信息缺失:診斷陰性組179例,抑郁和(或焦慮組17例,抑郁組14例,焦慮組6例;P1為占樣本例數(shù)的百分比, P2為占主訴總數(shù)的百分比2.2.2軀體癥狀數(shù)量與抑郁/焦慮診斷的關(guān)系全樣本和分組比較樣本患者平均癥狀數(shù)目分別為(2.412.56條中位數(shù)(四分位間距為1(1和(2.402.54條中位數(shù)(四分位間距為1(1,癥狀有3條及以上者

28、分別占23.9%和23.5%。分組比較樣本中:診斷陰性組、抑郁組、焦慮組及抑郁和(或焦慮組患者的平均癥狀數(shù)目分別為(2.332.48、(2.982.98、(2.782.72及(2.912.92條,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MannWhitney U檢驗(yàn),P0.001。癥狀超過(guò)3條的比例在抑郁組、焦慮組、抑郁和(或焦慮組患者中分別為34.2%、30.3%、32.3%,均高于診斷陰性組(22.9%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=12.27 39.04,OR=1.46 1.74,P0.001,見(jiàn)表2。2趨勢(shì)檢驗(yàn)顯示,抑郁或焦慮障礙的患病風(fēng)險(xiǎn)隨癥狀數(shù)目增多而升高抑郁組、焦慮組、抑郁和(或焦慮組患者與診斷陰性組比較的2

29、趨勢(shì)分別為52.49、32.12和60.44,P= 0.000。有2條、3條、4條、5條及以上癥狀數(shù)目的患者抑郁障礙的風(fēng)險(xiǎn)為僅有1條癥狀患者的1.51倍95%CI(1.23, 1.87、1.81倍95%CI(1.36,2.41、1.94倍95%CI (1.32,2.84和2.11倍95%CI(1.67,2.68,焦慮障礙的風(fēng)險(xiǎn)為1.75倍95%CI(1.38,2.22、1.43倍95%·8562·CI(1.00,2.04、1.74倍95%CI(1.09,2.76和1.87倍95%CI(1.40,2.49,抑郁和/或焦慮障礙的風(fēng)險(xiǎn)分別為1.57倍95%CI(1.31,1.88

30、、1.60倍95%CI (1.24,2.07、1.89倍95%CI(1.34,2.66和2.03倍95%CI(1.652.51。2.2.3軀體主訴內(nèi)容與抑郁/焦慮診斷的關(guān)系抑郁組、焦慮組以及抑郁和(或焦慮組患者主訴疲倦、虛弱無(wú)力、失眠、情緒不穩(wěn)、焦慮的比例均高于診斷陰性組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=10.04 56.53,OR=1.67 5.49,P=0.000 0.002。抑郁和(或焦慮組患者主訴食欲不振的比例高于診斷陰性組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(5.3%和3.8%,2=5.10,OR= 1.40,P=0.043,主訴經(jīng)期紊亂的比例低于診斷陰性組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(6.6%和4.5%,2=5.76,

31、OR=0.66,P =0.016;抑郁組患者主訴思維遲鈍的比例高于診斷陰性組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(1.9%和0.8%,2=7.37,OR=2.36, P=0.007;焦慮組患者主訴心悸的比例與診斷陰性組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(10.0%和7.5%,P=0.059;其他主訴在診斷陰性組和各診斷陽(yáng)性組間的差別均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05,見(jiàn)表3。表2軀體癥狀的數(shù)目與抑郁和焦慮診斷的關(guān)系Table2Association between number of physical symptoms and depression or anxiety disorders組別例數(shù)*癥狀數(shù)目xs M(QrMW值P值癥狀

32、3條的比例(%2值P值OR(95%CI診斷陰性組5727 2.332.481(122.9抑郁和(或焦慮組848 2.912.922(2 2.0650.00032.335.380.000 1.60(1.37,1.88抑郁組626 2.982.982(2 1.4980.00034.239.040.000 1.74(1.46,2.08焦慮組439 2.782.722(2 1.7480.00030.312.270.000 1.46(1.18,1.81注:*部分對(duì)象軀體主訴信息缺失:診斷陰性組179例,抑郁和(或焦慮組17例,抑郁組14例,焦慮組6例;表中統(tǒng)計(jì)量值和P值為抑郁組、焦慮組、抑郁和(或焦慮組

33、分別與診斷陰性組比較的結(jié)果表3軀體癥狀的種類(lèi)與抑郁、焦慮障礙的關(guān)系Table3Association between type of physical symptoms and depression or anxiety disorders組別例數(shù)*疲倦n(%2值OR(95%CI虛弱無(wú)力n(%2值OR(95%CI失眠n(%2值OR(95%CI情緒不穩(wěn)n(%2值OR(95%CI診斷陰性組5727383(6.7138(2.4162(2.852(0.9抑郁和(或焦慮組848101(11.929.29 1.88(1.49,2.3739(4.615.52 1.95(1.36,2.8167(7.956.5

34、3 2.95(2.20,3.9622(2.618.88 2.10(1.76,4.81抑郁組62678(12.527.72 1.98(1.53,2.5732(5.115.82 2.18(1.47,3.2448(7.741.34 2.85(2.04,3.9819(3.023.11 3.42(2.01,5.82焦慮組43947(10.710.04 1.67(1.21,2.3022(5.010.92 2.14(1.35,3.3934(7.732.02 2.88(1.97,4.2313(3.0 3.33(1.80,6.16組別焦慮n(%OR(95%CI思維遲鈍n(%2值OR(95%CI食欲不振n(%2值

35、OR(95%CI經(jīng)期紊亂n(%2值OR(95%CI心悸n(%2值OR(95%CI診斷陰性組20(0.347(0.8220(3.8380(6.6431(7.5抑郁和(或焦慮組16(1.9 5.49(2.83,10.6312(1.4 2.94 1.74(0.92,3.2845(5.3 5.10 1.40(1.01,1.9538(4.5 5.760.66(0.47,0.9368(8.00.26 1.07(0.82,1.40抑郁組11(1.8 5.10(2.43,10.7012(1.97.37 2.36(1.25,4.4833(5.3 3.02 1.39(0.96,2.0330(4.8 3.180.7

36、1(0.48,1.0443(6.90.350.91(0.66,1.25焦慮組8(1.85.30(2.32,12.104(0.9 1.11(0.40,3.1018(4.10.07 1.07(0.66,1.7521(4.8 2.300.71(0.45,1.1144(10.0 3.58 1.37(0.99,1.90注:*部分對(duì)象軀體主訴信息缺失:診斷陰性組179例,抑郁和(或焦慮組17例,抑郁組14例,焦慮組6例;表中的2值和OR值是抑郁組、焦慮組、抑郁和(或焦慮組分別與診斷陰性組比較的結(jié)果;采用確切概率法綜合5項(xiàng)兩組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的主訴即3個(gè)軀體主訴(疲倦、虛弱無(wú)力、失眠和2個(gè)情緒主訴(情緒不穩(wěn)、焦

37、慮進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn):僅有其中1項(xiàng)軀體主訴、僅有其中2項(xiàng)軀體主訴、僅有其中1項(xiàng)情緒主訴以及情緒主訴和軀體主訴共存時(shí),抑郁和(或焦慮的患病風(fēng)險(xiǎn)分別是無(wú)此5項(xiàng)任何主訴的2.13倍95%CI(1.75,2.59、3.86倍95%CI (2.22,6.72、4.04倍95%CI(2.50,6.52和4.15倍95%CI(1.99,8.64。其中:抑郁障礙的患病風(fēng)險(xiǎn)分別是無(wú)此5項(xiàng)主訴的2.22倍95%CI(1.79,2.77、3.61倍95%CI(1.91,6.81、3.82倍95%CI(2.22, 6.60和5.67倍95%CI(2.72,11.84;焦慮障礙的患病風(fēng)險(xiǎn)分別是無(wú)5項(xiàng)主訴的 2.02倍95%

38、CI(1.55, 2.63,3.90倍95%CI(1.93,7.89、4.48倍95%CI (2.49,8.05和4.35倍95%CI(1.74,10.84。2.2.4門(mén)診醫(yī)生診斷與抑郁、焦慮診斷的關(guān)系抑郁組、抑郁和(或焦慮組、抑郁和(或焦慮組患者被診斷為心血管神經(jīng)官能癥、胃食管反流病和末梢神經(jīng)痛的比例與診斷陰性組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=5.33 36.84,OR=1.44 2.82,P=0.025 0.000。抑郁組、焦慮組患者被診斷為胃炎(11.9%和10.9%和盆腔炎(2.6%和2.2%的比例與診斷陰性組(8.4%和1.2%比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2 =4.91 8.24;OR=1.3

39、3 2.17,P=0.027 0.004;焦慮·9562·組患者被診斷為“心血管科待查”的比例與診斷陰性組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(6.9%和3.9%,2=8.56,OR=1.82,P =0.003。診斷陽(yáng)性各組患者被診斷為高血壓(9.8% 11.9%和外陰陰道炎(9.7% 10.5%的比例均低于診斷陰性組(高血壓15.9%,外陰陰道炎15.5%,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=6.22 13.86,OR=0.58 0.72,P=0.013 0.000。焦慮障礙患者被診斷為冠心病的比例低于診斷陰性組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2.5%和5.0%,2=5.31,OR= 0.48,P=0.021。其

40、他門(mén)診診斷的分布在各組間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05,見(jiàn)表4。表4軀體診斷與抑郁焦慮診斷的關(guān)系Table4Association between physical diagnosis and depression or anxiety disorders組別例數(shù)*心血管神經(jīng)官能癥胃食管反流病n(%2值OR(95%CI末梢神經(jīng)痛n(%2值OR(95%CI胃炎n(%2值OR(95%CI盆腔炎n(%2值OR(95%CI診斷陰性組572728(0.5800(14.3857(15.3472(8.467(1.2抑郁和(或焦慮組84811(1.4 2.82(1.40 5.68154(19.514.971

41、.46(1.20 1.76188(23.836.841.73(1.45 2.0786(10.9 5.33 1.33(1.04 1.7017(2.2 4.91 1.82(1.06 3.12抑郁組62611(1.9 3.81(1.89 7.69113(19.310.58 1.44(1.15 1.79138(23.526.81 1.71(1.39 2.0970(11.98.24 1.48(1.13 1.9315(2.67.55 2.17(1.23 3.83焦慮組4396(1.5 2.97(1.22 7.2282(20.110.30 1.51(1.17 1.95108(26.535.12 1.99(1

42、.58 2.5135(8.60.01 1.02(0.71 1.465(1.2 1.03(0.41 2.56組別心血管科待查n(%2值OR(95%CI高血壓n(%2值OR(95%CI冠心病n(%2值OR(95%CI外陰陰道炎n(%2值OR(95%CI診斷陰性組218(3.9889(15.9279(5.0868(15.5抑郁和(或焦慮組42(5.3 3.64 1.39(0.99,1.9587(10.913.400.65(0.51,0.8228(3.5 3.090.70(0.47 1.0483(10.513.490.64(0.51,0.81抑郁組27(4.60.72 1.19(0.79,1.8070

43、(11.9 6.220.72(0.56,0.9324(4.10.890.82(0.53 1.2557(9.713.860.59(0.44,0.78焦慮組28(6.98.56 1.82(1.21,2.7440(9.810.690.58(0.41,0.8110(2.5 5.310.48(0.25 0.9142(10.37.990.63(0.45,0.87注:*部分對(duì)象軀體主訴信息缺失:診斷陰性組179例,抑郁和(或焦慮組17例,抑郁組14例,焦慮組6例;表中2值和OR值是抑郁組、焦慮組、抑郁和(或焦慮組分別與診斷陰性組比較的結(jié)果;采用確切概率法3討論3.1近年來(lái)國(guó)內(nèi)大型臨床流行病學(xué)調(diào)查顯示綜合醫(yī)院

44、門(mén)診抑郁和焦慮障礙的患病率約為10%1112,多數(shù)患者以軀體主訴在綜合醫(yī)院就診1。Kroenke等7比較了綜合醫(yī)院患者軀體癥狀與心理障礙之間的關(guān)系,發(fā)現(xiàn)大多數(shù)抑郁、焦慮障礙患者伴有明顯的軀體癥狀,且抑郁和焦慮障礙的患病率隨軀體癥狀的增加而升高。本研究亦有類(lèi)似結(jié)果,有抑郁、焦慮障礙的患者其軀體癥狀數(shù)目明顯多于無(wú)抑郁或焦慮障礙者。而且,當(dāng)軀體癥狀數(shù)目增多時(shí),抑郁、焦慮障礙的患病風(fēng)險(xiǎn)明顯增加(OR抑郁障礙從 1.51增加至 2.11,OR焦慮障礙從 1.75增加至1.87。本研究還發(fā)現(xiàn)某些軀體癥狀如疲倦、虛弱無(wú)力、失眠、思維遲鈍、食欲不振在抑郁和焦慮障礙患者中尤為突出。當(dāng)軀體癥狀之間疊加,或軀體癥狀

45、與情緒癥狀疊加時(shí),抑郁、焦慮障礙的患病風(fēng)險(xiǎn)明顯增加(OR抑郁障礙從2.22增加至5.67,OR焦慮障礙從2.02增加至4.35。警示綜合醫(yī)院醫(yī)生在日常工作中遇到患者同時(shí)出現(xiàn)多種癥狀,或與情緒癥狀共存時(shí),應(yīng)該關(guān)注患者是否存在抑郁或焦慮等心理問(wèn)題。3.2綜合醫(yī)院患者抑郁、焦慮障礙的高患病率以及患者的求醫(yī)方式?jīng)Q定了綜合醫(yī)院在提供精神衛(wèi)生服務(wù)方面的重要地位,但與其地位不相匹配的是其服務(wù)水平:精神衛(wèi)生問(wèn)題特別是焦慮和抑郁的低識(shí)別率在綜合醫(yī)院普遍存在。何燕玲等11發(fā)現(xiàn)綜合醫(yī)院只有8.5%抑郁、焦慮患者得到精神科就診的建議, 6.4%的就診者給予了精神科藥物。相關(guān)誤診調(diào)查顯示:綜合醫(yī)院抑郁和焦慮的誤診常見(jiàn),

46、且主要以消化、心血管、內(nèi)分泌、神經(jīng)內(nèi)科疾病為主1617。本研究發(fā)現(xiàn)綜合醫(yī)院門(mén)診診斷亦有特點(diǎn):一些診斷如“心血管神經(jīng)官能癥”、“末梢神經(jīng)痛”、“胃食管反流病”、“胃炎”、“盆腔炎”等在抑郁、焦慮障礙患者中更常見(jiàn),焦慮障礙患者診斷為“心血管待查”的比例接近無(wú)焦慮患者的2倍;而“高血壓”、“冠心病”和“外陰陰道炎”在沒(méi)有抑郁、焦慮障礙的患者中更高。盡管本研究沒(méi)有做專(zhuān)題調(diào)查,無(wú)法排除是誤診還是共病,但作為醫(yī)務(wù)工作者不能不重視這些診斷名稱(chēng)的背后意義。有研究顯示,綜合醫(yī)院非精神專(zhuān)科醫(yī)生面對(duì)驚恐障礙患者的各種檢測(cè)正常結(jié)果時(shí),常常解釋為“沒(méi)病”、“神經(jīng)官能癥”或“冠心病”15,17。無(wú)論是誤診、共病還是待查,

47、如果沒(méi)有正確的診斷,給患者帶來(lái)的結(jié)果無(wú)一不是輾轉(zhuǎn)于各大醫(yī)院反復(fù)求診和檢查、貽誤病情以及由此引起的額外的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)18。3.3Kirmayer等4的研究顯示,以心理癥狀為主訴的患者,內(nèi)科醫(yī)生診斷為焦慮或抑郁的正確率為77%,但以軀體癥狀為主訴的正確率僅為22%。因此,醫(yī)患雙方對(duì)軀體癥狀的共同關(guān)注會(huì)降低抑郁和焦慮障礙的識(shí)別率。我國(guó)由于醫(yī)學(xué)發(fā)展等原因,非精神專(zhuān)科醫(yī)生對(duì)抑郁和焦慮障礙的識(shí)別率較低11。本研究希望通過(guò)綜合醫(yī)院抑郁和焦慮障礙患者軀體癥狀與軀體診斷特點(diǎn)的分析,幫助非精神專(zhuān)科醫(yī)生通過(guò)患者的主訴和本科疾病診斷,提高對(duì)抑郁、焦慮障礙的警覺(jué)性和識(shí)別能力,促進(jìn)對(duì)整個(gè)醫(yī)學(xué)服務(wù)模式的思考:如何提高公眾

48、的精神衛(wèi)生知識(shí)水平和精神衛(wèi)生素養(yǎng);如何在醫(yī)學(xué)教育體系中加強(qiáng)精神衛(wèi)生知識(shí)和技能的培訓(xùn);如何在綜合醫(yī)院拓展精神衛(wèi)生服務(wù)以及推廣簡(jiǎn)易的精神科篩查工具;如何促進(jìn)聯(lián)絡(luò)會(huì)診醫(yī)學(xué)的發(fā)展等,從而促進(jìn)服務(wù)提供者和接受者雙方共同努力,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療綜合醫(yī)院內(nèi)以軀體主訴為主的心理/精神健康問(wèn)題。·0662·· 2661· 參考文獻(xiàn) 1 Kroenke K The interface between physical and psychological symptoms J Prim Care Companion J Clin Psychiatry，2003，5 （ 7 ） ：

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