燙傷患者的護(hù)理查房

1、燙傷患者的護(hù)理查房1.患者基本情況2.燙傷定義與分級3.護(hù)理問題4.護(hù)理目標(biāo)5.護(hù)理措施6.預(yù)防措施目錄目錄 患者郭德茍，男，60歲，因右下肢多處皮膚燒傷，部分皮膚脫落、潰爛36天于2016.11.24日入院。現(xiàn)癥見：右下肢多處皮膚大面燙傷后改變，可見皮膚壞死，黑痂形成，部分皮膚脫落、潰爛，基底為紅白色，無惡寒發(fā)熱，目前未出現(xiàn)咳嗽咳痰，精神可，食納可，二便可。既往有肺氣腫病史。 T36.5C P 62 次/分 R20 次/分 BP 199/89mmHg 舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。 專科情況：右下肢多處皮膚大面燙傷后改變，可見皮膚壞死，黑痂形成，部分皮膚脫落、潰爛，燙傷面積約16,基底為紅白色，伴

2、輕微疼痛感。中醫(yī)診斷：燙傷 火毒蘊(yùn)膚 氣滯血瘀證西醫(yī)診斷： 1.右下肢多處燙傷16TBSA （深一）并感染 2.高血壓病3級 高危 李水蘭：燙傷的定義 燙傷常見的為低熱燙傷，亦稱為低溫燙傷。是因?yàn)槠つw長期接觸高于體溫的熱物品而造成的燙傷。接觸70度的溫度持續(xù)一分鐘，皮膚就有可能被燙傷，而皮膚接觸60度的溫度持續(xù)五分鐘以上時(shí)，也有可能造成燙傷，這種燙傷就稱為低溫燙傷。 燙傷分級： 度燙傷 又稱紅斑性燒傷。局部干燥、疼痛、微腫而紅，無水皰。35d后，局部由紅轉(zhuǎn)淡褐色，表皮皺縮、脫落，露出紅嫩光滑的上皮面而愈合。 度燙傷 淺度燙傷：局部紅腫明顯，有大小不一的水皰形成，內(nèi)含淡黃色（有時(shí)為淡紅色）澄清液

3、體或含有蛋白凝固的膠狀物。將水皰剪破并掀開后，可見紅潤而潮濕的創(chuàng)面，質(zhì)地較軟，疼痛敏感，并可見無數(shù)擴(kuò)張、充血的毛細(xì)血管網(wǎng)，表現(xiàn)為粒狀或脈絡(luò)狀，傷后12d后更明顯。2022-2-21 深度燙傷：局部腫脹，表皮較白或棕黃，間或有較小的水皰。將壞死表皮去除后，創(chuàng)面微濕、微紅或白中透紅、紅白相間，質(zhì)較韌，感覺遲鈍，溫度降低，并可見粟粒大小的紅色小點(diǎn)，或細(xì)小樹枝狀血管，傷后12d更明顯。 度燙傷又稱焦痂性燙傷。局部蒼白、無水皰，喪失知覺、發(fā)涼。質(zhì)韌似皮革。透過焦痂?？梢姶执笱芫W(wǎng)，與深度細(xì)而密的小血管迥然不同。此系皮下脂肪層中靜脈充血或栓塞凝固所致，以四肢內(nèi)側(cè)皮膚較薄處多見。多在傷后即可出現(xiàn)，有時(shí)在傷后

4、12d或更長時(shí)間出現(xiàn)，特別是燙傷所致的度燙傷，需待焦痂稍干燥后方才顯出。焦痂的毛發(fā)易于拔除，拔除時(shí)無疼痛。若系沸水等所致的度燒傷，壞死表皮下有時(shí)有細(xì)小水皰，撕去水皰皮，基底呈白色，質(zhì)較韌。 度燙傷 黃褐色或焦黃或炭化、干癟，喪失知覺，活動(dòng)受限，須截肢（指）或皮瓣修復(fù)。鄧樂:護(hù)理問題有1.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量2.疼痛3.皮膚完整性受損4.潛在并發(fā)癥：感染、休克、腎功能衰竭5.活動(dòng)與休息6.心理問題1、促進(jìn)患者的康復(fù)。2、預(yù)防患者感染。3、減輕患者的疼痛與不適。4、消除患者的緊張情緒，使患者盡量的配合 護(hù)理工作的進(jìn)度。5、做好入院與出院宣教蔣艷：生命體征的監(jiān)測 動(dòng)態(tài)監(jiān)測血壓、心率和中心靜脈壓，

5、留置尿管，記錄每小時(shí)尿量。嚴(yán)重燙傷患者尿量應(yīng)保持在每小時(shí)80至100mL為宜，同時(shí)注意觀察有無血紅蛋白尿、血尿；神志淡漠、煩躁等常提示血容量不足，嚴(yán)密觀察毛細(xì)血管充盈情況，有無口渴、血尿、血紅蛋白尿、呼吸困難，及時(shí)、快速補(bǔ)充血容量，維持水、電解質(zhì)平衡及膠體滲透壓，以確保患者平穩(wěn)度過休克期 。雷艷娟：疼痛的護(hù)理1、觀察患者疼痛的性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及患者所能夠忍受的范圍。2 、按三級止痛的方法應(yīng)用止痛劑第一階段從非阿片類鎮(zhèn)痛劑開始，如阿司匹林、強(qiáng)痛定（布桂嗪）、平痛新（奈福泮）、消炎痛（吲哚美辛）栓等。若不能緩解，在此基礎(chǔ)上，加弱阿片類鎮(zhèn)痛劑，如可待因、丙氧酚等；若疼痛劇烈，則可用強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛劑，如度

6、冷丁（哌替啶）、美施康定等，現(xiàn)在又有一種新型貼劑多瑞吉，鎮(zhèn)痛效果可達(dá)到72小時(shí)。3、觀察患者生命體征的變化 。4、指導(dǎo)病人減輕疼痛的方法5、保持情緒穩(wěn)定，焦慮的情緒易引起疼痛 加深。6、轉(zhuǎn)移注意力，可看些小說、漫畫等分散 注意力。7、保持環(huán)境安靜舒適，執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制 度，耐心聽取患者傾訴，給予適當(dāng)安慰， 減輕患者心理負(fù)擔(dān)，提高痛閾。張杏：預(yù)防感染的措施 1、清創(chuàng)：用生理鹽水溶液沖洗創(chuàng)面，在家可用淡鹽水（1000 毫升涼開水中加食鹽9 克，濃度約0.9）沖洗創(chuàng)面，達(dá)到清創(chuàng)的目的。 2、消毒 ：可用碘酒、酒精棉球消毒傷口周圍，沿傷口邊緣向外擦拭，注意不要把碘酒、酒精涂入傷口內(nèi)，否則會引起強(qiáng)烈的刺

7、激痛。 3、上藥：可在創(chuàng)面上涂一點(diǎn)紅藥水（紅汞），此藥有防腐作用且刺激性較小。但要注意不宜與碘酊同用，因兩者可生成碘化汞，對皮膚有腐蝕作用；汞過敏者忌用。新鮮傷口不宜涂紫藥水（龍膽紫），此藥雖殺菌力較強(qiáng)，但有較強(qiáng)的收斂作用， 涂后創(chuàng)面易形成硬痂，而痂下組織滲出液存積，反而易引起感染。 4、包扎：用消毒紗布或清潔布塊包扎傷口，小傷口也可不包扎，但都要注意保持創(chuàng)面清潔干燥，創(chuàng)面結(jié)痂前盡可能不要著水。 5、感染創(chuàng)面的處理： 如果創(chuàng)面發(fā)生感染，可用生理鹽水先將傷口洗凈再涂以紫藥水，每天或隔天換藥1 次。對皮膚及表淺軟組織早期化膿性炎癥，敷藥數(shù)次，即可見效。李維紅：潛在并發(fā)癥 1、 休克：系各種強(qiáng)烈致病

8、因素作用于機(jī)體，使循環(huán)功能急劇減退，組織器官微循環(huán)灌流嚴(yán)重不足，以至重要生命器官機(jī)能、代謝嚴(yán)重障礙的全身危重病理過程。休克的發(fā)病過程可分為休克早期和休克期，也可以稱為休克代償期和休克抑制期。 2、 腎功能衰竭：是腎臟功能部分或全部喪失的病理狀態(tài)。按其發(fā)作之急緩分為急性和慢性兩種，急性腎功能衰竭系因多種疾病致使兩腎在短時(shí)間內(nèi)喪失排泄功能，簡稱急性腎衰;慢性腎功能衰竭是由各種病因所致的慢性腎病，發(fā)展至晚期而出現(xiàn)的一組臨床癥狀組成的綜合證。 3、 酸中毒：是內(nèi)分泌科疾病，體內(nèi)血液和組織中酸性物質(zhì)的堆積，其本質(zhì)是血液中氫離子濃度上升、PH值下降。 4、 呼吸道燙傷：若小孩發(fā)生呼吸道燙傷，通常要施行氣管

9、切開手術(shù)，因?yàn)樾『⒌臍夤芴?xì)，使用粗針頭刺入氣管時(shí)容易失敗。但切開手術(shù)也有一定風(fēng)險(xiǎn)。 5、 銅綠假單胞菌敗血癥：銅綠假單胞菌敗血癥多繼發(fā)于大面積燒傷、白血病、淋巴瘤、惡性腫瘤、氣管切開、靜脈導(dǎo)管、心瓣膜置換術(shù)及各種嚴(yán)重慢性疾病等的過程中。主要癥狀為皮疹，皮疹可發(fā)生于軀體任何部位，但多發(fā)于會陰、臀部或腋下，偶見于口腔粘膜，疾病晚期可出現(xiàn)肢端遷徙膿腫。 肖婷：其他護(hù)理 休息：為患者創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，床鋪清潔整齊。盡量為患者減輕身體上的不適，增強(qiáng)患者的睡眠質(zhì)量，與患者合理的溝通，減輕患者的思想包袱，可建議患者食用幫助睡眠的食物，如牛奶，不要喝咖啡，也可以使用藥物幫助。 活動(dòng)：患者因疼痛等原因引起活

10、動(dòng)障礙時(shí)，以協(xié)助患者保持功能體位，也可使用輔助工具，如輪椅，拐杖等物品幫助患者活動(dòng)。與患者進(jìn)行有效溝通，幫助患者更好的活動(dòng)與休息。 心理護(hù)理（1）恐懼和緊張心理：環(huán)境的改變與對于病情的未知心理，使患者感到恐懼與緊張，此時(shí)護(hù)士應(yīng)與患者進(jìn)行溝通，消除患者的緊張情緒。（2）對疼痛的畏懼心理：當(dāng)病人突然發(fā)生意外時(shí)，隨著時(shí)間的推移，患者怕痛的心理會越來越嚴(yán)重，這是護(hù)士應(yīng)安慰與開導(dǎo)患者，使患者積極配合治療。 （3）悲觀失望和害怕傷殘的心理：隨著患者進(jìn)入康復(fù)期，疼痛的消失使患者將更多的注意力集中在康復(fù)情況上，對于這個(gè)時(shí)期的患者，護(hù)士更應(yīng)該給與心理疏導(dǎo)，增加患者的希望。 肖婷： 1、寒冷的冬季使用熱水袋保暖時(shí)

11、，熱水袋外邊用毛巾包裹，手摸上去不燙為 宜。注意熱水袋的蓋一定要擰緊，經(jīng)檢查無誤才能放置于包被外，要定時(shí)更換 溫水，既保暖又不會燙傷 。 2、洗澡時(shí)，應(yīng)先放冷水后再兌熱水，水溫不高于40。熱水器溫度應(yīng)調(diào)到50以下，因?yàn)樗疁卦?5-70時(shí)，兩秒鐘之內(nèi)就能嚴(yán)重燙傷。 蔣艷： 3、將可能造成燙傷的危險(xiǎn)品移開或加上防護(hù)措施，如熱水瓶不要放在桌子上，熨斗等電器用具要放在安全的地方。 4、護(hù)士要做好宣教工作，告知患者對于常用的保暖設(shè)備進(jìn)行安全的使用。 李玉芬護(hù)士長：今天我們一起學(xué)習(xí)討論了燙傷患者的護(hù)理，大家都有積極發(fā)言，希望我們能把學(xué)到的知識運(yùn)用到平常工作中去，為病人實(shí)施更好的護(hù)理服務(wù)，同時(shí)也要做好宣教，讓病人使用電器、熱水袋、打開水時(shí)注意防止?fàn)C傷。好，今天的學(xué)習(xí)就到這，謝謝大家！Thank You!