浦東新區(qū)養(yǎng)老院應(yīng)用表式修訂稿(共68頁)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上目 錄一、機(jī)構(gòu)必須應(yīng)用部分1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15.16.17.18.19.20.專心-專注-專業(yè)21.22.23.24.25.26.27.28.29.30.31.32.33.34.35.36.37.38.二、根據(jù)自身情況及業(yè)務(wù)發(fā)展需要，機(jī)構(gòu)選擇應(yīng)用部分39.40.41.42.43.44.45.46.慈善物資款額捐贈(zèng)表49院行政查房情況記錄日期記錄人參加人員查房情況記錄處理意見： 行政值班記錄表日間值班時(shí)間： 月 日 至 月 日 行政總值班：夜間值班時(shí)間： 月 日 至 月 日 行政總值班：注：1. 各行政總值班人員認(rèn)真記錄

2、以上各項(xiàng)內(nèi)容，并做好行政值班交班工作；工作職責(zé)嚴(yán)格按照行政總值班工作職責(zé)執(zhí)行。2. 遇重大情況，請附頁說明。會(huì)議、培訓(xùn)、活動(dòng)記錄表時(shí)間地點(diǎn)主持人內(nèi)容記錄人參加人員內(nèi)容記錄： 意見反饋表 編號(hào)：反饋表送達(dá)人送達(dá)時(shí)間年 月 日所提意見或建議：針對意見和建議采取的措施：院長簽名： 執(zhí)行部門： 反饋表接收人意見： 簽名 日期 服務(wù)滿意度測評表（老人）測評內(nèi)容滿意（3）較滿意（2）不滿意（1）說不出（0）1您對接待人員的服務(wù)態(tài)度滿意嗎？2您對工作人員的服務(wù)質(zhì)量滿意嗎3您對護(hù)理人員的服務(wù)態(tài)度滿意嗎？4您對護(hù)理人員的操作水平滿意嗎？5.您對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量滿意嗎？6.您對現(xiàn)在的飲食滿意嗎？7您對本院為您提供的環(huán)

3、境衛(wèi)生滿意嗎？8對本院為您提供的設(shè)備設(shè)施及時(shí)維護(hù)滿意嗎？9對本院為您提供的各項(xiàng)文化娛樂活動(dòng)滿意嗎？10.您對接受服務(wù)的總體評價(jià)滿意嗎？總計(jì)：您的其他意見和建議：員工登記表 姓名性別 照片出生年月民族婚姻狀況籍貫政治面貌文化程度技術(shù)職稱現(xiàn)任何崗位家庭地址郵編聯(lián)系電話身份證號(hào)家庭主要成員姓名關(guān)系工 作 單 位簡歷受過何種專業(yè)培訓(xùn)受過何種獎(jiǎng)勵(lì)備注附：身份證和技術(shù)等級(jí)復(fù)印件填表人簽名： 日 期： 員工名冊序號(hào)姓名性別出生年月文化程度工作崗位家庭住址聯(lián)系電話身份證號(hào)碼填表人簽名： 日 期： 員工考勤表序號(hào)姓 名12345678910111213141516171819202122232425262728

4、293031出勤夜班加班節(jié)日加班缺勤累計(jì)積休12345678910111213141516171819202122注：如有缺勤（調(diào)休、病假、事假、婚假等）或遲到、早退需在考勤說明上注明說明：院部審核： 部門負(fù)責(zé)人： 制單： 日期：年度員工體檢統(tǒng)計(jì)單 序 號(hào)姓 名性 別體檢結(jié)論備 注 填表人簽名： 日 期： 年度員工培訓(xùn)統(tǒng)計(jì)表姓名性別培訓(xùn)日期培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)單位成績填表人簽名： 日 期： 捐贈(zèng)和領(lǐng)用款物登記年度： 日期捐贈(zèng)款物名稱數(shù)量捐贈(zèng)意愿捐贈(zèng)單位接受人去向領(lǐng)用人批準(zhǔn)人經(jīng)手人 老人入住審批表姓名性別出生年月退休金及收入政治面貌 家庭住址老人身份證號(hào)碼戶籍所在戶籍所在地居委會(huì)名稱入住日期擔(dān)保人第一

5、姓名與老人關(guān)系家庭地址郵政編碼聯(lián)系電話第二擔(dān)保人入住原因申請人： 日期: 體檢及家訪意見 經(jīng)辦人簽名： 日期： 護(hù)理級(jí)別初定專護(hù) 一級(jí) 二級(jí) 三級(jí) 護(hù)理級(jí)別評估小組責(zé)任人： 日期： 審批 院長簽名： 日期： 入住調(diào)訪表一、老人基本信息姓名性別出生年月籍貫民族宗教信仰 經(jīng)濟(jì)來源 社?？ㄌ?hào)婚姻狀況已婚離婚喪偶受教育程度文盲略識(shí)文字能讀寫最高學(xué)歷（）戶口地址區(qū)路（村）弄號(hào)室現(xiàn)居住地址區(qū)路（村）弄號(hào)室聯(lián)系人情況姓名與老人關(guān)系郵政編碼電話手機(jī)聯(lián)系地址二、老人自理情況進(jìn)食洗澡修飾穿衣自理協(xié)助大部分幫助完全幫助自理協(xié)助大部分幫助完全幫助自理協(xié)助大部分幫助完全幫助自理協(xié)助大部分幫助完全幫助排泄移動(dòng)行走認(rèn)知能力

6、情感行為基本自理協(xié)助大部分幫助完全幫助基本自理協(xié)助大部分幫助完全幫助正常輕度異常中度異常重度異常正常輕度異常中度異常重度異常視覺能力聽力其他特殊情況說明正常輕度異常中度異常重度異常正常輕度異常中度異常重度異常三、特殊服務(wù)需求申請服務(wù)項(xiàng)目內(nèi)容需要頻率說明四、調(diào)訪調(diào)訪者調(diào)訪者職務(wù)調(diào)訪日期年月日調(diào)訪者結(jié)論該老人初步符合入住條件，可作體驗(yàn)是否身份證（移到審批表）附：老人身份證復(fù)印件體檢通知單 同志：您好您自愿申請入住 ，現(xiàn)經(jīng)我院討論同意，請近期去醫(yī)院體檢，并將體檢結(jié)果告知我院。體檢項(xiàng)目：1、肝功能二對半 2、血脂全套 3、血，尿，糞常規(guī) 4、血糖 5、心電圖 6、胸片 7、腦CT 8、骨密度 9、體檢

7、表特此通知 （單位蓋章） 注：1、2、4、9是必須要體檢的，其余根據(jù)老人的身體狀況由機(jī)構(gòu)自行決定。入住告知單老人姓名： 年齡： 性別： 郵編： 家庭住址： 電話： 老人身體情況（擔(dān)保人告知、調(diào)訪評估、入住體檢結(jié)果）尊敬的老人及家屬： 首先向您及您的家屬表示熱烈的歡迎，希望在將來的日子里，在你們的支持和配合下，我們的服務(wù)能夠得到你們的滿意！隨著年齡的增加，老年人各個(gè)臟器組織及各項(xiàng)生理功能逐漸減退，對疾病的易感性隨之增加，所以，常易引起各種軀體疾病。而且老年疾病具有突發(fā)性、多變性、不典型性及易引起后遺癥和并發(fā)癥的特點(diǎn)。為此，本院會(huì)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理和健康宣教工作。尊敬的老人和家屬，如在住院期間老人的身體

8、因自身情況出現(xiàn)突發(fā)疾病、或因病出現(xiàn)意外等情況，希望你們理解并積極配合。如：（1） 突發(fā)心、腦血管疾病，致意外；（2） 由于身體內(nèi)在因素，肢體乏力等導(dǎo)致跌倒，造成意外骨折或其他意外情況；（3） 體弱多病，長期臥床的老人，雖盡力精心護(hù)理，仍不可避免出現(xiàn)一些并發(fā)癥（如肺部感染、壓瘡、尿路感染等）;（4） 老人住院期間，發(fā)生疾病變化，需緊急轉(zhuǎn)醫(yī)院治療時(shí)；（5） 由于身心疾病，老人行為不能自控，需對老人實(shí)行保護(hù)護(hù)理時(shí)；（6） 老年人疾病晚期，需在醫(yī)院里處理臨終關(guān)懷時(shí)；（7） 老人患病需送醫(yī)院救治時(shí)，我院相關(guān)業(yè)務(wù)部門會(huì)根據(jù)老人疾病急緩程度，按擔(dān)保人順序通知你們，病情緊急時(shí)轉(zhuǎn)院和通知同時(shí)進(jìn)行，親屬接到通知后

9、，應(yīng)及時(shí)趕到，需陪護(hù)的，護(hù)理費(fèi)由親屬承擔(dān)。未經(jīng)醫(yī)院許可，不得私自出院。 以上情況是我院預(yù)估可能出現(xiàn)的情況，特此提前向你們告知，除此以外，仍有我院不可預(yù)估的情況發(fā)生，在此我院一并請你們理解。以上所提及的內(nèi)容在你們知曉并表示理解和配合的請?jiān)谙路胶炞帧１靖嬷獑我皇絻煞?，家屬與院方各執(zhí)一份。 我愿意托付 院照顧 老人!老人家屬簽名： 簽名者與老人的關(guān)系： （單位蓋章） 年 月 日入住老人健康檔案 部門 室號(hào)床 號(hào) 入住日期 姓名性別出生年月民 族籍貫過去職業(yè)護(hù)理等級(jí) 家庭地址 供病史者主訴： 現(xiàn)病史： 既往史：（曾患疾病、既往體質(zhì)） 體格檢查：體溫 C 脈搏 次/分鐘 呼吸 次/分鐘 血壓 一般情況（

10、1、以寫慢性體征為主、2、皮膚、淋巴、心肺、腹、四肢活動(dòng)情況、神經(jīng)反射情況） 實(shí)驗(yàn)室檢查： 初步診斷： 診療計(jì)劃： 醫(yī)師簽名 年 月 日老人入住七天后觀察評估表姓名 性別年齡 床號(hào) 入住日期 綜 合 評 估自我照料能力：評估人： 日期： 定向識(shí)別能力：評估人： 日期： 抑郁/焦慮心境：評估人： 日期： 激惹行為：評估人： 日期： 退縮行為：評估人： 日期： 老人特殊需求 記錄人： 日期護(hù)理等級(jí)評估小組意見護(hù)理等級(jí)評估小組成員簽名： 日期：院長意見 院長簽名： 日期老人或家屬意見簽名 日期：備注 老人轉(zhuǎn)院、離院記錄序號(hào)室號(hào)姓名年齡性別轉(zhuǎn)院日期診斷轉(zhuǎn)回日期轉(zhuǎn)往醫(yī)院醫(yī)囑單（有內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用）房號(hào)：

11、 姓名： 床號(hào)： 醫(yī)囑時(shí)間醫(yī) 囑 醫(yī)囑者 簽名執(zhí)行時(shí)間 執(zhí)行者 簽名 金 額月日 時(shí)月 日時(shí) 老人請假離院單（院方聯(lián)）尊敬的 老人家和您的家屬：鑒于您目前的健康狀況，在您請假離院期間，請遵照以下囑咐： 祝您健康愉快！ 告知人 ： 簽收人：日期： 日期： （編號(hào)與上統(tǒng)一用復(fù)寫方式） 老人請假離院單（家屬聯(lián)）尊敬的 老人家和您的家屬：鑒于您目前的健康狀況，在您請假離院期間，請遵照以下囑咐： 祝您健康愉快！ 告知人 ： 簽收人： 日期： 日期 委托發(fā)放藥物約定單服藥人姓名 性別年齡房間 床號(hào)護(hù)理等級(jí)委托事項(xiàng) 我委托院方：為 老人外出就醫(yī)所配的藥物按醫(yī)囑發(fā)放。 委托方： 委托人與老人關(guān)系： 年 月 日

12、接受事項(xiàng) 我接受委托方委托：對 老人外出就醫(yī)所配的藥物按醫(yī)囑發(fā)放。 接受方： 年 月 日備注1、 委托發(fā)放的藥物非老人就醫(yī)所配不予接受發(fā)放。2、 藥品應(yīng)依據(jù)醫(yī)囑發(fā)放。3、 由于藥物的副作用引起反應(yīng)造成的后果，不在接受方責(zé)任之內(nèi)。個(gè)案計(jì)劃計(jì)劃日期床號(hào)姓名類別計(jì)劃內(nèi)容計(jì)劃人執(zhí)行人停止時(shí)間計(jì)劃人執(zhí)行人注：“類別”欄包括生活照料，醫(yī)療護(hù)理，心理慰藉等。個(gè)案記錄表（社工專用）個(gè)案背景案主姓名：性別：年齡：訪談地點(diǎn)：訪談時(shí)間：備注：本次訪談工作目標(biāo)訪談過程記錄討論事項(xiàng)/介入重點(diǎn)工作員介入技巧、感受下次訪談時(shí)間及跟進(jìn)計(jì)劃：備注評估方法和工具 記錄人 ： 自帶醫(yī)療藥品發(fā)放一覽表姓名 性別 生活區(qū) 室號(hào) 床號(hào)

13、進(jìn)出情況日期藥品進(jìn)入情況藥品發(fā)放情況發(fā)放人藥品名稱規(guī)格數(shù)量有效期（或生產(chǎn)日期）家屬簽名經(jīng)辦人劑量用法每日給藥時(shí)間開始日期停止日期消毒記錄表 部門 綜合后勤科 責(zé)任人 陳雪中 項(xiàng)目星期打菜間餐具桌椅冰箱地面刀具容器 一 二 三 四 五 六 日備注（注：消毒方法用以下符號(hào)標(biāo)注：紫外線消毒“”、消毒浸泡“”、煮沸“”、蒸汽“”）病情告知書（院方、家屬各一份） 編號(hào) 老人家屬(擔(dān)保人)： 老人現(xiàn)經(jīng)體檢顯示患有 等慢性疾病。由于老人家年事已高，加之其身患有的疾病，在我院未來的日常生活中可能引起 等后果，特此告知家屬及擔(dān)保人，請擔(dān)保人及家屬遵照醫(yī)囑和客觀，并積極配合好相關(guān)工作。告知人： 被告知人（擔(dān)保人）：年 月 日 年 月 日差錯(cuò)事故登記表部門日期記錄人事實(shí)陳述原因分析部門負(fù)責(zé)人： 年 月 日處理措施部門負(fù)責(zé)人： 年 月 日 整改結(jié)果檢查小組負(fù)責(zé)人： 年 月 日 院長意見 院長簽名 : 年 月 日老人體檢統(tǒng)計(jì)表床號(hào)姓名性別年齡體檢時(shí)間體檢單位體檢項(xiàng)目備注疑似傳染病登記單 日 期服務(wù)對象信息 疑 似 診 斷措施責(zé)任報(bào)告人姓名 性別年齡床號(hào)護(hù)理交接班記錄日期 部門 護(hù)理區(qū) 床 號(hào)姓 名早 班中 班夜 班總數(shù) 入住 出院總數(shù) 入住 出院總數(shù) 入住 出院實(shí)有 請假 死亡實(shí)有 請假 死亡實(shí)有 請假 死亡 交班人