醫(yī)院醫(yī)療缺陷管理制度

1、#醫(yī)院醫(yī)療缺陷管理制度（征求意見稿）一、醫(yī)療缺陷的定義醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，因違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、 部門規(guī)章和診療護理規(guī)、常規(guī)而發(fā)生診療過失的行為。醫(yī)療過失造成 的一切不良后果都屬于醫(yī)療缺陷。醫(yī)療缺陷是指醫(yī)療問題、缺點、差 錯和事故的總稱，多發(fā)生在檢診、用藥、手術(shù)、搶救、醫(yī)院感染、病 歷書寫等環(huán)節(jié)上。二、醫(yī)療缺陷的容重點突出醫(yī)療核心制度、圍手術(shù)期管理制度的落實和診療操作常規(guī)的執(zhí)行情況，出現(xiàn)下列情況之一，記錄當(dāng)事人輕度缺陷1次。（一）醫(yī)療核心制度：1 三級查房制度：（1）患者入院48小時無主治醫(yī)師或以上醫(yī)師查房記錄；（2）疑難、危重?fù)尵炔±裏o科主任或副主任醫(yī)師以上醫(yī)師查房記錄；（3）

2、上級醫(yī)師查房記錄無實質(zhì)容或無上級醫(yī)師審閱簽名。2.首診負(fù)責(zé)制：（1）首診醫(yī)師拒絕診治患者或推諉患者或未按規(guī)定書寫門診病歷；（2）如屬他科疾病，首診醫(yī)師未安排患者轉(zhuǎn)診，或收治非本專業(yè)患者；（3 ）對病情涉及多科的患者，首診醫(yī)生未按患者的主要病情收住相應(yīng)的科室3. 會診制度：（1）“急會診”在接到通知后10分鐘未到達；（2）“普通會診”在接到通知后48小時未到達；（3 ）會診醫(yī)師不具備規(guī)定的資格；（4）申請外院會診未經(jīng)科主任審簽并經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)；（5）未按規(guī)定在病歷記錄會診意見及會診意見執(zhí)行情況。4. 死亡病例討論制度：（1）死亡病例未討論；（2）未按規(guī)定時間開展死亡病例討論；（3 ）死亡病例病歷中

3、無死亡病例討論記錄或死亡病例討論容不 規(guī)；（4）死亡病例討論記錄缺記錄者簽名、主持人審閱和簽名。5疑難病例討論制度：（1）疑難病例未及時開展討論；（2）疑難病例病歷中缺疑難病例討論記錄或記錄容不規(guī)；（3）疑難病例討論記錄缺記錄者簽名、主持人審閱和簽名。6.值班制度、交接班制度：（1）未堅守工作崗位，出現(xiàn)脫崗；（2）值班期間未按規(guī)定書寫醫(yī)療文書；（3）值班醫(yī)師“一崗雙責(zé)”或緊急情況無備班醫(yī)生；（4）備班醫(yī)生未按規(guī)定到崗；（5）急、危、重病患者，未進行床前交接班；（6）未按規(guī)定對新入院、危重、手術(shù)、生產(chǎn)進行書面交接或交 接班記錄本填寫不全。8. 手術(shù)分級管理制度：（1手術(shù)科室未定期對手術(shù)醫(yī)師開展手

4、術(shù)能力評價；（2 ）手術(shù)醫(yī)師未參加醫(yī)院提高醫(yī)療質(zhì)量繼續(xù)教育培訓(xùn)或參與率 低于70% ；（3）未按規(guī)定對需要審批的手術(shù)進行審批的；（4）未參加查房、會診和術(shù)前討論，直接參與手術(shù)；（5 ）手術(shù)醫(yī)生擅自越手術(shù)權(quán)限開展手術(shù)；（6）未經(jīng)批準(zhǔn)擅自邀請非本院醫(yī)師參與手術(shù)。9. 查對制度：（1）未按照規(guī)定進行查對或查對記錄無簽名；10. 新技術(shù)準(zhǔn)入制度：（1）未按規(guī)定對開展的新技術(shù)進行申請審核手續(xù)；（2）實施新技術(shù)無患者或授權(quán)委托人簽字的知情同意書；（3 ）未按規(guī)定對開展的新技術(shù)進行階段性總結(jié)。11病歷管理制度：（1）科室無病歷質(zhì)量控制小組或質(zhì)控小組未有效開展工作；（2 ）各種檢查檢驗報告單未按規(guī)定粘貼；（3

5、）未按規(guī)定保管運行病歷和未歸檔病案；（4）未按規(guī)定時間（72小時）歸檔或病案遺失。12分級護理制度:（1）未按照醫(yī)囑開具的護理等級開展護理工作。13. 臨床輸血管理制度：（1）無輸血適應(yīng)癥開展輸血治療；（2）輸血前無患者或授權(quán)委托人同意并簽字的輸血治療同意 書或輸血治療同意書未歸入病歷；（3）非主治醫(yī)師以上人員填寫臨床輸血申請單或臨床輸 血申請單填寫不完整；（4）臨床輸血申請單未按規(guī)定審核簽名；（5）無輸血前九項檢查報告或檢查；（6）開展輸全血治療無科主任等簽字審核；（7）采血人員未按規(guī)定程序采血及與檢驗科交接；（8 ）檢驗科未按規(guī)定進行檢查核對、復(fù)查受供血雙方血型及交 叉配血試驗；（9 ）非

6、輸血治療科室醫(yī)護人員取血或雙方無共同查對交接簽名 記錄；（10）輸血前無兩名護士或醫(yī)護人員共同查對記錄；（11發(fā)生輸血不良反應(yīng)時未按照規(guī)定處置及上報；（12）無輸血病程記錄及輸血療效評價記錄；（13）未按規(guī)定處置輸血相關(guān)醫(yī)療廢棄物。14. 醫(yī)患溝通制度：（1）未按規(guī)定開展入院溝通、住院期間溝通、出院溝通；（2 ）入院溝通未進行病情診斷及嚴(yán)重程度、診療方案選擇、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和預(yù)后進行告知；（3）住院期間未按規(guī)定對病情變化、檢查檢驗前后的注意事項、 檢查結(jié)果異常、出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)、特殊的體位飲食等進行告知；（4）未按規(guī)定對有創(chuàng)檢查、手術(shù)、特殊治療、特殊檢查、可能 增加病人負(fù)擔(dān)的自費費用等進行溝

7、通；（5）溝通過程中解釋不清楚、未執(zhí)行文明服務(wù)規(guī)導(dǎo)致患者或授 權(quán)委托人投訴。15.醫(yī)療安全不良事件報告制度（1）未按規(guī)定報告醫(yī)療安全不良事件。（二）圍手術(shù)期管理制度（1）未按規(guī)定對需要審批的手術(shù)進行審批的；（2）手術(shù)醫(yī)師術(shù)前未親自查看病人；（3）手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備不充分；（4 ）未按規(guī)定對需要術(shù)前討論手術(shù)病例開展術(shù)前討論或術(shù)前討 論記錄不規(guī)；（5）手術(shù)前無患者或授權(quán)委托人簽字手術(shù)同意書；（6）擇期手術(shù)前一天無麻醉醫(yī)師訪視記錄；（7 ）非麻醉醫(yī)師主持的麻醉知情告知及與患方簽署麻醉知情同 意書；（8 ）未按規(guī)定向手術(shù)室送達手術(shù)通知書；（9 ）進入手術(shù)室前未按規(guī)定做好手術(shù)部位標(biāo)示；（10）手術(shù)患者未按

8、照規(guī)定佩戴標(biāo)有患者身份識別信息的腕帶；（11）未按規(guī)定做好手術(shù)病人術(shù)前術(shù)后交接工作；（12）未按規(guī)定執(zhí)行手術(shù)安全核查制度；（13）術(shù)中遇到疑難或意外情況，未按規(guī)定請示報告；（14）術(shù)中更改手術(shù)方案、使用高值耗材未按規(guī)定與患者或授權(quán) 委托人溝通簽字；（15）未按規(guī)定做好手術(shù)開始前、手術(shù)結(jié)束縫合前、手術(shù) 結(jié)束縫合后共同清點核對工作；（16）未按規(guī)定將植入的假體材料、器材條形碼貼在手 術(shù)清點記錄單的背面；（17）未按規(guī)定將手術(shù)切除 組織臟器標(biāo)本及時送檢；（18）參與手術(shù)人員術(shù)中談?wù)撆c手術(shù)無關(guān)的容；（19）未按規(guī)定對手術(shù)患者進行術(shù)后蘇醒；（20）未按規(guī)定書寫手術(shù)記錄和術(shù)后病程記錄；（21）麻醉醫(yī)師未按

9、規(guī)定在48小時對手術(shù)后患者進行訪視；（22 ）對非計劃再次手術(shù)未按規(guī)定進行討論審批；（23 ）未按規(guī)定使用預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。（三）病歷質(zhì)量管理1 病歷中存在下列情況之一屬輕度缺陷，記治療組各級醫(yī)生缺陷1次：（1）入院記錄、住院病歷、首次病程錄、手術(shù)記錄、出院（死 亡）記錄等重要記錄未在規(guī)定時間完成；（2）缺對診斷治療有重要價值的檢驗、檢查報告單；（3）出院主要診斷選擇錯誤；（4 ）手術(shù)及操作名稱（兩項及以上）填寫不規(guī)或漏填；（5 ）主訴記錄不完整，不能導(dǎo)致第一診斷；（6）主訴與現(xiàn)病史不相關(guān)、不相符；（7 ）遺漏主要陽性體征或重要臟器體征描述不全；（8）其它主要疾病誤診、漏診；（9）首次病程錄

10、記錄缺病例特點、擬診討論（入院診斷、診斷 依據(jù)及鑒別診斷），診療計劃空洞無針對性、無主治及以上醫(yī)師審簽 等；（10） 未按照規(guī)定書寫各級醫(yī)師查房記錄（兩次及以上）；（11病情變化時無分析、判斷、處理及結(jié)果的記錄（兩次及以 上）;（12）缺重要檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見的記錄 ；（13）輸血治療病程記錄不完整，缺輸血適應(yīng)癥、輸血成分、血型和數(shù)量、輸血過程當(dāng)天觀察情況記錄及有無輸血不良反應(yīng)記錄；（14）已輸血病例中缺輸血前9項檢查報告單或化驗結(jié)果；（15） 缺搶救病人的搶救記錄（患者放棄搶救除外）；（16）住院30天以上病例缺大查房記錄，評價分析記錄（兩次 及以上）；（17）疑難病例討論記錄

11、、死亡病例討論記錄、術(shù)前討論記錄書 寫不規(guī)、不完整，缺主持者總結(jié)發(fā)言記錄（兩項及以上）；（18）缺有創(chuàng)診療操作記錄；（19）手術(shù)、麻醉、有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、腹穿、腰穿、骨穿等）記錄不完整、不規(guī)（兩項及以上）；（20）缺慢性消耗性疾病患者臨終前的救護記錄；（21）特殊檢查（治療）、手術(shù)等各類知情同意書等缺談話醫(yī)師 簽名；（22）患方選擇或放棄搶救措施的病人，缺患者 （被委托人）簽 名知情同意的記錄；（23）病危（重）患者無書面病危（重）通知書；（24）特殊檢查（治療）、手術(shù)等各類知情同意書打印不規(guī)；授 權(quán)委托書、知情同意書書寫不規(guī)（如非患者本人簽字、未注明簽字人 與患者關(guān)系或條款容等）（兩

12、項及以上）；（25）死亡原因和死亡診斷混淆，填寫不規(guī)；出院（死亡）記錄 不完整、不規(guī)；（26）知情同意書、醫(yī)患溝通記錄中沒有具體告知容，只有患者 （授權(quán)委托人）和（或）醫(yī)師簽字。2. 病歷中存在下列情況之一屬中度缺陷， 記治療組各級醫(yī)生缺陷2次：（1）對待診、待查的病例首次病程記錄中缺擬診討論（診斷依 據(jù)及鑒別診斷）。3. 病歷中有下列情況之一即為重度缺陷， 記錄治療組各級醫(yī)生缺 陷3次。（1）字跡潦草難以辨認(rèn)、不能通讀；有兩處以上重要容明顯涂 改；代替或模仿他人簽名；（2）病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯誤；（3）使用無電子簽名的計算機 Word文檔打印病歷；（4）缺入院記錄、住院病歷，或非

13、執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄、首 次病程錄；（5）診斷不確切，依據(jù)不充分；（6）主治醫(yī)師或上級醫(yī)師首次查房記錄未在 48小時完成，無 對新入院、危重、診斷未明、療效不佳的病人進行重點檢查、分析討 論及審簽；（7）科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄無對危重、疑難病 例進行的病史補充、查體新發(fā)現(xiàn)、病情分析、進一步診療意見及審簽；（8）確診困難或療效不確切的病例無以科室為單位的疑難病例 討論記錄；記錄無明確的進一步診療意見， 僅有床位醫(yī)師和主持者總 結(jié)發(fā)言記錄，缺記錄者簽名及主持者審簽；（9）應(yīng)該有術(shù)前討論或病情較重、手術(shù)難度較大的病例無以科 室為單位的術(shù)前討論記錄；記錄無手術(shù)方案、術(shù)中注意事項、手術(shù)可 能

14、出現(xiàn)的意外及防措施、術(shù)后觀察事項及護理要求，僅有床位醫(yī)師和 主持者總結(jié)發(fā)言記錄，缺記錄者簽名及主持者審簽；（10）缺手術(shù)病人的手術(shù)記錄、麻醉記錄，或手術(shù)診斷、手術(shù)部 位描述錯誤；（11）缺手術(shù)安全核查記錄;（12）植入體的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中或條形碼粘貼不全；（13）治療措施不正確或不及時而貽誤搶救與治療；（14）死亡病例無以科室為單位的死亡病例討論記錄； 無死因分 析和診療過程中的經(jīng)驗教訓(xùn)記錄；僅有床位醫(yī)師和主持者總結(jié)發(fā)言記 錄，缺記錄者簽名及主持者審簽；（15）缺特殊檢查（治療）、手術(shù)等各類知情同意書或缺患者（被 委托人）簽名；（16）缺術(shù)中擴大手術(shù)圍的知情同意書（術(shù)前已告知的除

15、外）或 缺患者（被委托人）簽名；（17）非患者本人簽字的知情同意書，缺患者本人授權(quán)委托書、缺患者及被委托人的有效身份證明復(fù)印件；（18）缺出院（死亡）記錄。（四）診斷缺陷1 有下列情況之一即為重度缺陷，記錄治療組各級醫(yī)生缺陷3次。（1）主要疾病診斷錯誤或遺漏，導(dǎo)致延誤治療；（2）疑難、急、重癥病例未請示上級醫(yī)師或會診而延誤診斷治 療；（3）未及時實施關(guān)鍵性檢查措施而延誤診斷；（4 ）因依賴醫(yī)技科室檢查報告而導(dǎo)致錯誤診斷。2. 有下列情況之一即為中度缺陷，記錄治療組各級醫(yī)生缺陷2次。（1）非疑難病癥超過一周診斷不明，并未按規(guī)定上報、會診；（2）主要診斷確立，遺漏并發(fā)癥診斷而影響治療者；（3）因?qū)?/p>

16、施診斷措施失誤而損傷重要臟器者。3. 有下列情況之一即為輕度缺陷，記錄治療組各級醫(yī)生缺陷1次。（1）疑難病例未及時會診，但未影響治療者；（2 ）次要診斷或合并癥遺漏，未影響治療者；（3）過度使用不必要的輔助檢查者；（4 ）因?qū)嵤┰\斷措施失敗造成患者痛苦；（5）未按規(guī)定開展慢性病病例上報。（五）治療缺陷1 有下列情況之一即為重度缺陷，記錄治療組各級醫(yī)生缺陷3次。（1）治療原則和關(guān)鍵性治療措施錯誤；（2 ）處置失誤或用藥不當(dāng)造成患者嚴(yán)重痛苦或損害者；（3）重癥患者診斷明確而未采取治療措施導(dǎo)致增加患者痛苦；（4）住院過程中患者病情惡化，醫(yī)生未及時發(fā)現(xiàn)，以至錯過搶 救時機造成不良后果；（5）未按規(guī)定規(guī)

17、開展孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理；（6 ）未按照規(guī)定開展計劃生育技術(shù)服務(wù)。2. 有下列情況之一即為中度缺陷，記錄治療組各級醫(yī)生缺陷2次。（1）用藥不當(dāng)或處置失誤而影響療效，但未造成損害；（2）非重癥患者明確診斷后未及時采取治療措施；（3）未按規(guī)定對高危妊娠監(jiān)測和處理；（4）產(chǎn)科主要質(zhì)量控制指標(biāo)（13項）有一項未達標(biāo)。3. 有下列情況之一即為輕度缺陷，記錄治療組各級醫(yī)生缺陷1次（1）用藥不合理而增加副作用；（2）輔助治療不當(dāng)，未影響療效；（3）濫用不必要的藥物或治療手段；（4）治療措施正確，但未按規(guī)程序?qū)徟唬?）在實施計劃生育技術(shù)服務(wù)時未按規(guī)定登記、 書寫醫(yī)療文書。（六）搶救缺陷1 有下列情況之一即為重度缺

18、陷，記錄治療組各級醫(yī)生、護士缺 陷3次。（1）搶救不及時導(dǎo)致延誤搶救時機；（2）錯誤判斷病情或未按搶救常規(guī)操作而致失誤；（3 ）需多科協(xié)作搶救中科室間配合不力影響搶救效果；（4 ）搶救藥物、設(shè)備、電源出現(xiàn)障礙影響搶救效果。2. 有下列情況之一即為中度缺陷，記錄治療組各級醫(yī)生、護士缺 陷2次。（1）搶救不及時或措施不力；（2）設(shè)備運轉(zhuǎn)不佳影響搶救；（3）搶救中相關(guān)科室配合不力；（4）搶救過程中操作不當(dāng)造成重要臟器損害。（1）搶救病例無上級醫(yī)師指導(dǎo)；（2）搶救記錄及醫(yī)囑不規(guī)、不完善；（3 ）搶救藥物設(shè)備準(zhǔn)備不當(dāng)，但未直接影響搶救效果；（4 ）搶救操作不當(dāng)造成組織損傷。（七）手術(shù)缺陷1 有下列情況之

19、一即為重度缺陷，記錄治療組各級醫(yī)生缺陷3次。（1）手術(shù)方式、部位、時間選擇錯誤導(dǎo)致手術(shù)失敗者；（2）手術(shù)操作不當(dāng)損傷重要臟器，影響患者生理功能；（3）違反操作規(guī)程直接或間接造成大出血休克；（4）手術(shù)操作不當(dāng)或術(shù)前準(zhǔn)備不足而致不能達到手術(shù)目的；（5）術(shù)后體遺留非治療性異物；（6）術(shù)中遇到復(fù)雜情況，未及時報告上級醫(yī)生或會診討論而未 得到妥善處理；（7）術(shù)中出現(xiàn)術(shù)前未預(yù)料到的情況，需改變手術(shù)方式而未與患 者及其家屬辦理告知簽字手續(xù)，術(shù)后發(fā)生爭議。2. 有下列情況之一即為中度缺陷，記錄治療組各級醫(yī)生缺陷2次。（1）手術(shù)粗暴造成過度組織損傷，但無后遺癥；（2）操作不當(dāng)導(dǎo)致過量失血，但未引起出血性休克；（

20、3）操作不當(dāng)導(dǎo)致感染、血腫、瘺管、竇道形成而影響愈合；（4）違反手術(shù)分級管理的越級手術(shù)；（5）無正當(dāng)理由所致?lián)衿谑中g(shù)術(shù)前等候時間超過 5個工作日（6）發(fā)生計劃生育差錯事故或手術(shù)異常情況未上報，或報表不 及時、正確；（7）未按照規(guī)定對計劃生育技術(shù)服務(wù)中的并發(fā)癥進行討論、鑒 定、治療及隨訪。3. 有下列情況之一即為輕度缺陷，記錄治療組各級醫(yī)生缺陷1次（1）切口遺留異物而影響愈合者；（2）化膿性病灶切開引流不暢需再次擴大引流或延期愈合；（3 ）器械使用不當(dāng)造成患者損傷；（4）術(shù)后因傷口處理不妥影響切口如期愈合。（八）醫(yī)院感染控制缺陷1 有下列情況之一即為重度缺陷，記錄治療組各級醫(yī)生、護士缺 陷3次。

21、（1）住院患者中，短時間發(fā)生3例以上同種同源感染病例現(xiàn)象；（2）醫(yī)療廢物分類不清，針尖混入其它廢物，造成針刺傷以及 不良后果；（3 ）對多重耐藥菌患者消毒隔離防控措施落實不到位；（4 ）醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性V 60%。2. 有下列情況之一即為中度缺陷，記錄治療組各級醫(yī)生、護士缺 陷2次。（1）未按規(guī)定報告無菌手術(shù)切口感染；（2 ）微生物標(biāo)本送檢率低于30% ；（3）手術(shù)人員外科洗手不正確；（4 ）接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者微生物標(biāo)本送檢 率低于40%，使用特殊級抗菌藥物治療的住院患者微生物標(biāo)本送檢 率低于60% ；（5）院感染漏報；（6）傳染病漏報。3. 有下列情況之一即為輕度缺陷，

22、記錄治療組各級醫(yī)生、護士缺 陷1次。（1）器械、輔料、空氣消毒不達標(biāo)，但未引起感染；（2 ）未嚴(yán)格執(zhí)行隔離技術(shù)規(guī)，有可能引起病原體在院傳播；（3）滅菌物品、消毒劑未按規(guī)定使用；（4）季度無菌手術(shù)切口感染率0.5%。（九）護理缺陷1 有下列情況之一即為重度缺陷，記錄當(dāng)事人缺陷 3次。（1）護理監(jiān)控失誤、查對不嚴(yán)造成錯誤診治導(dǎo)致不良后果者；（2 ）擅離職守而延誤診斷治療護理，造成嚴(yán)重后果；（3）違反無菌操作技術(shù)，造成患者嚴(yán)重感染者；（4）輸液外漏造成組織壞死；（5）護理不當(dāng)發(fā)生墜床、窒息、昏倒而造成不良后果；（6）護理不當(dāng)發(fā)生壓瘡；（7）因交接班不認(rèn)真而延誤診治、護理工作，造成不良后果；（8）因護

23、理質(zhì)控未完成，造成病歷不能在 72小時歸檔的。2. 有下列情況之一即為中度缺陷，記錄當(dāng)事人缺陷 2次。（1）護理不當(dāng)造成燙傷、凍傷、體腔引流不暢；（2）未按時做好術(shù)前準(zhǔn)備而延誤手術(shù)、檢查、治療時間；（3）各種記錄有遺漏或不準(zhǔn)確，影響診斷治療者；（4）遺失檢查標(biāo)本影響診斷治療者；（5）危重患者床位護士不了解患者病情、護理診斷不能體現(xiàn)首 優(yōu)、中優(yōu)、次優(yōu)，護理措施落實不到位。3. 有下列情況之一即為輕度缺陷，記錄當(dāng)事人缺陷 1次。（1）違規(guī)操作而增加患者痛苦；（2）各種記錄不準(zhǔn)確，但未影響診斷治療者；（3）標(biāo)本留置或術(shù)前準(zhǔn)備不及時，尚未影響診治者；（4）無菌技術(shù)操作不熟練，造成患者輕度感染；（5）危

24、重患者床位護士不了解患者病情、 基礎(chǔ)護理落實不到位；（6）查對制度執(zhí)行不到位出現(xiàn)輸液配置或使用錯誤、發(fā)錯藥 或 未發(fā)藥未引起嚴(yán)重后果。（十）麻醉缺陷1有下列情況之一即為重度缺陷，記錄醫(yī)生缺陷3次。（1）麻醉科醫(yī)生臨床搶救患者時，遺忘重要器械、藥品影響搶 救者；（2）麻醉科醫(yī)生因術(shù)中玩忽職守致患者出現(xiàn)呼吸循環(huán)驟停，經(jīng) 搶救順利恢復(fù)者；（3）麻醉穿刺未按正規(guī)操作造成氣胸;（4 ）麻醉科醫(yī)生因不負(fù)責(zé)任造成無氧供給或二氧化碳潴留者；（5）麻醉科值班醫(yī)生無故停止、拖延或推諉手術(shù)，或擅離職守 影響手術(shù)按時進行。2. 有下列情況之一即為中度缺陷，記錄醫(yī)生缺陷2次。（1）低位椎管麻醉未按常規(guī)操作進行致平面過高

25、，出現(xiàn)呼吸抑 制，經(jīng)處理未發(fā)生不良后果；（2 ）硬膜外麻醉未按常規(guī)操作進行，致穿破硬脊膜或麻醉導(dǎo)管 遺忘體帶回病房；（3）因麻醉插管未按常規(guī)進行，致患者牙齒松動、脫落，咽喉 部嚴(yán)重?fù)p傷。3. 有下列情況之一即為輕度缺陷，記錄醫(yī)生缺陷1次。（1）麻醉不全，嚴(yán)重影響手術(shù)進行；（2 ）急診手術(shù)通知單送達后，無特殊原因 30分鐘麻醉醫(yī)師未 做好麻醉準(zhǔn)備。（十一）手術(shù)室缺陷1 有下列情況之一即為重度缺陷，記錄治療組各級醫(yī)生、護士缺 陷3次。（1）手術(shù)室因交接班不嚴(yán)而誤用未滅菌物品；（2）手術(shù)室接送患者或手術(shù)前、后墜車、墜床。2. 有下列情況之一即為中度缺陷，記錄治療組各級醫(yī)生、護士缺 陷2次。（1）體腔

26、關(guān)閉前未認(rèn)真查對清點輔料、器械，導(dǎo)致延長手術(shù)時間30分鐘以上；（2）手術(shù)室主要手術(shù)器械、藥品準(zhǔn)備不全，影響手術(shù)進行。3. 有下列情況之一即為輕度缺陷，記錄治療組各級醫(yī)生、護士缺 陷1次。（1）手術(shù)患者因體位固定或擺放不當(dāng)及保護不全，使皮膚壓傷 或出現(xiàn)水泡；（2）因責(zé)任心不強，用熱水袋或電極造成輕度灼傷。（十二）輸血缺陷1 有下列情況之一即為重度缺陷，記錄檢驗科醫(yī)生缺陷3次。（1）血交叉試驗錯誤已發(fā)出報告；（2）錯發(fā)血并已輸入患者，但及時發(fā)現(xiàn)處理。2. 有下列情況之一即為中度缺陷，記錄檢驗科醫(yī)生缺陷 2次。（1）發(fā)錯血而未輸入患者體；（2） 收到危重、搶救患者的輸血申請單后，5分鐘無故未聯(lián)系 血

27、站而影響搶救；（3）因責(zé)任心不強致使血液包裝損壞造成血液浪費。3. 有下列情況之一即為輕度缺陷，記錄檢驗科醫(yī)生缺陷 1次。（1）損失血標(biāo)本需重新抽血者；（2）血袋上標(biāo)簽填寫錯誤（姓名、血型）或貼錯標(biāo)簽，已發(fā)出但 未使用者。（十三）放射科缺陷1 有下列情況之一即為重度缺陷，記錄放射科醫(yī)生缺陷3次。（1）因錯照患者部位，而導(dǎo)致診斷治療錯誤；（2）因責(zé)任心不強，對機器設(shè)備保管、使用不當(dāng)，造成損壞， 影響工作；（3 ）不按操作規(guī)程致各種造影失敗，造成患者痛苦及藥物、膠 片浪費；（4）X光片有征象顯示而未作出診斷。2. 有下列情況之一即為中度缺陷，記錄放射科醫(yī)生缺陷 2次。（1）錯照患者或部位，損壞或遺

28、失照片，需重新檢查者；（2）X光片歸檔錯誤，致使無法查找或丟失 X片或原始資料;（3 ）因技術(shù)原因致使重要特殊檢查失?。唬?）診斷報告寫錯姓名、部位，已發(fā)出。3. 有下列情況之一即為輕度缺陷，記錄放射科醫(yī)生缺陷1次。（1）未按規(guī)定時間發(fā)出報告（疑難病例除外）；（2）各種特殊檢查的預(yù)約超過規(guī)定時間，延誤診治；（3）因攝片技術(shù)原因造成顯影不清影響診斷。（十四）檢驗科缺陷1 有下列情況之一即為重度缺陷，記錄檢驗科醫(yī)生缺陷3次。（1）所檢查項目未按規(guī)程處理，影響結(jié)果的準(zhǔn)確性、及時性以 致延誤診斷、治療；（2）因工作粗疏，錯發(fā)、漏發(fā)或遺失檢查結(jié)果，影響診斷及治 療；（3 ）因不負(fù)責(zé)任損壞或丟失標(biāo)本;（4

29、）貴重儀器因使用中違反操作常規(guī)、保管不當(dāng)，造成部件損 壞；（5）急診檢驗無故未按時報告影響診斷治療；（6）因污染造成假陽性，影響診斷和治療。2. 有下列情況之一即為中度缺陷，記錄檢驗科醫(yī)生缺陷 2次（1）丟失或損壞標(biāo)本不能檢查或需補查者；（2）錯查、漏查檢驗項目或填錯檢驗結(jié)果。搞錯標(biāo)本而標(biāo)本已 處理不能復(fù)查；（3 ）錯配或用錯試劑，檢驗項目與申請項目不符合、報告結(jié)果 錯誤；（4）使用變質(zhì)或未經(jīng)校正的試劑或容器不干凈，影響檢查結(jié)果 的準(zhǔn)確。3. 有下列情況之一即為輕度缺陷，記錄檢驗科醫(yī)生缺陷 2次（1）普通檢驗無故未按規(guī)定時間發(fā)出報告，檢驗單填寫不規(guī)；（2）使用未經(jīng)校正的試劑，影響檢查結(jié)果的準(zhǔn)確

30、性。（十五）病理科缺陷1有下列情況之一即為重度缺陷，記錄醫(yī)生缺陷 3次。（1）因標(biāo)本編號錯亂、組織污染、損壞而延誤診斷；（2）主要診斷錯誤導(dǎo)致臨床診斷延誤；（3）快速冰凍切片術(shù)提前一天通知后，因準(zhǔn)備不周，影響診斷 治療。（1）病理標(biāo)本編號錯誤或錯與姓名，并已發(fā)出報告；（2）收到體液標(biāo)本未及時固定處理，致細(xì)胞破壞，影響診斷；（3）排泄物類標(biāo)本，未做成涂片前過早遺棄，而須重留標(biāo)本者；（4 ）標(biāo)本丟失或干腐，影響診斷。3. 有下列情況之一即為輕度缺陷，記錄醫(yī)生缺陷 1次。（1）切片或染色不良造成無法診斷。（十五）藥劑科缺陷1 有下列情況之一即為重度缺陷，記錄藥劑科人員缺陷3次。（1）急救處方未立即配

31、發(fā)而影響搶救治療者；（2）毒、麻、精神藥品因管理不善、丟失或錯發(fā)并已用于患者；（3）因保管部善，造成藥品發(fā)霉、變質(zhì)、過期、失效，價值400 元以上；（4）發(fā)錯藥（包括品種、劑型、劑量）已用于患者；（5）高危藥品發(fā)放未認(rèn)真核對導(dǎo)致發(fā)錯藥品已用于患者。2. 有下列情況之一即為中度缺陷，記錄藥劑科人員缺陷2次。（1）毒麻精神藥品未按規(guī)定管理或帳物不符；（2）藥袋或藥瓶上的姓名、劑量、用法書寫不清或貼錯標(biāo)簽；（3）因工作不慎，配錯處方、發(fā)錯藥品，但及時追回而未用于 患者；（4 ）處方不符合規(guī)定，把關(guān)不嚴(yán)或擅自發(fā)出超限量藥品；（5）臨床供藥不及時而影響診斷治療；（6 ）高危藥品未按規(guī)定進行管理。3. 有

32、下列情況之一即為輕度缺陷，記錄藥劑科人員缺陷1次。（1）藥物用法用量交待不清；（2）藥劑科發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)未及時上報；（3）因藥品養(yǎng)護不到位，發(fā)出的藥品存在質(zhì)量問題。（十五）功能檢查診斷科缺陷（心功能、電生理、窺鏡、B超等）1有下列情況之一即為重度缺陷，記錄醫(yī)生缺陷 3次。（1）錯發(fā)、丟失圖片或報告，影響診斷、治療或搶救；（2）因工作粗疏，保管、使用不當(dāng)，損壞主要儀器部件；（3）診斷與手術(shù)證實不一致，且有重大出入或遺漏。2. 有下列情況之一即為中度缺陷，記錄醫(yī)生缺陷 2次。（1）因工作粗疏，致導(dǎo)聯(lián)、標(biāo)記或部位錯誤，已發(fā)出錯誤報告；（2）檢查錯位、錯項，遺漏檢查部位，未發(fā)出報告；（3）未按規(guī)定時

33、間發(fā)出檢查報告，影響患者診治。3. 有下列情況之一即為輕度缺陷，記錄醫(yī)生缺陷 1次。（1）不按常規(guī)操作，造成膠片、圖片浪費；（2）因保管不善，丟失和損壞原始資料。（十六）理療科缺陷1有下列情況之一即為重度缺陷，記錄醫(yī)生缺陷 3次。（1）針刺治療中造成氣胸，但自行吸收；（2）因保管、使用檢修不當(dāng)，造成貴重儀器主要部件損壞而不能使用；（1）治療時錯置電極、部位或漏電，但傷及顧客較輕；（2）因查對不嚴(yán)，用錯藥、打錯針、電極極性錯誤，但無嚴(yán)重 后果。3.有下列情況之一即為輕度缺陷，記錄醫(yī)生缺陷 1次。（1）針灸遺漏主穴、配錯穴位或針灸完后忘記取針帶回病房或 家中。三、醫(yī)療缺陷管理體系（一）組織管理：在

34、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)務(wù)科具體負(fù)責(zé)實施。1醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會負(fù)責(zé)對全院醫(yī)療缺陷管理工作進行 檢查、指導(dǎo)，保證考核工作規(guī)進行。2. 各科室成立醫(yī)療質(zhì)量管理小組，為科室醫(yī)療缺陷管理具體實施 組織。各臨床、醫(yī)技科室行政主任為科室醫(yī)療缺陷管理第一責(zé)任人。3建立全院各級醫(yī)師執(zhí)業(yè)檔案，連續(xù)記錄個人醫(yī)療缺陷和獎罰情 況。（二）管理模式：1根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量管理體系要求制定缺陷標(biāo)準(zhǔn)，通過科室質(zhì)控、院 級檢查相結(jié)合查找缺陷，自我改進與處罰，以及時整改，減少醫(yī)療缺陷、實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的管理模式， 醫(yī)院質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療 缺陷納入醫(yī)務(wù)人員定期考核、技術(shù)檔案容。2.為充分發(fā)揮科主任在科室管理中的主觀能動性，醫(yī)療缺陷管理 專項調(diào)查，經(jīng)核實的醫(yī)療缺陷，醫(yī)務(wù)科書面提交科室，科主任負(fù)責(zé)督 促整改。四、醫(yī)療缺陷的監(jiān)督管理辦法1要求科室管理小組每月按照醫(yī)療缺陷界定標(biāo)準(zhǔn)進行自查自報， 并與次月5日前向醫(yī)務(wù)科報告，科室早期、及時發(fā)現(xiàn)、解決醫(yī)療缺陷， 同時也便于醫(yī)院能較好地做到一級反饋控制。 自查病歷的數(shù)量不少于 本月科室出院人數(shù)的20 %，自查情況詳細(xì)記錄到醫(yī)療差錯記錄本， 責(zé)任到人。每月將