中國醫(yī)師協(xié)會冠脈介入培訓第7月

1、心血管介入培訓第7 月答案1、對于慢性穩(wěn)定型冠心病有較大范圍心肌缺血證據(jù)的患者，介入治療是緩解癥狀的有效方法之一。2 、不穩(wěn)定心絞痛和非 ST 段抬高性心肌梗死的高?；颊撸岢M早介入治療。高危患者主要包括：反復發(fā)作心絞痛或心肌缺血或充分藥物治療時活動耐量低下；血心肌酶指標升高；心電圖新出現(xiàn)的ST段壓低；出現(xiàn)心力衰竭或出現(xiàn)二尖瓣反流或原有反流惡化；血流動力學不穩(wěn)定；持續(xù)室速； 6 個月內(nèi)接受過介入治療；曾行冠脈旁路移植術等。 3 、對于急性 ST 段抬高性心肌梗死患者早期治療的關鍵在于開通梗死相關血管（IRA ），盡可能挽救瀕死心肌，降低患者急性期的死亡風險并改善長期預后。根據(jù)患者就診的時機以

2、及初始治療的不同分為不同的策略：（ 1）直接 PCI ：在急性心肌梗死發(fā)病12 小時內(nèi)行PCI 直接開通 IRA 。直接 PCI 可以及時、有效和持續(xù)的開通 IRA 。建議進門球囊開通時間控制在 90 分鐘內(nèi)。對于 12 小時內(nèi)（特別是 3-12 小時內(nèi)），特別是對于有溶栓禁忌的患者， 如有條件應行直接-PCI 。對于發(fā)病超過12 小時，但仍有缺血癥狀、心功能障礙、血流動力學不穩(wěn)定或嚴重心律失常的患者也建議行直接 PCI 。對于發(fā)生心原性休克的患者，可將時間放寬至36 小時。而對于發(fā)病已超過12 小時，且無缺血癥狀的患者，則不建議行 PCI 。 （2）轉運 PCI ：首診醫(yī)院無行直接PCI 的

3、條件，而患者不能立即溶栓，則轉至具備PCI 條件的醫(yī)院行直接PCI 。（ 3）補救 PCI ：溶栓失敗后 IRA 仍處于閉塞狀態(tài) , 對于 IRA 所行的 PCI 。 （ 4）易化 PCI ：發(fā)病 12 小時內(nèi)，擬行 PCI 的患者于PCI 術前有計劃的預先使用溶栓或抗血小板藥物，以盡早開通 IRA 。2、冠脈介入治療的術前準備主要包括哪些？冠脈介入治療（PCI ）術前準備一、 各種輔助檢查: 1三大常規(guī) 2 肝、腎功能，血脂分析，血糖3乙肝五項4血凝四項5心電圖 6 胸透7心臟 B 超 二、 術前用藥 : 阿斯匹林波立維：急診 PCI 300mg ， st ； 75mg ，qd 。擇期 PC

4、I 75mg ，qd 。3調(diào)脂藥物：舒降芝 20mg,qn 。 4低分子肝素 5000u IH bid 。三、術前談話 四、 了解病人有無藥物過敏史。 五、 術前醫(yī)囑 1 定于時間在導管室局麻下行冠脈介入治療術。2 中午進食。3 雙側腹股溝備皮。4 安定 10mg, im術前 30 分鐘。5 利多卡因01 X4 支肝素01 X3 支地塞米松5mg X 1支 非那根50mg X 1 支 多巴胺 20mg X3 支硝酸甘油5mg X 2支 阿托品 1mg X 2 支 硝酸甘油氣霧劑1 支優(yōu)維顯 370100mlX 3瓶或歐蘇100mlX 3瓶或歐乃派克350100mlX 3 瓶以上為術中用藥。六、

5、術后醫(yī)囑：1 絕對臥床右下肢伸直24 小時。2 砂袋壓迫8 小時。3 注意局部有無滲血及右足背動脈搏動情況。4 多飲水。5 抗生素。6 心電監(jiān)護及血壓監(jiān)測。7 極化液500ml ivdripst。3、（一）PCI 適應癥（二）早期策略1.直接PCI2.轉運PCI3.補救性PCI （三）患者的風險評估1.患者基本情況及基礎疾病因素（1）年齡（2 ）性別（3）心臟功能（4）糖尿?。?5）腎功能（術前準備 （五）6）合并疾病2. 冠脈病變解剖因素（四）PCI 策略以及手術支持1.藥物支持（ 1）硝酸甘油（ 2 ）肝素（3）GPIIb/IIIa受體拮抗劑2.器械支持（ 1 ）臨時起搏（裝置（ 4）左心

6、室輔助裝置2）IABP （3）血栓抽吸和遠端保護（六）術后用藥、監(jiān)測和隨訪1. 術后用藥（ 1 ）抗血小板藥物治療（ 2 ）抗凝治療 （ 3 ）術后水化（4）其他二級預防用藥；1）抗高血壓治療；2）調(diào)脂治療；3）糖尿病治療；4 ） ACEI ； 5）ARB ； 6）醛固酮拮抗劑；7 ）beta 受體阻滯劑；2. 術后監(jiān)測（1 ）癥狀（ 2）生命體征（ 3）心肌損傷標志物。（ 4）血肌酐（ 5）心電圖 3.術后隨訪。二、 PCI 操作過程（一）手術入路的選擇1.經(jīng)股動脈途徑2.經(jīng)橈動脈途徑3.肱動脈途徑（二）導引導管置入（三）導引導絲的準備和置入（ 1）導引導絲的準備（2 ）導引導絲的送入（四）

7、球囊擴張（五）支架置入和后擴張（六）撤出介入器械并處理穿刺技術三PCI 效果評價（一）造影成功標準（二）手術成功標準PCI 達到血管造影成功標準且在住院期間無嚴重臨床并發(fā)癥（如死亡、MI、急診 CABG ）；（三）臨床成功近期臨床成功包括解剖形態(tài)成功和操作成功，術后患者心肌缺血癥狀和體征緩解；遠期臨床成功是近期成功的延續(xù)，術后患者心肌缺血癥狀和體征緩解持續(xù)6個月以上。4、 一、抗血小板聚集藥：阿司匹林、氫氯吡格雷（波立維、泰嘉） 1. 單獨使用推薦劑量范圍內(nèi)的抗血小板藥物，非心臟手術術前可以不停藥。 2. 接受心臟手術尤其可能需要體外循環(huán)，且冠心病病情穩(wěn)定如穩(wěn)定性心絞痛，可以停用阿司匹林7d

8、，但術后 48h 內(nèi)應盡快恢復抗血小板治療。3. 聯(lián)合服用氯吡格雷和阿司匹林，無論是接受心臟或非心臟手術，均應考慮停用氯吡格雷 5d 。目前，抗血小板藥物聯(lián)合治療多用于冠狀動脈情況處于不穩(wěn)定期急性冠狀動脈綜合征的病人，因此，停用抗血小板藥物應根據(jù)病人情況而定。必要時可能需要推遲外科手術。4. 對于圍術期抗凝治療的病人能否進行硬膜外穿刺及置管一直有爭議。主要原因可能為硬膜外血腫導致截癱。目前建議，即要求擇期手術病人在術前停用阿司匹林至少 1 周，氯吡格雷應停用7d 以上，這些藥物在硬膜外導管拔出后均可恢復使用。二、抗凝血因子的藥物 1. 維生素華法林華法林口服后 8 12h 才發(fā)揮作用， 13d

9、停藥后其抗凝作用維持 2 5d。服用華法林的病人在接K 拮抗劑達到高峰，受外科手術時， 圍手術期處理可分為： 1. 術前停用華法林 3 5d ，術后盡快恢復華法林治療。 2. 減少華法林劑量使 INR 維持在 1.5 左右。 3. 停用華法林，改為靜脈應用肝素抗凝直至恢復華法林治療。采取何種策略應根據(jù)病人和外科手術的具體情況而定。1. 動脈栓塞 30d 以內(nèi)的病人，應推遲其擇期手術或停用華法林改為靜脈應用肝素。2. 大多數(shù)病人，擇期手術術前停用華法林4 5d ，使 INR 自然下降。停藥第 2 天起復查 INR ，當 INR 下降到抗凝的臨界值（即正?？鼓饔玫拖蓿r，應接受靜脈肝素治療。這種

10、情況多數(shù)發(fā)生在手術前一天或當天。 3. 術前至少12h 停用低分子肝素或至少6h 停用普通肝素。 4. 如術晨INR 2.0 ，考慮推遲手術或給予輸注新鮮冰凍血漿，同時請血液科會診。5. 大多數(shù)外科手術可以在INR 1.5時安全實施。在急診手術或INR 太高情況下，可以通過應用維生素K 來逆轉其抗凝作用。6. 新鮮冰凍血漿可提供必需的凝血因子從而逆轉華法林的作用。當病人出現(xiàn)嚴重出血時，需要濃縮凝血因子、X。術后何時啟用華法林？ 1. 當確定止血有效且安全后，通常在術后6h 開始使用低分子肝素推薦或普通肝素勿使用負荷量2. 重大手術后不提倡靜脈使用肝素，必要時可考慮皮下注射低劑量普通肝素或低分子

11、肝素；硬膜外鎮(zhèn)痛病人避免使用肝素。3. 一旦可以口服液體即可恢復日服華法林治療，繼續(xù)術前維持劑量。當 INR連續(xù) 2d 以上 2.0 時停用普通肝素或低分子肝素。如果病人在INR2.0之前出院，可以在門診繼續(xù)使用低分子肝素。2. 普通肝素持續(xù)輸注肝素病人應至少每日監(jiān)測1 次活化部分凝血活酶時間APTF 。如果 APTT 介于對照值1.5 2.5 倍之間，則抗凝效果比較理想，小于對照值1.5 倍仍有發(fā)生凝血可能；2.5 倍就有出血危險。UFH 相關的出血風險隨劑量增加而增加。通常肝素須在術前6h 停用，術后12h 可酌情恢復使用，同時須做好APTT 監(jiān)測。普通肝素相關的不良反應主要是出血，魚精蛋

12、白可通過與肝素結合成穩(wěn)定的復合物使其失活而達到止血目的。另外就是會引起血小板減少癥，但停藥后即能恢復，偶有過敏反應發(fā)生的報道。3. 低分子肝素低分子肝素一般須在術前 12h 停用，低分子肝素在骨科大手術中預防深靜脈血栓是安全有效的。對于全髖關節(jié)、全膝關節(jié)置換術及髖部周圍骨折傷后 12h 內(nèi)手術者，手術前12h 內(nèi)不再使用低分子肝素，術后 12 24h （硬膜外腔導管拔除后24h ）皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術后4 6h給予常規(guī)劑量的一半，次日恢復至常規(guī)劑量。對于髖部周圍骨折延遲手術者，應自入院之日開始綜合預防，術前12h 停用低分子肝素。若術前已用藥物抗凝，手術應盡量避免硬膜外麻醉。術后1

13、2 24h （硬膜外腔導管拔除后 2 4h）開始皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術后 4 6h 開始給予常規(guī)劑量的一半，次日增加至常規(guī)劑量。4.利伐沙班 4.1 術前長期接受利伐沙班治療的患者擬行擇期手術時，包括中度（如腹部手術、泌尿生殖系統(tǒng)手術、大范圍口腔手術、胸科手術、關節(jié)置換術）及高度出血風險大手術（如神經(jīng)外科、復雜眼科、復雜心臟及血管外科手術），建議應在末次給藥24h 后進行；包括接受治療劑量和預防劑量治療的患者。4.2術中對于術中需要肝素/ 低分子肝素抗凝的心臟 / 大血管手術，在術前按手術需求進行利伐沙班與非口服抗凝藥物橋聯(lián)抗凝。如需急診手術，術前應監(jiān)測凝血功能并給予凝血酶原復合物（

14、prothrombincomplexconcentrates，PCC ）或新鮮冰凍血漿（freshfrozenplasma， FFP ）。低出血風險手術時，如體表膿腫切開或簡單拔牙，無需停藥。如可能，避免在利伐沙班給藥后24h 進行有創(chuàng)操作。4.3 術后（ 1）手術（擇期或急診手術）或有創(chuàng)操作后，如果臨床情況穩(wěn)定且止血充分的情況下，應在術后610h 恢復利伐沙班給藥。（2）術中使用肝素/ 低分子肝素抗凝的手術，術后止血充分且臨床情況穩(wěn)定后，術后 1224h 恢復利伐沙班給藥。 （ 3）對于高出血風險的患者，在術后 24h 后重新開始利伐沙班給藥。盡可能在術后大出血風險降低后開始抗凝。 （ 4）

15、手術后重新開始利伐沙班給藥時不需要其他抗凝藥物進行橋接。 （ 5）對于術后需要禁食時間較長不能口服且有中到高度血栓栓塞風險的患者（如腹部手術） ，可以先使用非口服抗凝藥物直到可以開始口服利伐沙班 4.4 軸索麻醉（包括脊柱和硬膜外麻醉）在采用軸索麻醉（脊柱 / 硬膜外麻醉）或脊柱 / 硬膜外穿刺時，抗凝可增加硬膜外或硬膜下血腫的風險。因此，應密切監(jiān)測神經(jīng)受損的體征和癥狀。目前尚無利伐沙班長期抗凝治療患者采用軸索麻醉的證據(jù)，如可能可考慮全麻等其他麻醉方式。如果實施有創(chuàng)性脊柱穿刺（如腰穿），利伐沙班給藥需延遲24h 。4.5. 硬膜外留置導管術后使用硬膜外留置導管的患者如同時抗凝有發(fā)生硬膜外或硬膜

16、下血腫的風險，不推薦同時使用利伐沙班。拔出留置的導管后至少 6h 后才可給予利伐沙班?？傊捎诓∪说膫€體化和所實施外科手術的不同，目前并沒有標準的規(guī)范可以遵循，圍手術期抗板藥（阿司匹林、氯吡格雷）、抗凝藥（華法林、肝素、低分子肝素、利伐沙班）的使用，應充分考慮出血和栓塞的風險根據(jù)病情選擇方法。5、 在完成了 CAG 以及其他對冠脈解剖或功能的侵入性檢查后，將獲得的冠脈解剖或功能的侵入性檢查后，將獲得的冠脈病變特征結合患者的臨床癥狀、客觀證據(jù)以及合并的疾病等情況決定介入治療的策略。同時還要考慮手術相關的風險，包括手術并發(fā)癥以及合并用藥所帶來的風險（如對比劑腎病、雙重抗血小板治療導致的出血風險等

17、），綜合評價風險/ 獲益比。最后選擇合理的技術手段，完成介入治療。在此過程中，應將循證醫(yī)學證據(jù)、相關指南與術者經(jīng)驗、患者的意愿進行有機的結合，以期獲得最佳的治療效果。6、對于單支血管病變的病人來說，冠狀動脈介入治療是治療頑固性心絞痛的有效手段。與單獨藥物治療比較，冠狀動脈介入治療對于頻繁發(fā)作嚴重勞力型心絞痛和改善運動耐量方面效果明顯，是一個可以接受的選擇。同樣，冠狀動脈搭橋也是一個可以接受的選擇，特別是左主干近段或開口處病變。如果從創(chuàng)傷和花費角度考慮，冠狀動脈介入治療具有明顯優(yōu)勢，這也是越來越多單支病變病人選擇冠狀動脈介入治療的重要原因。 對于多支血管病變，以前人們似乎更傾向于冠狀動脈搭橋。目

18、前，在國內(nèi)外一些大的心臟中心，已經(jīng)將冠狀動脈介入治療和冠狀動脈搭橋聯(lián)合應用處理多支血管病變，取得不錯的效果。 總之，如何在介入治療和外科搭橋之間作出正確選擇，抑或聯(lián)合治療，要根據(jù)病人的具體情況決定，比如心功能、病變部位、彌漫程度、合并的臨床情況以及經(jīng)濟承受能力等綜合考慮決定。另外，如果介入治療和外科搭橋均適合，則盡量首選介入治療，為病人日后行搭橋術留有足夠的自身橋血管。7、對于穩(wěn)定型心絞痛，PCI 的價值主要在于緩解癥狀。因此對于這一部分患者，問題的關鍵主要是兩點：第一，對于改善生活癥狀這一適應癥，優(yōu)化藥物治療是前提；第二，對于降低心血管事件這一適應癥，準確合理的危險分層是關鍵。 NSTE-A

19、CS 的 PCI 指征以及手術時機更為復雜。其治療策略取決于危險分層。根據(jù)目 前的證據(jù)，高?；颊邇A向于選擇早期介入治療，而低?；颊邇?yōu)先考慮早期保守治療。8、STEMI早期治療的關鍵在于開通梗死相關血管（IRA ），以盡可能地挽救瀕死心肌，降低患者急性期的死亡風險并改善長期預后。直接 PCI ：對于發(fā)病12 小時以內(nèi)的STEMI患者直接采用PCI 的方法開通IRA 稱為直接PCI 。轉運PCI是直接PCI的一種。主要適用于患者首診醫(yī)院不具備直接PCI 的條件，而患者有溶栓的禁忌癥，或無溶栓禁忌癥但發(fā)病已經(jīng)3h ，尤其是有較大面積梗死和（或）血流動力學不穩(wěn)定的患者。易化 PCI 是指先藥物治療后按

20、計劃即刻施行PCI 。指對發(fā)病12 小時內(nèi)擬行PCI 的患者，于PCI 前先行血栓溶解藥物治療（例如全量溶栓、半量溶栓、GP IIb/IIIa受體拮抗劑或減量溶栓+GP IIb/IIIa受體拮抗劑），之后按計劃即刻施行 PCI ，目的是縮短開通IRA 的時間，使藥物治療和PCI更有機結合。補救PCI 是指溶栓失敗后IRA 仍處于閉塞狀態(tài)，而針對IRA 所行的 PCI 。9、糖尿病合并冠心病患者的多支血管病變者較多，血管病變多呈彌漫性、小血管病變、長病變的發(fā)生率較高。胰島素依賴型糖尿病患者合并微血管病變，且血管的脆性增高。糖尿病也是再狹窄的最主要危險因素。糖尿病患者行血運重建術的效果較差，死亡率

21、和再狹窄發(fā)生率較高。適應癥：DES 置入是糖尿病患者PCI 的最佳選擇。 DES 顯著降低再狹窄的發(fā)生率。高危及中危的DM 患者合并NSTEMI/UAP 。早期 PCI 的獲益與非DM 相似。 DM 合并 STEMI 的患者獲益于早期再灌注治療，獲益與非 DM 相似。需考慮以下兩方面：1. 治療策略的制定：多支、多處復雜病變是否需要完全血管重建？介入與搭橋哪種重建策略更佳？2.臨床效果的評估：采用介入治療策略，其再狹窄率與非糖尿病患者相比是會增高？遠期不良心血管事件是否增加？注意事項1.DM AMI 患者，急診PCI手術的成功率和住院期間無心臟事件生存率與非DM 無顯著差異。根據(jù)患者的病變血管

22、以及其直徑、病變部位和是否殘留血栓而選擇。如果血直徑3.5mm 且病變處有明顯的血栓征象，宜選用裸支架，減少亞急性和晚期血栓形成，減少術后治療費用。 2.糖尿病小血管病變的患者，術后再狹窄發(fā)生率高，DES 可以顯著降低此類患者的再狹窄綠。因此，小于3.0mm 的血管病變，應首選DES 。糖尿病左主干病變、分叉病變、彌漫長病變、 LAD 病變的患者行PCI 也應考慮DES 。 3.糖尿病合并多只冠脈病變和左主干分叉病變的患者，手術應首選CABG 。4. 他汀類藥物長期治療能夠改善糖尿病患者的動脈血管情況，提高糖尿病患者無心臟事件生存率，建議所有的糖尿病患者加用他汀類藥物作為圍術期和二級預防基礎用藥。10 、心源性休克（CardiogenicshockCS）是指充分糾正前負荷不足等情況下，因心輸出量明顯減少而致組織器官灌注不足的臨床綜合征。臨床特點主要表現(xiàn)為頑固的低血壓狀態(tài)及組織灌注明顯減低。本病多見于急性心肌梗塞，目前仍為急