第二節(jié)心力衰竭病人的護(hù)理

1、慢性心衰慢性心衰根本病因和常見(jiàn)誘因根本病因和常見(jiàn)誘因身體狀況身體狀況用藥護(hù)理及安康指導(dǎo)用藥護(hù)理及安康指導(dǎo)急性心衰急性心衰臨床表現(xiàn)及搶救要點(diǎn)臨床表現(xiàn)及搶救要點(diǎn)教學(xué)要求教學(xué)要求心力衰竭心力衰竭定義定義： 各種心臟病各種心臟病心肌收縮力下降 心排血量減少 肺循環(huán)淤血體循環(huán)淤血是一組臨床綜合征不僅局限于心臟病的根底 心室功能的決定因素每搏輸出量前負(fù)荷收縮性心輸出量心率 - 左心室收縮的協(xié)調(diào)性 - 左室壁的完整性 - 瓣膜功能完好后負(fù)荷分類：急性心衰慢性心衰：最終歸宿，主要死因全心衰右心衰 左心衰按發(fā)生部位按起病急緩 病因急性心力衰竭 急性心力衰竭主要是指由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低導(dǎo)致組

2、織器官灌注缺乏和急性瘀血綜合征。臨床上以急性左心衰較常見(jiàn)，主要表現(xiàn)為急性肺水腫，重者伴心源性休克。 流行病學(xué)20%的急性心衰是首次就診的急性心衰是首次就診預(yù)后差，住院病死率預(yù)后差，住院病死率3%，3年病死率年病死率30%，5年病死率年病死率60%。出現(xiàn)肺水腫的病死率更高出現(xiàn)肺水腫的病死率更高正確及時(shí)的搶救是進(jìn)步生存率的唯一途徑正確及時(shí)的搶救是進(jìn)步生存率的唯一途徑 急性左心衰竭發(fā)病急驟，主要表現(xiàn)為急性肺水腫，開展極為迅速，且非常危險(xiǎn)。病人突然出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難伴有窒息感，端坐呼吸、煩躁不安、面色蒼白、大汗淋漓及皮膚濕冷，并頻繁咳嗽，咳大量粉紅色泡沫痰(可有也可無(wú))。 呼吸頻率常達(dá)每分鐘3040次

3、，心尖區(qū)可聞及舒張期奔馬律，雙肺滿布濕啰音及哮鳴音。嚴(yán)重者出現(xiàn)心源性休克甚至死亡。 左心衰竭臨床病癥和體征一般護(hù)理 1體位 立即協(xié)助病人取坐位，雙腿下垂。 2氧療 給予高流量68L/min鼻導(dǎo)管吸氧，經(jīng)50%乙醇濕化吸入。假如病人不能耐受，可降低乙醇濃度至30%或給予間歇吸入。病情特別嚴(yán)重者可用面罩呼吸機(jī)持續(xù)加壓吸氧，以增加肺泡內(nèi)壓力，減少漿液滲出。搶救措施搶救配合 迅速開放靜脈通道，遵醫(yī)囑正確使用藥物，觀察療效與不良反響。 1嗎啡 遵醫(yī)囑緩慢靜脈注射嗎啡，可鎮(zhèn)靜、減慢心率，擴(kuò)張小血管而減輕心臟負(fù)荷，必要時(shí)可重復(fù)應(yīng)用1次。觀察用藥后病人有無(wú)呼吸抑制、心動(dòng)過(guò)緩或血壓下降等不良反響。推注 2利尿劑

4、 遵醫(yī)囑靜脈注射呋塞米，4h后可重復(fù)1次。觀察尿量和血壓變化。嚴(yán)密觀察出入量，保證出量入量500-1000ml 3血管擴(kuò)張劑 遵醫(yī)囑應(yīng)用硝普鈉、硝酸甘油或酚妥拉明靜脈輸液，每5min測(cè)量1次血壓，有條件者用輸液泵控制滴速，根據(jù)血壓調(diào)整藥物劑量，維持收縮壓在100mmHg左右。 硝普鈉含氰化物，連續(xù)使用不應(yīng)超過(guò)24h。因其見(jiàn)光易分解，應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，避光輸入。 4洋地黃制劑 適用于快速心房顫抖或有心臟增大伴左心室收縮功能不全的病人。遵醫(yī)囑毛花苷丙緩慢靜脈注射，首劑，2h后可酌情再給。 5氨茶堿 可解除支氣管痙攣，并有一定的正性肌力及擴(kuò)血管、利尿作用。參加5%葡萄糖20ml內(nèi)緩慢靜脈注射。 6. 主動(dòng)

5、脈球囊反搏術(shù)：延長(zhǎng)搶救時(shí)間一大學(xué)生，男。一大學(xué)生，男。18歲，因胸痛胸悶心悸氣促，歲，因胸痛胸悶心悸氣促，3小時(shí)入院，近一周咳嗽，入院前一天發(fā)熱。體察：小時(shí)入院，近一周咳嗽，入院前一天發(fā)熱。體察：BP60/40mmhg，神清，面色蒼白，雙肺，神清，面色蒼白，雙肺-，心率，心率132次次/分，律齊，心音低鈍。急診心電圖室性心動(dòng)過(guò)速，頻率分，律齊，心音低鈍。急診心電圖室性心動(dòng)過(guò)速，頻率135次次/分。心肌酶，肌鈣蛋白均明顯增高。立即靜注胺碘酮分。心肌酶，肌鈣蛋白均明顯增高。立即靜注胺碘酮150mg，再，再450mg靜脈泵入。無(wú)效心室率靜脈泵入。無(wú)效心室率130次次/分。血壓仍分。血壓仍60/30m

6、mhg， 心內(nèi)科會(huì)診醫(yī)生認(rèn)為血壓太低，提出并使用多巴胺提升血壓，立即予多巴胺心內(nèi)科會(huì)診醫(yī)生認(rèn)為血壓太低，提出并使用多巴胺提升血壓，立即予多巴胺20mg靜脈注射，靜注多巴胺后室速率靜脈注射，靜注多巴胺后室速率立即升至立即升至210次次/分，再予靜注利多卡因分，再予靜注利多卡因100mg次，無(wú)效，然后次，無(wú)效，然后150焦耳雙向波除顫，心律未恢復(fù)。焦耳雙向波除顫，心律未恢復(fù)。5分分鐘后室顫死亡。鐘后室顫死亡。慢性心力衰竭根本病因：原發(fā)心肌損害心臟負(fù)荷過(guò)重缺血性心肌損害心肌炎和心肌病心肌代謝障礙性疾病容量負(fù)荷前負(fù)荷過(guò)重壓力負(fù)荷后負(fù)荷過(guò)重感染：呼吸道感染是最常見(jiàn)、最重要的誘因感染：呼吸道感染是最常見(jiàn)、

7、最重要的誘因心律失常：主要為快速室率的房顫心律失常：主要為快速室率的房顫過(guò)度勞累、情緒沖動(dòng)過(guò)度勞累、情緒沖動(dòng)飲食未控制飲食未控制血容量增加：量和速度和根底血容量增加：量和速度和根底水電酸堿失衡水電酸堿失衡妊娠分娩妊娠分娩治療不當(dāng)：不恰當(dāng)使用洋地黃制劑、擴(kuò)血管藥、利尿劑等治療不當(dāng)：不恰當(dāng)使用洋地黃制劑、擴(kuò)血管藥、利尿劑等慢性心力衰竭(一)、誘因：慢性心力衰竭二、身體狀況：左心衰：肺淤血心排量降低右心衰：體循環(huán)靜脈淤血壓力增高全心衰：左右 病癥：左心衰：肺淤血心排量降低1.呼吸困難 2.咳嗽、咯痰、咯血： 痰多為白色漿液性泡沫狀、偶見(jiàn)痰中帶血絲；擴(kuò)張的血管破裂大咯血。3.心排量缺乏： 乏力、疲倦、

8、嗜睡、少尿等。 體征：心臟體征： 根底心臟病體征、心臟擴(kuò)大 HR、奔馬律、P2亢進(jìn)分裂、交替脈肺部體征：兩肺底濕啰音中下肺底濕啰音 兩肺滿布干濕啰音或哮鳴音病癥：右心衰：體循環(huán)靜脈淤血臟器淤血胃腸道：食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹等 肝淤血：肝腫大和右季肋部脹痛等腎淤血：尿少、夜尿增多體征：體征： 1. 頸靜脈征：頸靜脈征： 頸靜脈充盈或怒張是右心衰最早的體征、頸靜脈充盈或怒張是右心衰最早的體征、 肝頸靜脈返流征更具特征性。肝頸靜脈返流征更具特征性。 2.肝大和壓痛：肝大和壓痛： 3.水腫：右心衰典型體征水腫：右心衰典型體征 4. 心臟體征：三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音心臟體征：三尖瓣關(guān)閉不全的反流

9、性雜音肝頸靜脈怒張肝腫大全心衰竭 同時(shí)具有左、右心衰竭的表現(xiàn)，或以某一側(cè)心力衰竭表現(xiàn)為主。當(dāng)左心衰竭繼發(fā)右心衰竭時(shí)，由于右心排血量減少，可使左心衰竭的肺瘀血減輕，病癥改善。擴(kuò)張型心肌病合并全心衰竭時(shí)，肺瘀血常不明顯，這時(shí)左心衰竭主要表現(xiàn)為心排血量減少的病癥和體征 。級(jí)別體力活動(dòng)靜息狀態(tài)癥狀（疲勞、心悸、氣喘或心絞痛等）級(jí)不受限無(wú)癥狀一般體力活動(dòng)不引起心功能代償期級(jí)輕度受限無(wú)癥狀日常體力活動(dòng)引起度或輕度心衰級(jí)明顯受限無(wú)癥狀低于日常體力活動(dòng)引起度或中度心衰級(jí)喪失有癥狀任何體力活動(dòng)均加重度或重度心衰NYHA-紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)六分鐘步行試驗(yàn)六分鐘步行試驗(yàn) 要求患者在平直走廊里盡可能快的行走，測(cè)

10、定6min的步行間隔 。 間隔 150m 為重度心功能不全； 150-425m 為中度心功能不全； 426-550m 為輕度心功能不全。 本試驗(yàn)用以評(píng)價(jià)心臟的儲(chǔ)藏功能外，常用以評(píng)價(jià)心衰治療的療效。 三心理三心理-社會(huì)狀況社會(huì)狀況 心力衰竭病人由于長(zhǎng)期的疾病折磨和體力活動(dòng)受限，影響正常工作和生活，常使病人焦慮不安、內(nèi)心力衰竭病人由于長(zhǎng)期的疾病折磨和體力活動(dòng)受限，影響正常工作和生活，常使病人焦慮不安、內(nèi)疚、絕望，甚至恐懼。家屬和親人可因長(zhǎng)期照顧病人而無(wú)視病人的心理感受。疚、絕望，甚至恐懼。家屬和親人可因長(zhǎng)期照顧病人而無(wú)視病人的心理感受。 X X線檢查：心影大小、肺淤血、線檢查：心影大小、肺淤血、k

11、erleyBkerleyB線線超聲心動(dòng)圖：心臟構(gòu)造等，射血分?jǐn)?shù)超聲心動(dòng)圖：心臟構(gòu)造等，射血分?jǐn)?shù)有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查：通過(guò)漂浮導(dǎo)管測(cè)定肺毛細(xì)血管楔嵌壓、心排出量、心臟指數(shù)及中心靜脈壓。有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查：通過(guò)漂浮導(dǎo)管測(cè)定肺毛細(xì)血管楔嵌壓、心排出量、心臟指數(shù)及中心靜脈壓。四實(shí)驗(yàn)室檢查：治療目的：治療目的：緩解病癥；緩解病癥；進(jìn)步生活質(zhì)量；進(jìn)步生活質(zhì)量；阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌激活阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌激活和心室重塑；和心室重塑；降低心衰死亡率和住院率，降低心衰死亡率和住院率，延長(zhǎng)病人壽命。延長(zhǎng)病人壽命。治療原那么：治療原那么：積極治療原發(fā)病，積極治療原發(fā)病，控制誘因；控制誘因；減輕心臟負(fù)荷；減輕心臟負(fù)荷；增強(qiáng)心肌

12、收縮力。增強(qiáng)心肌收縮力。五治療要點(diǎn)：常用藥物v1 1、利尿劑排鉀、保鉀、利尿劑排鉀、保鉀v2 2、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑( ACEI )( ACEI )v3 3、洋地黃類藥物、洋地黃類藥物v4 4、受體阻滯劑受體阻滯劑v5 5、血管緊張素受體拮抗劑、血管緊張素受體拮抗劑ARBARB氣體交換受損 與左心衰竭致肺淤血有關(guān)體液過(guò)多 與右心衰竭致體靜脈淤血、水 鈉潴留有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力 與心排血量下降有關(guān)潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒護(hù)理診斷：氣體交換受損措施： 1休息與體位 2給氧:2 4 L/min 3使用血管擴(kuò)張劑 4減少機(jī)體耗氧 5呼吸狀況監(jiān)測(cè)護(hù)理措施： ACEI：治療心衰的基石和

13、首選藥物：治療心衰的基石和首選藥物 作用機(jī)制：作用機(jī)制： 抑制心肌重塑，改善預(yù)后抑制心肌重塑，改善預(yù)后 代表藥物：卡托普利、貝那普利、培哚普利等代表藥物：卡托普利、貝那普利、培哚普利等 適應(yīng)癥：所有病人除非有禁忌癥或不能耐受適應(yīng)癥：所有病人除非有禁忌癥或不能耐受 應(yīng)無(wú)限期、終生應(yīng)用應(yīng)無(wú)限期、終生應(yīng)用 禁忌癥：雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄；禁忌癥：雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄；Scr3mg/dl 高血鉀；低血壓高血鉀；低血壓 不良反響：咳嗽、低血壓、頭暈、腎損害、高血鉀及血管神經(jīng)性水腫等。不良反響：咳嗽、低血壓、頭暈、腎損害、高血鉀及血管神經(jīng)性水腫等。血管緊張素受體拮抗劑：氯沙坦、頡沙坦等。血管緊張素受體拮抗劑：氯沙坦、頡

14、沙坦等。體液過(guò)多措施： 1水腫的評(píng)估 2飲食護(hù)理：低熱量、低鈉、高蛋白、高維生素及清淡易消化飲食，少量多餐，不宜過(guò)飽。鈉鹽應(yīng)低于5g。 3使用利尿劑的護(hù)理 4輸液護(hù)理: 15-30 d/min為宜 5皮膚護(hù)理利尿劑：治療心衰最常用藥物機(jī)制：抑制Na、Cl重吸收水鈉潴留 靜脈回流、肺淤血 前負(fù)荷 適應(yīng)癥：所有心衰伴液體潴留者常用制劑：類別 名稱作用部位每天劑量不 良 反 應(yīng)排鉀類 HCT 速尿遠(yuǎn)曲小管近端25-100mg低血鉀高血糖Henle袢升支20-100mg低血鉀 保鉀類 螺內(nèi)酯遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端20-100mg高血鉀v應(yīng)用利尿劑時(shí)應(yīng)注意：應(yīng)用利尿劑時(shí)應(yīng)注意：v1、記錄、記錄24h出入量，定期測(cè)

15、量體重和腹圍；出入量，定期測(cè)量體重和腹圍；v2、監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化；、監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化；v3、結(jié)合應(yīng)用排鉀和保鉀利尿劑，進(jìn)食含鉀豐富的食、結(jié)合應(yīng)用排鉀和保鉀利尿劑，進(jìn)食含鉀豐富的食 v 物，或靜脈補(bǔ)鉀，防止低血鉀；物，或靜脈補(bǔ)鉀，防止低血鉀；v4、盡量防止夜間適用利尿劑。、盡量防止夜間適用利尿劑?；顒?dòng)無(wú)耐力措施： 1評(píng)估心功能狀態(tài) 2制定活動(dòng)目的方案級(jí)：不限制一般的體力活動(dòng)，積極參加體育鍛煉，但必 須防止劇烈活動(dòng)和重體力勞動(dòng)。級(jí)：適當(dāng)限制體力活動(dòng)，增加午睡時(shí)間，強(qiáng)調(diào)下午多休 息，可不影響輕體力工作和家務(wù)勞動(dòng)。級(jí)：嚴(yán)格限制一般的體力活動(dòng)，每天有充分休息時(shí)間， 但日常生活可以自理或在別人協(xié)助下自理。級(jí)：

16、絕對(duì)臥床休息，取舒適體位，生活由別人照顧?？?在床上做肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。 措施： 1預(yù)防洋地黃中毒 2觀察洋地黃中毒表現(xiàn) 3洋地黃中毒的處理 潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒 具有增強(qiáng)心肌收縮力和減慢心率的作用，可增加心排血量而不增加心肌耗氧量，為最常用的強(qiáng)心藥物。適應(yīng)癥：中、重度以收縮性功能不全為主的病人。禁忌癥：洋地黃中毒者、梗阻性肥厚型心肌病、 中、重度房室傳導(dǎo)阻滯等病人。洋地黃類藥物應(yīng)用用藥本卷須知：嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥；血藥濃度維持在老年人、低血鉀、高血鈣、肝腎功能不全、重度心衰等病人，易中毒，需慎用，并嚴(yán)密觀察；禁與奎尼丁、普羅帕酮、維拉帕米、胺碘酮及鈣劑等結(jié)合應(yīng)用，增加毒性；靜脈給藥時(shí)，用葡萄糖稀釋

17、后注射15min，注意觀察心率和心律變化；心率低于60次/分應(yīng)暫停給藥，并報(bào)告醫(yī)生。中毒反響：中毒反響：心律失常：最常見(jiàn)為早搏，多為二、三聯(lián)律。心律失常：最常見(jiàn)為早搏，多為二、三聯(lián)律。胃腸道病癥：食欲下降、惡心、嘔吐及腹脹等。胃腸道病癥：食欲下降、惡心、嘔吐及腹脹等。神經(jīng)系統(tǒng)病癥：黃視、綠視最具特異性神經(jīng)系統(tǒng)病癥：黃視、綠視最具特異性1、立即停用洋地黃；2、停排鉀利尿劑；3、補(bǔ)充鉀鹽；4、室性心律失常者：利多卡因、苯妥英鈉； 5、緩慢性心律失常者：阿托品，臨時(shí)起搏器。中毒的處理： 保保 健健 指指 導(dǎo)導(dǎo)1 1疾病知識(shí)指導(dǎo)：女性避孕，心功能疾病知識(shí)指導(dǎo)：女性避孕，心功能、級(jí)可妊娠。級(jí)可妊娠。2

18、2飲食指導(dǎo)：低鹽、少食多餐、預(yù)防便秘。飲食指導(dǎo)：低鹽、少食多餐、預(yù)防便秘。3 3生活指導(dǎo)生活指導(dǎo)4 4用藥指導(dǎo)：洋地黃漏服，不應(yīng)補(bǔ)服，以免中毒。用藥指導(dǎo)：洋地黃漏服，不應(yīng)補(bǔ)服，以免中毒。5 5自我監(jiān)護(hù)指導(dǎo)自我監(jiān)護(hù)指導(dǎo)6 6定期門診隨訪定期門診隨訪v主訴及病史主訴及病史 患者男性，患者男性，63歲，因活動(dòng)后氣喘歲，因活動(dòng)后氣喘2年，加重伴乏力年，加重伴乏力1周，于年周，于年12月月29日入院?；颊呷杖朐?。患者2年前出現(xiàn)快走年前出現(xiàn)快走或過(guò)度勞累后氣喘，連續(xù)出現(xiàn)夜間睡眠憋氣，休息或坐起后氣喘病癥緩解。近或過(guò)度勞累后氣喘，連續(xù)出現(xiàn)夜間睡眠憋氣，休息或坐起后氣喘病癥緩解。近1個(gè)月上述病癥加重，當(dāng)?shù)蒯t(yī)個(gè)

19、月上述病癥加重，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為慢性心功能不全院診斷為慢性心功能不全,給予口服地高辛給予口服地高辛0.125 mg，1次次/天。入院前天。入院前7天患者自行將劑量增至天患者自行將劑量增至0.5 mg，2次次/天。增加劑量后，患者感病癥較前加重，夜間睡眠不能平臥，全身乏力，食欲差，并伴胃部不適，惡心、嘔天。增加劑量后，患者感病癥較前加重，夜間睡眠不能平臥，全身乏力，食欲差，并伴胃部不適，惡心、嘔吐，遂入院。吐，遂入院。v入院檢查入院檢查 查體示體溫查體示體溫36.0 ，呼吸，呼吸20 次次/分，血壓分，血壓110/ 58 mmHg，心率，心率34 次次/分，律不齊，主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)可聞及分，律不

20、齊，主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)可聞及3/6級(jí)收縮期及舒張期雜音，雙下肢輕度級(jí)收縮期及舒張期雜音，雙下肢輕度水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查示，鉀水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查示，鉀2.9 mmol/L，地高辛血清濃度，地高辛血清濃度5.0 ng/ml。心電圖檢查示。心電圖檢查示度房室傳導(dǎo)阻滯，頻發(fā)室度房室傳導(dǎo)阻滯，頻發(fā)室性期前收縮，二聯(lián)律，心室率性期前收縮，二聯(lián)律，心室率57次次/分。彩色多普勒超聲心動(dòng)圖檢查示主動(dòng)脈瓣中重度狹窄伴中重度關(guān)閉分。彩色多普勒超聲心動(dòng)圖檢查示主動(dòng)脈瓣中重度狹窄伴中重度關(guān)閉不全，升主動(dòng)脈增寬，左心功能不全，左心室射血分?jǐn)?shù)不全，升主動(dòng)脈增寬，左心功能不全，左心室射血分?jǐn)?shù)30%。 診療經(jīng)過(guò)診療經(jīng)過(guò) 診斷為地高辛中毒；心臟瓣膜病，主動(dòng)脈瓣重度