醫(yī)療質(zhì)量自查報(bào)告及整改措施兩則

1、醫(yī)療質(zhì)量自查報(bào)告及整改措施兩則常醫(yī)療工作中，就難以保證質(zhì)量目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。因此，培訓(xùn)全 體醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量管理知識(shí)，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)是提高醫(yī)療質(zhì)量的 基礎(chǔ)工作之一。首先要加強(qiáng)醫(yī)療相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度。 醫(yī)務(wù)人員務(wù)必掌握相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)療質(zhì)量核心制度，提高 醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí)、安全意識(shí)與防范意識(shí)。（二）進(jìn)一步加大科室管理及監(jiān)督檢查力度，保證核心制 度的落實(shí)。1、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量三級(jí)醫(yī)師查房和病歷書(shū)寫(xiě)檢查 工作，注重實(shí)效，不能流于形式，對(duì)查到的問(wèn)題除了當(dāng)面講 解以外，一周一通報(bào)，對(duì)屢犯的一定要通過(guò)經(jīng)濟(jì)處罰，給予 懲戒。2、要加強(qiáng)三基訓(xùn)練與考核，同時(shí)對(duì)專(zhuān)業(yè)知識(shí)按照年初 學(xué)習(xí)計(jì)劃逐步學(xué)習(xí)到位，在科內(nèi)廣泛開(kāi)展

2、崗位練兵活動(dòng)，要 不斷完善考核辦法，嚴(yán)肅考核紀(jì)律，注重培訓(xùn)的實(shí)效。3、加強(qiáng)病案質(zhì)量的管理。開(kāi)展病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)，進(jìn) 一步健全相關(guān)制度及病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)，保證病歷的規(guī)范書(shū)寫(xiě)， 及時(shí)將住院病歷歸檔管理。4、根據(jù)衛(wèi)生部進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理 通知精神，制定我科具體實(shí)施辦法及獎(jiǎng)懲制度，注重監(jiān)控圍 手術(shù)期預(yù)防用藥情況，禁止濫用抗生素情況出現(xiàn)。（三）進(jìn)一步加強(qiáng)科內(nèi)職業(yè)道德教育，切實(shí)提高醫(yī)務(wù)人員 的服務(wù)水平。根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法以及群教活動(dòng)的要求，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)德教育。培養(yǎng)謙虛謹(jǐn)慎，不驕不傲的工作作風(fēng)，立根在群眾，服務(wù)在一線，立志做一個(gè)醫(yī)德高尚，受老百姓尊敬的醫(yī)務(wù)工作者，真正樹(shù)立起“

3、以人為本，以病人為中心” 的理念，要真正做到將病人當(dāng)成自 己的親人，不謀私利。（四）繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)患溝通技巧訓(xùn)練，針對(duì)病人入院時(shí)，醫(yī) 學(xué)干預(yù)時(shí)，病人呼叫時(shí)，手術(shù)時(shí)，特殊檢查時(shí)，病情變化時(shí) 等情況進(jìn)行醫(yī)患溝通技巧的訓(xùn)練，以增進(jìn)醫(yī)患理解，減少醫(yī) 療糾紛的發(fā)生，同時(shí)保證落實(shí)知情同意書(shū)的簽署。醫(yī)療質(zhì)量自查報(bào)告及整改措施二根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全整頓活動(dòng)的要求，我院對(duì)重 點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門(mén)進(jìn)行了全面的檢查?，F(xiàn)就自查結(jié)果及整改 意見(jiàn)、措施和具體整改責(zé)任落實(shí)匯報(bào)如下：、我院醫(yī)療質(zhì)量、安全管理基本情況回顧:（一）我院有健全的安全管理體系，職責(zé)明確，責(zé)任到人。我們制定了醫(yī)療質(zhì)量及安全管理方案與考核標(biāo)準(zhǔn)，健全完善了各項(xiàng)

4、醫(yī)療管理制度職責(zé)。醫(yī)療質(zhì)量管理按照管理方案和考 核標(biāo)準(zhǔn)的要求，定期深入科室進(jìn)行監(jiān)督檢查，督促核心制度 的落實(shí)，檢查結(jié)果以質(zhì)量分的形式與醫(yī)院績(jī)效考核方案掛鉤， 有效地促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的持續(xù)改進(jìn)。（二）加強(qiáng)了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育，醫(yī)務(wù)人員的安全 意識(shí)不斷提高。我們通過(guò)安全大會(huì)的形式，對(duì)全員進(jìn)行質(zhì)量安全教育， 并與各科室有關(guān)人員簽定安全責(zé)任書(shū)。加強(qiáng)了法律、法規(guī)及 規(guī)章制度的培訓(xùn)和考核。舉辦了“醫(yī)療質(zhì)量安全”等培訓(xùn)安全檢查檢查結(jié)束后，院質(zhì)量控制科召開(kāi)會(huì)議，認(rèn)真研究分 析檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題和糾紛隱患，找出核心問(wèn)題和整改措施， 然后召開(kāi)科長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)、業(yè)務(wù)骨干會(huì)議進(jìn)行質(zhì)量講評(píng)，有效 促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)

5、量的提高。加強(qiáng)三基、三嚴(yán)的培訓(xùn)與考核，按照年初三基培訓(xùn)考核計(jì)劃，各科室每季度必須考核一次，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部每半年必須舉辦一次全院性的三基考核，參考率、合格率務(wù)必達(dá)95%以上(三) 健全了防范醫(yī)療事故糾紛、防范非醫(yī)療因素引起的 意外傷害事件的預(yù)案，建立了醫(yī)療糾紛防范和處理機(jī)制。(四) 護(hù)理管理方面(1) 護(hù)理管理組織能夠嚴(yán)格按照護(hù)士條例規(guī)定實(shí)施護(hù)理管理工作，組 織護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)了護(hù)士條例，確保做到知法、守法、依法執(zhí)業(yè)。(2) 護(hù)理人力資源管理每年制定護(hù)士在職培訓(xùn)計(jì)劃， 包括三基學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)講座、護(hù)理查房等。按計(jì)劃認(rèn)真執(zhí)行完成(3) 臨床護(hù)理管理樹(shù)立人性化服務(wù)理念，確保將患者知情同意落到實(shí)處

6、。 對(duì)圍手術(shù)期患者實(shí)施術(shù)前訪視和術(shù)后回訪，設(shè)計(jì)了規(guī)范的計(jì) 劃。各科室高度重視健康教育工作，制定了健康教育內(nèi)容。(五) 、醫(yī)院感染管理(1) 建立健全了醫(yī)院感染管理組織根據(jù)國(guó)家醫(yī)院感染管理辦法，我院建立和完善了醫(yī)院感染控制小組。業(yè)務(wù)院長(zhǎng)擔(dān)任醫(yī)院感染管理辦公室主任，(2) 醫(yī)院感染控制管理組織的工作職責(zé)得到了落實(shí)我院根據(jù)實(shí)際情況和任務(wù)要求，每年制定醫(yī)院感染管理 工作計(jì)劃，做到組織落實(shí)、責(zé)任到人。每年召開(kāi)醫(yī)院感染管 理會(huì)議，總結(jié)近期醫(yī)院感染管理工作情況，解決日常工作中 發(fā)現(xiàn)的帶有普遍性的問(wèn)題，布置下一時(shí)期的工作重點(diǎn)。(3) 加強(qiáng)了醫(yī)院感染管理知識(shí)的培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)護(hù)人 員的醫(yī)院感染控制和消毒隔離意識(shí)

7、(4) 認(rèn)真開(kāi)展了醫(yī)院感染控制與消毒隔離監(jiān)測(cè)工作，降 低了醫(yī)院感染率，從未發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)流行現(xiàn)象。加強(qiáng)了 一次性使用用品的管理。各科室嚴(yán)格執(zhí)行“一次性使用無(wú)菌 醫(yī)療用品管理辦法”，一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品由設(shè)備科 統(tǒng)一購(gòu)進(jìn)、儲(chǔ)存和發(fā)放，“三證”齊全。各科室按需領(lǐng)取，做到先領(lǐng)先用，有效期內(nèi)使用。一次性使用用品用后，由專(zhuān) 人集中回收，禁止重復(fù)使用和回流市場(chǎng)。、存在問(wèn)題:（一）某些醫(yī)療管理制度還有落實(shí)不夠的地方。個(gè)別醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量安全意識(shí)不夠高，對(duì)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、 病例討論制度等核心制度有時(shí)不能很好的落實(shí)，病例討論還 有應(yīng)付的情況?；颊卟∏樵u(píng)估制度不健全，對(duì)手術(shù)病人的風(fēng) 險(xiǎn)評(píng)估，僅限于術(shù)前討論或術(shù)前

8、小結(jié)中，還沒(méi)建立起書(shū)面的 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度。（二）抗菌藥物的應(yīng)用仍存在不合理的想象。個(gè)別醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗 生素;外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥不合理，抗生素應(yīng)用檔次過(guò)高， 時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。（三）住院病歷書(shū)寫(xiě)中還存在不少問(wèn)題1、病程記錄中對(duì)修改的醫(yī)囑、 陽(yáng)性化驗(yàn)結(jié)果缺少分析，查房?jī)?nèi)容分析少，有的象記流水帳。2、存在知情同意書(shū)漏簽字、自費(fèi)用藥未簽知情同意書(shū)三、整改措施:（一）進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量安全教育，提高醫(yī)務(wù)人員的安全、質(zhì)量意識(shí)醫(yī)務(wù)人員普遍存在重視專(zhuān)業(yè)知識(shí)而輕視質(zhì)量管理知識(shí) 的學(xué)習(xí)，質(zhì)量管理知識(shí)缺乏，質(zhì)量意識(shí)不強(qiáng)，這樣就不能自 覺(jué)地、主動(dòng)地將質(zhì)量要求應(yīng)用與日常醫(yī)療工作中，就很難保 證質(zhì)量目標(biāo)

9、的實(shí)現(xiàn)。質(zhì)量管理是一門(mén)學(xué)科，要想提高醫(yī)療質(zhì) 量，不但要學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)理論、醫(yī)療技術(shù)，還要學(xué)習(xí)質(zhì)量管理的 基本知識(shí)，不斷更新質(zhì)量管理理念，適應(yīng)社會(huì)的需求。只有 使醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立起正確的質(zhì)量管理意識(shí)，掌握質(zhì)量管理方法， 才能變被動(dòng)的質(zhì)量控制為主動(dòng)的自我質(zhì)量控制。因此，培訓(xùn) 全體醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量管理知識(shí)，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)是提高醫(yī)療質(zhì)量 的基礎(chǔ)工作之一。首先要加強(qiáng)醫(yī)療相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制 度、各級(jí)人員職責(zé)的培訓(xùn)。我院花大力氣進(jìn)行了制度建設(shè)， 匯編了各種法律法規(guī)、制度及各級(jí)人員職責(zé)。要認(rèn)真組織學(xué) 習(xí)醫(yī)院工作人員崗位職責(zé)、醫(yī)院常用法律法規(guī)選編、醫(yī) 療質(zhì)量與安全管理手冊(cè)，醫(yī)務(wù)人員務(wù)必掌握相關(guān)法律法規(guī)、 核心制度、人員職責(zé)

10、，20XX年3月份組織一次全員醫(yī)技、法 規(guī)、制度、職責(zé)等有關(guān)知識(shí)的考核，成績(jī)記入個(gè)人檔案。加 強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量管理基本知識(shí)的學(xué)習(xí)，提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì) 量意識(shí)、安全意識(shí)與防范意識(shí)。（二）加大監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實(shí)。1、醫(yī)務(wù)科要進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量查房和運(yùn)行病歷檢查工作， 這項(xiàng)工作對(duì)于提高醫(yī)療質(zhì)量是很好的措施，但是要注重實(shí)效， 不能流于形式，對(duì)查到的問(wèn)題除了當(dāng)面講解以外，對(duì)屢犯的 一定要通過(guò)經(jīng)濟(jì)處罰，給予懲戒。2、要加強(qiáng)三基訓(xùn)練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴(yán) 肅考核紀(jì)律，注重考核的實(shí)效，不能流于形式?？剖邑?fù)責(zé)人 要重視三基訓(xùn)練，要經(jīng)常對(duì)醫(yī)務(wù)人員講三基學(xué)習(xí)的重要性， 這對(duì)提高醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平至關(guān)

11、重要。3、加強(qiáng)病案質(zhì)量的管理。要進(jìn)一步健全相關(guān)制度及病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)，以制定獎(jiǎng)懲辦 法，保證住院病歷的及時(shí)歸檔和安全流轉(zhuǎn)。4、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染的監(jiān)控要進(jìn)一步在醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)、環(huán) 境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)等工作上下大功夫，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)院感染管理 制度，要將工作做細(xì)，不能應(yīng)付。要進(jìn)一步加大醫(yī)院感染知 識(shí)的培訓(xùn)和宣傳力度，讓每個(gè)醫(yī)務(wù)人員都要認(rèn)識(shí)到醫(yī)院感染 控制的重要性，自覺(jué)遵守?zé)o菌操作技術(shù)， 做好個(gè)人控制環(huán)節(jié) 發(fā)揮科室醫(yī)院感染控制小組的職責(zé)，配合院感辦積極開(kāi)展工作，杜絕醫(yī)院感染事件的漏報(bào)。5、進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物的使用管理根據(jù)衛(wèi)生部進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理通 知精神，制定我院具體實(shí)施辦法

12、及獎(jiǎng)懲制度，注重監(jiān)控圍手 術(shù)期預(yù)防用藥情況。要進(jìn)一步落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度， 在門(mén)診工作站設(shè)置處方權(quán)限，保證制度的落實(shí)。提高細(xì)菌培 養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)率，保證合理使用抗。（三）進(jìn)一步加強(qiáng)職業(yè)道德教育，切實(shí)提高醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)水平1、根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法的要求，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)德教育。讓醫(yī)務(wù)人員明確：“醫(yī)家首在立品”，醫(yī)德是醫(yī)務(wù)人員從業(yè)的行為規(guī)范和自律操守。要樹(shù)立全心全意為人民服務(wù)的理念，培養(yǎng)謙虛謹(jǐn)慎，不驕不 傲的工作作風(fēng)，立志做一個(gè)醫(yī)德高尚，受人尊敬的醫(yī)務(wù)人員每位醫(yī)師都要熟記醫(yī)師嚴(yán)格自律與誠(chéng)信服務(wù)公約的內(nèi)容要真正樹(shù)立起“以人為本”、“以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當(dāng)成自己的親

13、人，不謀私利。2、院辦已制定獎(jiǎng)懲措施，保證醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院執(zhí)業(yè)時(shí) 要有好的服務(wù)態(tài)度。態(tài)度決定一切，只有端正態(tài)度，才能認(rèn) 準(zhǔn)出發(fā)點(diǎn)。要時(shí)時(shí)刻刻謹(jǐn)記我們是為了治病救人，病人的利 益高于一切。決不允許在診療工作中找任何借口對(duì)病人采取 冷漠、推諉、粗暴等不負(fù)責(zé)任的態(tài)度。無(wú)論什么時(shí)候，什么 場(chǎng)合，不管什么情況下，發(fā)生什么事情，都不要帶不良情緒 與病人打交道。要善于調(diào)節(jié)自我，始終保持良好精神狀態(tài)上 崗，把自己陽(yáng)光的一面充分地展現(xiàn)給患者。（四）滿足患者心理需要，密切醫(yī)患關(guān)系，減少糾紛發(fā)生， 營(yíng)造和諧就診環(huán)境?；颊咴卺t(yī)院內(nèi)的心理是十分復(fù)雜的，他們需要被關(guān)懷，被尊重，被接納，需要了解他的診斷、治療信息，需要安全感并渴望早日康復(fù)，同時(shí)他們還會(huì)有對(duì)今后家庭、工作等社 會(huì)問(wèn)題的種種憂慮。這些都需要醫(yī)護(hù)人員很好地了解，予以 解決或滿足。首先，醫(yī)護(hù)人員在接診時(shí)必須著裝整齊、態(tài)度 和藹、精力充沛，主動(dòng)向患者介紹自己是其分管的醫(yī)生或護(hù) 士，使患者得到一個(gè)良好的印象，對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任感和 有所依托感，使患者情緒穩(wěn)定，家屬滿意放心，在診治過(guò)程 中才能主動(dòng)配合，建立起主動(dòng)合作型的