2022年醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦風(fēng)險(xiǎn)管理工作方案

1、2022年醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦風(fēng)險(xiǎn)管理工作方案一、行動(dòng)目標(biāo)以建設(shè)群眾滿意的人社公共服務(wù)體系為目標(biāo)、以建設(shè)完善的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦風(fēng)險(xiǎn)管理體系為主線，以落實(shí)內(nèi)控要求為核心，以各股室為重點(diǎn)，以各股室、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查和檢查組現(xiàn)場(chǎng)檢查評(píng)估相結(jié)合為手段，明確風(fēng)險(xiǎn)管理_責(zé)任制，不斷夯實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)管理基礎(chǔ)，健全風(fēng)險(xiǎn)管理各項(xiàng)制度，完善風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制，落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)管理措施，提高風(fēng)險(xiǎn)管理水平。二、實(shí)施范圍各股室、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。專項(xiàng)行動(dòng)以各股室為主要檢查對(duì)象，以財(cái)務(wù)及相關(guān)業(yè)務(wù)為檢查重點(diǎn)，逐項(xiàng)核對(duì)相關(guān)工作要求的落實(shí)情況。要堅(jiān)持注重實(shí)效，確保各項(xiàng)檢查內(nèi)容有可以衡量的客觀標(biāo)準(zhǔn)和檢查手段，絕不放過(guò)任何風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)和風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)。三、工作進(jìn)

2、度（一）自查階段（時(shí)間：_年_月_日-_月_日）由各股室按照社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦風(fēng)險(xiǎn)管理檢查評(píng)估指標(biāo)（見(jiàn)附件）針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行自查評(píng)估，并從_月起，各股室每月_日前將社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦風(fēng)險(xiǎn)專項(xiàng)行動(dòng)進(jìn)展情況調(diào)度表（見(jiàn)附件）報(bào)送醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理專項(xiàng)行動(dòng)_，_每月_日前匯總后上報(bào)州醫(yī)保局。各股室在自查結(jié)束后要進(jìn)行自查打分，并明確整改措施及整改完成時(shí)限，形成自查報(bào)告報(bào)_，由_匯總后形成本單位的自查報(bào)告。（二）評(píng)估檢查階段（自查階段結(jié)束之前）評(píng)估檢查由財(cái)務(wù)、審核、信息技術(shù)等方面人員組成檢查組，在各股室、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查的基礎(chǔ)上開展檢查。評(píng)估檢查堅(jiān)持現(xiàn)場(chǎng)檢查與現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)、業(yè)務(wù)指導(dǎo)相結(jié)合，做到邊檢查、邊培訓(xùn)、邊整改。（三）

3、評(píng)估檢查匯總階段（_年_月_日-_月_日）醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理專項(xiàng)行動(dòng)_，進(jìn)一步梳理各股室和各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)管理自查報(bào)告，分析各股室、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)管理中存在的共性問(wèn)題上報(bào)州醫(yī)保局。四、工作要求（一）加強(qiáng)_領(lǐng)導(dǎo)。充分認(rèn)識(shí)開展專項(xiàng)行動(dòng)的必要性和重要性，進(jìn)一步統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí)，明確風(fēng)險(xiǎn)管理_責(zé)任制。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要成立專項(xiàng)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，明確具體負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)對(duì)本單位醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理專項(xiàng)行動(dòng)做出整體安排部署，有計(jì)劃、有步驟地_開展自查工作。（二）明確目標(biāo)任務(wù)。各股室要按照社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦風(fēng)險(xiǎn)管理檢查評(píng)估指標(biāo)中的_項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合本股室的工作對(duì)照檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題要及時(shí)整改;各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要結(jié)合本院實(shí)際，進(jìn)一

4、步建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)防控制度。（三）與_開展反醫(yī)保欺詐行動(dòng)緊密結(jié)合一并實(shí)施。各股室、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要將此次專項(xiàng)行動(dòng)與嚴(yán)厲打擊騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金欺詐行為相結(jié)合，（省人社廳省公安廳省衛(wèi)計(jì)委聯(lián)合下發(fā)的_嚴(yán)厲打擊騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金欺詐行為_，在嚴(yán)厲打擊醫(yī)保欺詐犯罪行為的同時(shí)，進(jìn)一步梳理、優(yōu)化業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程，找準(zhǔn)經(jīng)辦環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，落實(shí)好風(fēng)險(xiǎn)防控措施，切實(shí)提高醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理水平。（四）細(xì)化工作部署。醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理專項(xiàng)行動(dòng)_要制定專項(xiàng)行動(dòng)實(shí)施方案，并開展對(duì)工作人員的培訓(xùn)，使工作人員掌握檢查標(biāo)準(zhǔn)、檢查內(nèi)容、檢查方法、檢查程序等。（五）加強(qiáng)督促指導(dǎo)。評(píng)估檢查組要按照社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦風(fēng)險(xiǎn)管理檢查評(píng)估指標(biāo)中的_項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)各股室進(jìn)行督促指導(dǎo)，各股室要根據(jù)工作分工加強(qiáng)對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的督促指導(dǎo)，不放過(guò)任何風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)和風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)，確保專項(xiàng)行動(dòng)工作高標(biāo)準(zhǔn)完成。（六）加強(qiáng)資料歸檔。醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理專項(xiàng)行動(dòng)實(shí)行痕跡化管理，醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理_及各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要對(duì)專項(xiàng)行動(dòng)開展中的各種資料進(jìn)行收集，并分類建立專卷，以備上級(jí)部門檢查。五、及時(shí)報(bào)送工作進(jìn)度各股室及各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照要求及時(shí)向醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理_上報(bào)工作進(jìn)展情況（紙質(zhì)