2022年醫(yī)院感染監(jiān)測計劃

1、2022年醫(yī)院感染監(jiān)測計劃按照國家相關(guān)規(guī)范要求，依據(jù)科室主要疾病特點、重點環(huán)節(jié)、重點人群及危險因素的分布等將臨床科室的感染風(fēng)險進(jìn)行評估，分為高危、中危、低?？剖?，制定了_年醫(yī)院感染監(jiān)測計劃及管理目標(biāo)，監(jiān)測頻次也有所區(qū)別。采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險，提高風(fēng)險防范能力。（一）醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)定期對全院各相關(guān)科室進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測包括對空氣、物體表面、醫(yī)護(hù)人員手、消毒液、無菌物品和無菌液體等，做好相關(guān)記錄。針對全院臨床、醫(yī)技科室眾多，有重點、有層次的開展監(jiān)測工作，開展空氣、物面、醫(yī)務(wù)人員手等項目監(jiān)測，嚴(yán)格采樣，嚴(yán)格管理。監(jiān)測頻次有所區(qū)別：每月對類環(huán)境的層流潔凈手術(shù)室、藥物配置中心、準(zhǔn)

2、分子室進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測；每月對供應(yīng)室的滅菌器械滅菌效果、血液凈化系統(tǒng)監(jiān)測。每季度對類環(huán)境的普通（門診）手術(shù)室、導(dǎo)管室、產(chǎn)房、新生兒室、燒傷病房、重癥監(jiān)護(hù)病房（icu、ccu、rcu）、血液病區(qū)、供應(yīng)室無菌區(qū)，類環(huán)境（兒科病房、母嬰同室、婦科檢查室、人流室、注射室、治療室、換藥室、輸血科、消毒供應(yīng)中心、血液透析中心、急診室、化驗室、各類普通病房、感染性疾病門診及其病房）等重點部門進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。監(jiān)測頻次及采樣時間見附表1。（二）檢驗科應(yīng)配合醫(yī)院感染管理科做好消毒、滅菌效果監(jiān)測工作。醫(yī)院感染管理科每周檢查一次供應(yīng)室的高壓消毒滅菌工作，每月對全院重1點科室和重點部門消毒、滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測，每季

3、度對其他普通科室進(jìn)行輪流抽樣監(jiān)測。消毒滅菌效果監(jiān)測率必須達(dá)到_%。不合格物品不能進(jìn)入臨床科室及有關(guān)部門使用，做好相關(guān)記錄，按期存檔。（三）凡接觸完整皮膚、粘膜醫(yī)療用品應(yīng)進(jìn)行消毒。消毒后的各種物品應(yīng)每季度進(jìn)行檢測，細(xì)菌總數(shù)不高于20cfu/g，不得檢出致病微生物。凡進(jìn)入人體_、器官或接觸破損皮膚、破損粘膜的醫(yī)療用品必須滅菌。滅菌后的各種物品應(yīng)每個月進(jìn)行檢測，不得檢出任何致病微生物。（四）血液凈化系統(tǒng)必須每月進(jìn)行檢測，檢測樣品包括入、出透析器的透析液，透析器入口液的細(xì)菌總數(shù)不得超過200cfu/ml，透析器出口液的細(xì)菌總數(shù)不得超過200cfu/ml，并不得檢出致病微生物。當(dāng)疑有透析液污染或遇有嚴(yán)重

4、感染病例時，應(yīng)增加檢測采樣點，如原水口、軟化水出口、反參水出口、透析液配液口等；當(dāng)檢測結(jié)果超過規(guī)定值時，必須采取適當(dāng)處理措施，復(fù)查合格后方可以再使用。（五）對于藥物配置中心的監(jiān)測?？諝膺M(jìn)行每月一次監(jiān)測，物體表面、消毒液及醫(yī)護(hù)人員手每季度進(jìn)行一次監(jiān)測。（六）對醫(yī)院感染發(fā)病率進(jìn)行監(jiān)測。院感科每日登記所有臨床科室報告感染病例的情況，并對出院病歷進(jìn)行抽看檢查漏報，每月對感染情況進(jìn)行總結(jié)與分析。每年開展一次醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查，對icu開展了目標(biāo)性監(jiān)測。并開展了類手術(shù)切口的感染調(diào)查。對醫(yī)院感染流行、暴發(fā)進(jìn)行調(diào)查分析，提出控制措施，并_實施。（七）每月一次檢查全院各科室空氣消毒記錄及紫外線燈保養(yǎng)情況，每半年

5、監(jiān)測一次紫外線燈強度，做好檢測記錄。檢查污水的處理情況，定_期監(jiān)測其余氯量，做好糞大腸桿菌培養(yǎng)，并做好相關(guān)登記。（八）對一次性使用醫(yī)療用品的進(jìn)貨、使用、用后處理各環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督，每季度進(jìn)行一次抽查。每年兩次調(diào)查全院抗生素使用情況，并進(jìn)行統(tǒng)計分析。每月對各種消毒液濃度進(jìn)行抽樣測試，發(fā)現(xiàn)問題，及時分析，及時整改。醫(yī)院感染管理科_年0_月_日醫(yī)院感染監(jiān)測計劃為了有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，保障病人醫(yī)療安全，按照醫(yī)院感染管理辦法、醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范、消毒滅菌技術(shù)規(guī)范醫(yī)療廢物管理辦法環(huán)境保_等相關(guān)法律法規(guī)的要求，我院擬采取以下監(jiān)測管理計劃：1、開展醫(yī)院感染監(jiān)測，以掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率（年度發(fā)

6、病率低于_%）、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點及耐藥性等為醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。2、各臨床科室對住院患者進(jìn)行醫(yī)院感染病例監(jiān)測，及時通過醫(yī)院感染實時監(jiān)控系統(tǒng)確認(rèn)。3、醫(yī)院感染管理科采取前瞻性監(jiān)測方法進(jìn)行全面綜合性監(jiān)測，每月對監(jiān)測資料進(jìn)行匯總、分析，編輯醫(yī)院感染監(jiān)控工作通訊，通報監(jiān)測情況，反饋監(jiān)測信息。每季度在醫(yī)院感染管理委員會會上向院長、醫(yī)院感染管理委員會成員匯報和反饋監(jiān)測情況。4、每年開展一次在院病人現(xiàn)患率的調(diào)查，調(diào)查人數(shù)達(dá)當(dāng)日在床病人的_%以上，醫(yī)院感染現(xiàn)患率_%；對出院病歷開展醫(yī)院感染漏報調(diào)查，調(diào)查樣本量不少于每年監(jiān)測人數(shù)的_，漏報率低于_。5、對醫(yī)院感染病原體分布及其抗感染

7、藥物的敏感性進(jìn)行監(jiān)測，開展耐藥菌的監(jiān)測。6、開展目標(biāo)性監(jiān)測，對重點部門和重點部位醫(yī)院感染（呼吸機相關(guān)性肺炎、留置導(dǎo)尿管所致尿路感染、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、血液透析相關(guān)感染、手術(shù)部位感染等）制定監(jiān)控指標(biāo)，每月統(tǒng)計完善資料。7、開展消毒滅菌效果的監(jiān)測。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范，按要求對消毒、滅菌效果定期進(jìn)行監(jiān)測。滅菌效果合格率須達(dá)到_，不合格物品不得進(jìn)入臨床使用部門。8、每月對血液透析室入、出透析器的透析液進(jìn)行監(jiān)測。當(dāng)疑有透析液污染或嚴(yán)重感染時，增加采樣點，如原水口、軟化水出口、反滲水出口、透析液配液口等，并及時進(jìn)行監(jiān)測。當(dāng)檢查結(jié)果超出規(guī)定指標(biāo)時，必須進(jìn)行原因分析，提出改進(jìn)措施，復(fù)查直至合格。9

8、、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的監(jiān)測，對手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房、產(chǎn)房、母嬰室、血液透析室、供應(yīng)室清潔區(qū)、治療室、換藥室等重點部門重點環(huán)節(jié)進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測（包括空氣、物體表面和醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測）。當(dāng)有醫(yī)院感染流行、暴發(fā)，懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)因素有關(guān)時，及時進(jìn)行監(jiān)測，增加監(jiān)測范圍，并分析原因，提出改進(jìn)措施。監(jiān)測方法及衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)符合國家規(guī)定。10、污水污物排放處理按國家有關(guān)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，并定期進(jìn)行污水相關(guān)指標(biāo)監(jiān)測。每年定期對監(jiān)測資料進(jìn)行分析評估，發(fā)現(xiàn)問題，及時反饋科室，向院長、醫(yī)院感染管理委員會匯報，并采取有效的預(yù)防控制措施。第三篇：醫(yī)院感染風(fēng)險管理與監(jiān)測計劃重點環(huán)節(jié)、重點人群和高危險因素管理與監(jiān)測計劃為控制并降低臨床

9、醫(yī)院感染風(fēng)險，按照醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范要求，應(yīng)高度重視重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的預(yù)防與控制工作，強化安全意識，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理辦法及有關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防現(xiàn)控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，明確關(guān)落實各部門預(yù)防和控制醫(yī)院感染的職責(zé)，并加強監(jiān)管。針對醫(yī)院感染的易感特點及及醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各個環(huán)節(jié)，制定并完善相應(yīng)的制度和工作規(guī)范，切實從管理及技術(shù)操作等方面采取有效措施，加強管理，具體如下：1、對重癥醫(yī)學(xué)科（icu）、手術(shù)室、新生兒室、血液透析室、內(nèi)窺鏡室、消毒供應(yīng)中心等醫(yī)院感染重點部門的管理。貫徹落實重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）、醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范、醫(yī)療機構(gòu)血液透析室管理規(guī)范、醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)

10、范等有關(guān)技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，健全規(guī)章制度、細(xì)化工作規(guī)范、落實各項措施，如對icu開展綜合性目標(biāo)監(jiān)測，重點_留置中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管、使用呼吸機的患者，院感專職人員定期下臨床科室督查，進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)，每季度定期對重點部門進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，加強監(jiān)督，要求重點部門的監(jiān)控醫(yī)生和監(jiān)控護(hù)士明確各自職責(zé)，加強對本科室醫(yī)院感染危險因素的監(jiān)控。每月不定期對全院所有科室進(jìn)行巡查，發(fā)現(xiàn)問題，現(xiàn)場提出整改意見，下_月復(fù)查，每半年對感染較高風(fēng)險的科室進(jìn)行風(fēng)險因素評估，制定針對性的控制措施并實施。對全院手術(shù)科室手術(shù)病人開展不同感染風(fēng)險指數(shù)手術(shù)部位感染的監(jiān)測工作，要求手術(shù)科室的主管醫(yī)生積極認(rèn)真配合填表工作、監(jiān)控醫(yī)生負(fù)責(zé)督導(dǎo)檢查

11、1和匯總及按時上交院感科。2、進(jìn)一步加強口腔科、手術(shù)室手術(shù)器械等可復(fù)用醫(yī)療用品的消毒滅菌監(jiān)管工作。消毒滅菌是預(yù)防和控制醫(yī)院感染的重要措施。應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)院感染管理辦法和醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范等有關(guān)規(guī)定，切實做好手術(shù)器械、穿刺器具及其他侵入性操作醫(yī)療用品的消毒滅菌工作。對耐高溫、耐高濕的醫(yī)療器械、器具（包括手術(shù)室的所有硬式內(nèi)鏡）應(yīng)當(dāng)首選壓力蒸汽滅菌，對不耐高溫、耐高濕的醫(yī)療器械、器具使用_低溫等離子滅菌。手術(shù)室應(yīng)增加硬式內(nèi)鏡數(shù)量、合理安排手術(shù)、停止使用戊二醛（液體化學(xué)消毒劑）進(jìn)行硬式內(nèi)鏡的浸泡滅菌。供應(yīng)科室使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械、器具和用品應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定。一次性使用的醫(yī)療器械、器具和用

12、品不得重復(fù)使用。進(jìn)入人體_和無菌器官的相關(guān)醫(yī)療器械、器具及用品必須達(dá)到滅菌水平，接觸皮膚、粘膜的相關(guān)醫(yī)療器械、器具及用品必須達(dá)到消毒水平。臨床科室的濕化瓶、口腔科的所有器械全部交供應(yīng)中心集中處置，力爭從源頭上切斷傳播途徑，達(dá)到防止院內(nèi)交叉感染、保障醫(yī)療安全的目的，每月定期抽查消毒物品進(jìn)行清洗效果和細(xì)菌學(xué)監(jiān)測。3、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員實施手術(shù)、注射、插管及其他侵入性診療操作技術(shù)時，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程和手衛(wèi)生規(guī)范，避免因醫(yī)務(wù)人員行為不規(guī)范導(dǎo)致患者發(fā)生醫(yī)院感染，降低因醫(yī)療用水、醫(yī)療器械和器具使用及環(huán)境和物體表面污染導(dǎo)致的醫(yī)院感染，院感科專職人員不定時到手術(shù)科室查看醫(yī)生換藥

13、、侵襲性穿刺過程中的無菌技術(shù)執(zhí)行情況。4、加強醫(yī)院感染監(jiān)測工作。要加強重點部門（重癥醫(yī)學(xué)科、手術(shù)室、新生兒病室、血液透析室、內(nèi)鏡室、消毒供中心等）、重點部位（導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、外科手術(shù)部位感染、醫(yī)院內(nèi)肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、皮膚軟_感染等）和關(guān)鍵環(huán)節(jié)（各種手術(shù)、注射、插管、內(nèi)鏡診療操作等）以及多重耐藥菌感染患者的醫(yī)院感染監(jiān)測、接觸隔離措施執(zhí)行的督查工作，做到及時早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早隔離感染病例，有效防控醫(yī)院感染暴發(fā)事件的發(fā)生。5、重點_留置各種管道以及合并慢性基礎(chǔ)疾病的患者、老年人、嬰幼兒、免疫力低下、嚴(yán)重營養(yǎng)不良患者、頻繁使用抗菌藥物的、手術(shù)后患者等易感的重點人群。院感科專職人員定期到科室

14、翻閱病歷及查看科室電子病歷，了解科室的重點院感人群，督促臨床科室醫(yī)務(wù)人員在診療操作過程中，加強觀察、合理治療、避免醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生。6、加強對全體醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識的培訓(xùn)，特別要加大對重點部門醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施的培訓(xùn)力度，強化防控意識，加大對消毒滅菌、無菌技術(shù)操作、手衛(wèi)生及接觸隔離等措施的落實力度，重點部位醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施的執(zhí)行力度，提高醫(yī)務(wù)人員有效防控醫(yī)院感染的工作能力和處置能力，切實保障患者和醫(yī)院的醫(yī)療安全。醫(yī)院感染管理科醫(yī)院感染病歷監(jiān)測制度一、為掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)，開展醫(yī)院感

15、染現(xiàn)患率調(diào)查、醫(yī)院感染病例的綜合性監(jiān)測和醫(yī)院感染漏報率調(diào)查。二、為及時掌握醫(yī)院感染發(fā)生情況、及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)趨勢，開展醫(yī)院感染散發(fā)病例_小時報告制度，定期總結(jié)、分析，并報告醫(yī)院感染管理委員會。三、醫(yī)院感染管理科必須每月對監(jiān)測資料進(jìn)行匯總、分析，每季度向院長、醫(yī)院感染管理委員會書面匯報，向全院醫(yī)務(wù)人員反饋，監(jiān)測資料應(yīng)妥善保存。特殊情況及時匯報和反饋。四、醫(yī)院應(yīng)每年對監(jiān)測資料進(jìn)行評估。五、根據(jù)本院的特點有計劃地開展目標(biāo)性監(jiān)測，并定期總結(jié)、分析、反饋，對其效果進(jìn)行評價及提出改進(jìn)措施；監(jiān)測結(jié)束，應(yīng)有終結(jié)報告。六、根據(jù)醫(yī)院的耐藥特點有選擇的開展醫(yī)院感染耐藥菌的監(jiān)測，并定期總結(jié)、分析、反饋，對其效果進(jìn)

16、行評價及提出改進(jìn)措施；監(jiān)測結(jié)束，應(yīng)有終結(jié)報告。七、當(dāng)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)趨勢時按我院醫(yī)院感染暴發(fā)報告與控制制度中的流程進(jìn)行處理。醫(yī)院感染病例登記報告制度一、各臨床科室必須對住院病人開展醫(yī)院感染病例感染監(jiān)測，以掌握我院醫(yī)院感染發(fā)病特點，為我院醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。二、醫(yī)院感染病例由臨床主管醫(yī)生按照醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初步診斷，并及時進(jìn)行病原微生物檢測。三、感染日期的確定是以出現(xiàn)癥狀的日期或?qū)嶒炇页霈F(xiàn)陽性證據(jù)（收集標(biāo)本的日期）的日期認(rèn)定。四、明確診斷后，由經(jīng)治醫(yī)生認(rèn)真填報“醫(yī)院感染病例報告卡”，并于_小時內(nèi)報告醫(yī)院感染管理科。五、確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，尚需按_傳染病防治法的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報告。六、對疑似醫(yī)院感染的診斷，主管醫(yī)生報告科主任，會同該科“醫(yī)院感染管理小組”一同討論，并作進(jìn)一步的分析及檢查，作好討論記錄，討論后能確定的按本制度第四條的規(guī)定進(jìn)行報告。七、小組討論尚不能認(rèn)定的，須將該病員的全部資料及討論的結(jié)果報醫(yī)院感染管理委員會，由委員會研究、分析，最后認(rèn)定或否定。八、在本科室建立的“感染病例登記本”上登記感染病人的信息。九、對所經(jīng)治的病人，如在相對較集中的時間內(nèi)出現(xiàn)較相同的感染，除了向本科室負(fù)責(zé)人及時報告外，還應(yīng)及時向感染管理科進(jìn)行報告，共同查找感染原因，避免發(fā)生醫(yī)院感染的暴發(fā)或流行。醫(yī)院感染病例監(jiān)測制度1、科室發(fā)生醫(yī)院感染散發(fā)病例，監(jiān)控醫(yī)師應(yīng)在_小時內(nèi)