糖尿病基本知識(shí)與圍手術(shù)期處理20624神經(jīng)外科

1、 糖尿病根本知識(shí)及圍手術(shù)期的處理 南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院 文 芳第一頁，共37頁。病例病例1. 591. 59歲女性，頭痛歲女性，頭痛3 3天，意識(shí)障礙天，意識(shí)障礙2 2小時(shí)入院，經(jīng)頭顱小時(shí)入院，經(jīng)頭顱MRIMRI確診為腦出血，需急診手術(shù)。既往有高血壓和確診為腦出血，需急診手術(shù)。既往有高血壓和糖尿病病史糖尿病病史1010年年，口服降糖藥不詳。急查血糖，口服降糖藥不詳。急查血糖。問題問題1 1：血糖高能否急診手術(shù)？：血糖高能否急診手術(shù)？問題問題2 2：針對(duì)血糖高你如何處理？針對(duì)血糖高你如何處理？問題問題3 3：她有可能是哪一型糖尿病？她有可能是哪一型糖尿病？第二頁，共37頁。病例病例2. 562.

2、 56歲男性，頭痛歲男性，頭痛2 2年，視力下降年，視力下降3 3個(gè)月入院。經(jīng)垂體個(gè)月入院。經(jīng)垂體MRIMRI確診為垂體瘤，擬行手術(shù)治療。既往有確診為垂體瘤，擬行手術(shù)治療。既往有糖尿糖尿病病史病病史6 6年年，口服二甲雙胍，口服二甲雙胍0.5 Tid 0.5 Tid 。入院后空腹血糖。入院后空腹血糖，早餐后，早餐后2 2小時(shí)血糖小時(shí)血糖mmol/Lmmol/L，糖化血紅蛋白，糖化血紅蛋白7.5%7.5%。問題問題1.1.他是繼續(xù)口服藥物還是使用胰島素？他是繼續(xù)口服藥物還是使用胰島素？問題問題2.2.他的血糖最好降到什么范圍再行手術(shù)？他的血糖最好降到什么范圍再行手術(shù)？問題問題3.3.術(shù)后第三天空

3、腹血糖術(shù)后第三天空腹血糖mmol/Lmmol/L，早餐后血糖，他的血糖達(dá)標(biāo)了嗎？，早餐后血糖，他的血糖達(dá)標(biāo)了嗎？第三頁，共37頁。主要內(nèi)容主要內(nèi)容糖尿病分型糖尿病分型糖尿病的典型臨床表現(xiàn)糖尿病的典型臨床表現(xiàn)糖尿病的并發(fā)癥糖尿病的并發(fā)癥糖尿病的實(shí)驗(yàn)室檢查糖尿病的實(shí)驗(yàn)室檢查糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)第四頁，共37頁。糖尿病的治療方法糖尿病的治療方法胰島素的分類胰島素的分類糖尿病的控制目的糖尿病的控制目的糖尿病圍手術(shù)期的處理糖尿病圍手術(shù)期的處理第五頁，共37頁。 一、一、 糖糖 尿尿 病病 分分 型型1 1型糖尿病型糖尿病 2 2型糖尿病型糖尿病其他特殊類型糖尿病其他特殊類型糖尿病妊娠糖尿病妊

4、娠糖尿病第六頁，共37頁。T1DMT2DM易感基因有無家族史無有發(fā)病年齡30歲40歲體形不胖多偏胖起病情況急、癥狀明顯緩慢、隱襲酮癥易發(fā)生誘因時(shí)可發(fā)生 胰島素、C肽低正常、高、低自身抗體自身抗體90%新發(fā)者有新發(fā)者有無無胰島素治療需要大多數(shù)不需，特殊情況下用大多數(shù)不需，特殊情況下用第七頁，共37頁。 二、糖尿病典型臨床表現(xiàn)二、糖尿病典型臨床表現(xiàn) “三多一少，即多尿，多飲，多食和體重三多一少，即多尿，多飲，多食和體重 減輕。減輕。第八頁，共37頁。三、糖尿病的并發(fā)癥三、糖尿病的并發(fā)癥 ( (一一) )急性嚴(yán)重代謝紊亂急性嚴(yán)重代謝紊亂 糖尿病酮癥酸中毒、高滲性高血糖綜合征、糖尿病酮癥酸中毒、高滲性

5、高血糖綜合征、乳酸性酸中毒、糖尿病性低血糖癥。乳酸性酸中毒、糖尿病性低血糖癥。第九頁，共37頁。( (二二) )感染性疾病感染性疾病( (三三) )慢性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥1.1.微血管病變微血管病變1 1糖尿病腎病糖尿病腎病DNDN2 2糖尿病性視網(wǎng)膜病變糖尿病性視網(wǎng)膜病變DRDR3 3糖尿病性心肌病變糖尿病性心肌病變 可誘發(fā)心力衰竭、心律失常等情況?？烧T發(fā)心力衰竭、心律失常等情況。 第十頁，共37頁。2.大血管病變大血管病變 動(dòng)脈粥樣硬化主要進(jìn)犯主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈、腎動(dòng)脈和肢體動(dòng)脈等。動(dòng)脈粥樣硬化主要進(jìn)犯主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈、腎動(dòng)脈和肢體動(dòng)脈等。第十一頁，共37頁。3.3.神經(jīng)系統(tǒng)并

6、發(fā)癥神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥 1 1中樞神經(jīng)系統(tǒng)：腦卒中、老年性癡呆等中樞神經(jīng)系統(tǒng)：腦卒中、老年性癡呆等 2 2周圍神經(jīng)病變周圍神經(jīng)病變DPNDPN 3 3自主神經(jīng)病變自主神經(jīng)病變第十二頁，共37頁。 4.糖尿病足 為與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部踝關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)以下的部分感染、潰瘍和或深層組織破壞。 第十三頁，共37頁。 5. 其他其他 眼的其他病變黃斑病、白內(nèi)障、青光眼、屈光改變、虹膜睫狀體病變等。皮膚病變。癌癥。抑郁、焦慮、眼的其他病變黃斑病、白內(nèi)障、青光眼、屈光改變、虹膜睫狀體病變等。皮膚病變。癌癥。抑郁、焦慮、認(rèn)知功能障礙。認(rèn)知功能障礙。第十四頁，共37頁。四、實(shí)驗(yàn)室檢查四

7、、實(shí)驗(yàn)室檢查一糖代謝異常嚴(yán)重程度的檢查或控制程度的檢查一糖代謝異常嚴(yán)重程度的檢查或控制程度的檢查. .尿糖測定尿糖測定. .血糖測定血糖測定3. 3. 糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白A1(GHbA1c) A1(GHbA1c) 第十五頁，共37頁。二胰島二胰島細(xì)胞功能檢查細(xì)胞功能檢查1.1.胰島素釋放試驗(yàn)胰島素釋放試驗(yàn)肽釋放試驗(yàn)肽釋放試驗(yàn)注意：注意：OGTTOGTT和饅頭餐的區(qū)別。和饅頭餐的區(qū)別。第十六頁，共37頁。OGTT+OGTT+胰島素釋放試驗(yàn)胰島素釋放試驗(yàn)方法方法: :空腹抽血測血糖、胰島素，口服空腹抽血測血糖、胰島素，口服75g75g葡萄糖以后葡萄糖以后3030、6060、120120、18

8、0180分別抽血測血糖和分別抽血測血糖和胰島素。胰島素。正常人：正常人：InsIns根底值根底值520mU/L520mU/L，30603060達(dá)頂峰，為根底值的達(dá)頂峰，為根底值的510510倍，倍，3434小時(shí)恢復(fù)到根底程度。小時(shí)恢復(fù)到根底程度。第十七頁，共37頁。三并發(fā)癥檢查三并發(fā)癥檢查 酮體、電解質(zhì)、血?dú)夥治觥⑿?、肝、腎、腦、眼科、口腔及神經(jīng)系統(tǒng)等各項(xiàng)輔助檢查等。酮體、電解質(zhì)、血?dú)夥治?、心、肝、腎、腦、眼科、口腔及神經(jīng)系統(tǒng)等各項(xiàng)輔助檢查等。第十八頁，共37頁。四有關(guān)病因和發(fā)病機(jī)制的檢查四有關(guān)病因和發(fā)病機(jī)制的檢查 GADA、ICA、IAA及及IA-2A的結(jié)合檢測；胰島素敏感性檢查；基因分析等

9、。的結(jié)合檢測；胰島素敏感性檢查；基因分析等。第十九頁，共37頁。五、糖尿病五、糖尿病DMDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷標(biāo)準(zhǔn) 1. 1.糖尿病病癥任意時(shí)間血漿葡萄糖程度糖尿病病癥任意時(shí)間血漿葡萄糖程度200mg/dl)200mg/dl)或或 2. 2.空腹血漿葡萄糖空腹血漿葡萄糖FPGFPG程度程度126mg/dl126mg/dl或或 3.OGTT 3.OGTT試驗(yàn)中試驗(yàn)中2hPG2hPG程度程度200mg/dl)200mg/dl)，無病癥者需在另一天對(duì)上述結(jié)果核實(shí)。，無病癥者需在另一天對(duì)上述結(jié)果核實(shí)。第二十頁，共37頁。合理用藥合理用藥科學(xué)飲食科學(xué)飲食加強(qiáng)監(jiān)加強(qiáng)監(jiān)測測有效運(yùn)動(dòng)有效運(yùn)動(dòng)正規(guī)教正規(guī)教育育心理

10、安心理安康康預(yù)防預(yù)防并發(fā)癥并發(fā)癥六、糖尿病的治療方法六、糖尿病的治療方法第二十一頁，共37頁。七七.胰島素的分類胰島素的分類根據(jù)作用時(shí)間分根據(jù)作用時(shí)間分1.1.超短效：諾和銳、優(yōu)泌樂超短效：諾和銳、優(yōu)泌樂( (胰島素類似物胰島素類似物) )。2.2.短效：諾和靈短效：諾和靈R(R(諾和諾和),),優(yōu)泌林優(yōu)泌林R(R(禮來禮來),),甘舒霖甘舒霖R(R(國產(chǎn)國產(chǎn)) )。3.3.中效：諾和靈中效：諾和靈N N、優(yōu)泌林優(yōu)泌林N(N(禮來禮來),),甘舒霖甘舒霖N N( (國產(chǎn)國產(chǎn)) )。4.4.長效：長效：PZIPZI。5.5.超長效：諾和平超長效：諾和平( (類似物類似物),),來得時(shí)、長秀霖來得

11、時(shí)、長秀霖( (甘精胰島素甘精胰島素) )。6.6.預(yù)混胰島素：諾和靈預(yù)混胰島素：諾和靈30R,50R,30R,50R,優(yōu)泌林優(yōu)泌林70/30,70/30,甘舒霖甘舒霖30R30R。7.7.預(yù)混胰島素類似物：預(yù)混胰島素類似物：諾和銳諾和銳3030、諾和銳諾和銳5050、優(yōu)泌樂、優(yōu)泌樂2525、優(yōu)泌樂優(yōu)泌樂5050。第二十二頁，共37頁。胰島素注射裝置第二十三頁，共37頁。八、控制目的八、控制目的第二十四頁，共37頁。 九、糖尿病圍手術(shù)期的處理九、糖尿病圍手術(shù)期的處理手術(shù)對(duì)糖尿病的影響手術(shù)對(duì)糖尿病的影響1.1.代謝紊亂，急慢性并發(fā)癥，易感染，抵抗力減低，組織修復(fù)才能差。代謝紊亂，急慢性并發(fā)癥，易

12、感染，抵抗力減低，組織修復(fù)才能差。2.2.手術(shù)復(fù)雜性增加，并發(fā)癥多，風(fēng)險(xiǎn)大。手術(shù)復(fù)雜性增加，并發(fā)癥多，風(fēng)險(xiǎn)大。3.3.住院期延長，死亡率高。住院期延長，死亡率高。第二十五頁，共37頁。術(shù)前處理術(shù)前處理一一般原那么一一般原那么1.1.需要手術(shù)醫(yī)師與麻醉醫(yī)師、內(nèi)科醫(yī)師協(xié)同。需要手術(shù)醫(yī)師與麻醉醫(yī)師、內(nèi)科醫(yī)師協(xié)同。2.2.病人：年齡，安康狀況，病情，治療情況和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。病人：年齡，安康狀況，病情，治療情況和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。3.3.手術(shù)：手術(shù)類別，麻醉方式等。手術(shù)：手術(shù)類別，麻醉方式等。4.4.制定合理手術(shù)治療方案術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后。制定合理手術(shù)治療方案術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后。第二十六頁，共37頁。二手術(shù)

13、類別二手術(shù)類別1.1.小型手術(shù)如活檢，體表手術(shù)、血管造影或介入等，小時(shí)完成，部分麻醉，不需要禁食，小型手術(shù)如活檢，體表手術(shù)、血管造影或介入等，小時(shí)完成，部分麻醉，不需要禁食，無菌手術(shù)。無菌手術(shù)。2.2.中、大型手術(shù)如開胸、開腹、開顱、骨折內(nèi)固定、截肢等，中、大型手術(shù)如開胸、開腹、開顱、骨折內(nèi)固定、截肢等，1 1小時(shí)以上，椎管或全身麻醉需禁食，胃小時(shí)以上，椎管或全身麻醉需禁食，胃腸道或非無菌手術(shù)。腸道或非無菌手術(shù)。第二十七頁，共37頁。三術(shù)前檢查三術(shù)前檢查1.1.病史和查體。病史和查體。2.2.小型手術(shù)，術(shù)前檢查血糖、尿酮、電解質(zhì)、血?dú)獾?。小型手術(shù)，術(shù)前檢查血糖、尿酮、電解質(zhì)、血?dú)獾取?.3.中

14、、大型手術(shù)，還需加檢肝腎功能、心電圖、胸片等。中、大型手術(shù)，還需加檢肝腎功能、心電圖、胸片等。第二十八頁，共37頁。四血糖控制程度四血糖控制程度1.1.擇期手術(shù)：血糖控制在空腹血糖，餐后血糖擇期手術(shù)：血糖控制在空腹血糖，餐后血糖第二十九頁，共37頁。2.2.急診手術(shù)：急診手術(shù)：有有DKADKA和和DNHSDNHS，必需糾正，生命體征穩(wěn)定。，必需糾正，生命體征穩(wěn)定。血糖最好控制在血糖最好控制在14mmol/L14mmol/L以下再施行手術(shù)。以下再施行手術(shù)。誘因不能去除致血糖難以控制者，于手術(shù)中應(yīng)用胰島素和親密監(jiān)測血糖。誘因不能去除致血糖難以控制者，于手術(shù)中應(yīng)用胰島素和親密監(jiān)測血糖。直接影響血糖程

15、度的手術(shù)如涉及內(nèi)分泌腺體或功能，更需親密監(jiān)測血糖。直接影響血糖程度的手術(shù)如涉及內(nèi)分泌腺體或功能，更需親密監(jiān)測血糖。第三十頁，共37頁。五術(shù)前糖尿病治療選擇五術(shù)前糖尿病治療選擇1.1.原口服降糖藥不需變更者。原口服降糖藥不需變更者。2 2型糖尿病病人。型糖尿病病人。病程短，病情輕，無并發(fā)癥。病程短，病情輕，無并發(fā)癥。FPGFPG。手術(shù)類別為小型手術(shù)。手術(shù)類別為小型手術(shù)。處理：術(shù)前處理：術(shù)前3 3天停用長效口服降糖藥，改用短效或中效，監(jiān)測血糖，調(diào)整藥物劑量。天停用長效口服降糖藥，改用短效或中效，監(jiān)測血糖，調(diào)整藥物劑量。第三十一頁，共37頁。2 2. .需用胰島素者需用胰島素者1 1型型DMDM。2

16、 2型型DMDM，病情重，有急、慢性并發(fā)癥。，病情重，有急、慢性并發(fā)癥。FPGFPG。手術(shù)類別為中、大型手術(shù)。手術(shù)類別為中、大型手術(shù)。第三十二頁，共37頁。術(shù)中處理術(shù)中處理小手術(shù)小手術(shù)既往僅需單純飲食治療或小劑量口服降糖藥物即可使血糖控制達(dá)標(biāo)的既往僅需單純飲食治療或小劑量口服降糖藥物即可使血糖控制達(dá)標(biāo)的 2 2 型糖尿病患者，術(shù)中不需要使用胰島素型糖尿病患者，術(shù)中不需要使用胰島素大中型手術(shù)大中型手術(shù)術(shù)中均需靜脈應(yīng)用胰島素術(shù)中均需靜脈應(yīng)用胰島素血糖控制的目的為血糖控制的目的為 術(shù)中宜輸注術(shù)中宜輸注 5% 5% 葡萄糖液葡萄糖液 100-125ml/h 100-125ml/h，以防止低血糖，以防止

17、低血糖第三十三頁，共37頁。術(shù)后處理術(shù)后處理恢復(fù)正常飲食以前仍予胰島素靜脈輸注，恢復(fù)正常飲食后可予胰島素皮下注射恢復(fù)正常飲食以前仍予胰島素靜脈輸注，恢復(fù)正常飲食后可予胰島素皮下注射對(duì)于術(shù)后需要重癥監(jiān)護(hù)或機(jī)械通氣的患者的高血糖對(duì)于術(shù)后需要重癥監(jiān)護(hù)或機(jī)械通氣的患者的高血糖(血漿葡萄糖大于血漿葡萄糖大于 10.0mmol/L)，通過持續(xù)靜脈胰島，通過持續(xù)靜脈胰島素輸注而盡可能將血糖控制在素輸注而盡可能將血糖控制在 范圍內(nèi)。范圍內(nèi)。 中、小手術(shù)術(shù)后血糖應(yīng)控制在空腹血糖，隨機(jī)血糖。中、小手術(shù)術(shù)后血糖應(yīng)控制在空腹血糖，隨機(jī)血糖。在控制血糖同時(shí)，應(yīng)注意嚴(yán)格防止低血糖在控制血糖同時(shí)，應(yīng)注意嚴(yán)格防止低血糖第三十四頁，共37頁。術(shù)后處理術(shù)后處理 1 1. .能進(jìn)食者餐前服藥或注射胰島素。能進(jìn)食者餐前服藥或注射胰島素。 2 2. .不能進(jìn)食者輸液：總熱量每公斤體重不能進(jìn)食者輸液：總熱量每公斤體重2020千卡。其中葡萄糖千卡。其中葡萄糖60%60%，蛋白，蛋白15%15%，脂肪，脂肪25%25%。葡萄糖糖：胰島素為。葡萄糖糖：胰島素為2 24 4克克:1:1單位。單位。第三