全國大學生護理技能大賽競賽試題及答案(三)

1、全國大學生護理技能大賽競賽試題及答案（三）1. 章某，男性，43 歲。因酗酒后頭痛，鼻塞，次日清晨出現(xiàn)畏寒，高熱，咳嗽，咳少量白色黏液痰，咳嗽與深吸氣時左胸疼痛明顯。查體：T39.5 C,P120 次/分， R32 次/分， Bp100/70 mmHg意識清楚，呼吸急促，口唇發(fā)紺，左下肺觸覺語顫增強，叩診呈濁音，可聞及病理性支氣管呼吸音，心律齊，無雜音，肝脾未觸及，腹平軟。實驗室檢查：血WBC2 3 109/L，中性粒細胞 0.95 ，核左移。胸部X 線檢查示左下肺野大片模糊陰影，呈肺段分布。以肺炎收入住院后，病情突然發(fā)生變化，T36.4 C, P120 次/分， BP72/50mmH ，意識

2、模糊，四肢厥冷。問題一：請按輕重緩急對該病人列出主要護理問題（至少寫出3 個護理問題）。問題二：提出本例的首優(yōu)護理問題。問題三：針對該病人的護理問題，列出主要護理措施不少于3 項。參考答案1 .主要護理問題（ 1） 組織灌注量改變 與中毒性肺炎有關(guān)。（ 2） 氣體交換受損 與肺部炎癥導致有效呼吸面積減少有關(guān)。（ 3） 急性意識障礙 與腦灌注不足引起腦功能失調(diào)有關(guān)。2. 首優(yōu)護理：組織灌注量改變 與中毒性肺炎有關(guān)。3. 護理措施（ 1）病人取平臥或仰臥中凹位，抬高頭部 20，抬高下肢 30，保溫。（2）吸氧，氧流量為 4? 6L/min 。（ 3）迅速建立兩條靜脈通道。（ 4）遵醫(yī)囑進行抗休克與

3、抗感染治療。補液擴容；糾正酸中毒；血管活性藥使用；抗感染治療。(5) 嚴密監(jiān)測病情，注意體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志的變化。2. 李某，女，55 歲，下崗職工，小學文化。因乏力、消瘦、發(fā)熱、咳嗽、痰中帶血6 天，今日咯血加重，以“右上肺繼發(fā)性肺結(jié)核，痰結(jié)核涂片檢查( +) ”收住院。體檢： T 38.1C,P 100 次/分，R 24 次/分， BP105/75mmHg 急性病容，神志清，右上肺呼吸音增粗，鎖骨下區(qū)有濕啰音，心律齊，無雜音。遵醫(yī)囑給予抗結(jié)核化療治療，同時采取對癥護理措施。問題一：請按輕重緩急對該病人列出主要護理問題( 至少寫出問題二：提出本例的首優(yōu)護理問題。問題三：針對該病人的

4、護理問題，列出主要護理措施不少于病人首要護理問題的措施) 。參考答案1 .主要護理問題3 個護理問題) 。3 項( 必須有 針對( 1 ) 體溫過高與結(jié)核菌的毒素及其代謝產(chǎn)物刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)，造成大腦皮質(zhì)功能失調(diào)有關(guān)。( 2) 活動無耐力與結(jié)核毒性癥狀、機體消耗增加、營養(yǎng)不良、呼吸功能受損等有關(guān)。( 3) 有窒息的危險與肺結(jié)核大咯血阻塞氣道有關(guān)。2. 首優(yōu)護理：有窒息的危險 與肺結(jié)核大咯血阻塞氣道有關(guān)。3. 護理措施( 1 ) 休息與體位：小量咯血靜臥休息，當大咯血時絕對臥床休息，患側(cè)臥位。( 2) 飲食：大咯血時暫禁食，以后進溫涼的飲食。( 3) 病情觀察：注意有無窒息先兆。(4) 窒息的搶

5、救配合：立即置頭低足高俯臥位；及時清除呼吸道內(nèi)血凝塊，作好氣管插管準備；高流量給氧；建立靜脈通道，遵醫(yī)囑用藥；心理疏導，指導病人咯血時不屏氣。3. 某男， 65 歲。有吸煙史 30 年，慢性咳嗽咳痰 20 余年，近 2 年來明顯加劇，伴有嚴重呼吸困難，且以冬春季節(jié)更甚。3 天前因受涼感冒，而致發(fā)熱、劇咳、咳多量黃膿痰、氣急、發(fā)紺，今天出現(xiàn)意識模糊，躁動不安故急送入院。體檢： T39.2 C, P122 次/分， R30 次/分， Bp140/90mmHg半臥位，意識模糊，唇頰紫紺；球結(jié)膜充血，皮膚濕潤，杵狀指（趾）；桶狀胸，雙側(cè)語顫減弱，叩診過清音，聽診可及濕羅音及少量哮鳴音。心尖搏動不明顯，

6、心律尚齊。肝肋下 2cm質(zhì)軟，脾未觸及。實驗室檢查：RBC 5.5 X 10 12/L，Hb 160g/L ;WBC 13X 10 9/L，N 92% ;PaQ50mmH g PaCO65mmHg問題一：請按輕重緩急對該病人列出主要護理問題（至少寫出3 個護理問題）。問題二：提出本例的首優(yōu)護理問題。問題三：針對該病人的護理問題，列出主要護理措施不少于3 項（必須有針對病人首要護理問題的措施）。參考答案1 .主要護理問題（ 1 ）清理呼吸道無效 與呼吸道感染，分泌物過多等有關(guān)。（ 2）氣體交換受損 與呼吸道阻塞、呼吸面積減少引起通氣和換氣功能障礙有關(guān)。（ 3）潛在并發(fā)癥：多器官功能衰竭。2. 首

7、優(yōu)護理 氣體交換受損 與呼吸道阻塞、呼吸面積減少引起通氣和換 氣功能障礙有關(guān)。3. 護理措施（1）合理用氧：低流量持續(xù)給氧。（ 2）保持呼吸道通暢，采取各種護理措施，清除積痰。（ 3）病情觀察：生命體征、神志、瞳孔、痰量及性狀等。（ 4）作好氣管插管或氣管切開、機械通氣等搶救準備工作。4. 王女士，58 歲，既往有風心病病史20 余年。 2 周前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，近5 天來逐漸出現(xiàn)乏力、心慌、呼吸困難、伴咳嗽、咳白色泡沫痰，雙下肢水腫。入院體檢： T38.3 C, P115 次/分， R24 次/分， BP100/75mmHg神志清楚，端坐位，兩肺底聞及濕啰音，心率1 1 5 次/分，律不

8、齊。初步診斷：慢性心力衰竭。問題一：請按輕重緩急對該病人列出主要護理問題（至少寫出3 個護理問題）。問題二：提出本例的首優(yōu)護理問題。問題三：針對該病人的護理問題，列出主要護理措施不少于3 項（必須有針對病人首要護理問題的措施）。參考答案1 .主要護理問題（ 1 ）氣體交換受損 與左心衰竭致肺淤血有關(guān)。（ 2）體液過多 與右心衰竭致體循環(huán)淤血、水、鈉潴留有關(guān)。（ 3）活動無耐力 與心排血量下降有關(guān)。（ 3）體溫過高 與感染有關(guān)。2. 首優(yōu)護理問題：氣體交換受損 與左心衰竭致肺淤血有關(guān)。3. 護理措施（ 1 ）休息與體位：應(yīng)臥床休息，以半臥位為宜。（ 2）心理疏導：安慰鼓勵病人，幫助其保持良好心態(tài)

9、，避免情緒激動。（3）遵醫(yī)囑吸氧：采用鼻導管或鼻塞給氧，流量為2? 4L/min 。4）控制輸液量和速度：防止輸液過多過快誘發(fā)急性肺水腫，輸液速度20? 30 滴/分鐘。（ 5）病情觀察：密切觀察咳嗽、咳痰及肺部濕啰音情況，監(jiān)測血氧飽和度 和血氣分析。5.張女士，48 歲，慢性風濕性心瓣膜病15 年。拔牙后出現(xiàn)發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫痛收入院。體檢： T39.1 C，心率 130 次/分，心音低鈍，心尖部聞及輕度收縮期雜音。皮膚可見環(huán)形紅斑。扁桃體輕度腫大。問題一：請按輕重緩急對該病人列出主要護理問題（至少寫出3 個護理問題）。問題二：提出本例的首優(yōu)護理問題。問題三：針對該病人的護理問題，列出主要護理措施

10、不少于3 項（必須有針對病人首要護理問題的措施）。參考答案1 .主要護理問題（ 1）體溫過高 與風濕活動、并發(fā)感染有關(guān)。（ 2）疼痛：關(guān)節(jié)痛 與風濕熱侵犯關(guān)節(jié)引起炎癥有關(guān)。（ 3）知識缺乏 缺乏風濕性心臟病的預(yù)防保健知識。2. 首優(yōu)護理 體溫過高 與風濕活動、并發(fā)感染有關(guān)。3. 護理措施（ 1 ）環(huán)境與休息：保持室內(nèi)清潔舒適，臥床休息，協(xié)助生活護理。（ 2）飲食：高熱量、高蛋白、高維生素、清淡易消化飲食。（ 3）遵醫(yī)囑用藥：阿司匹林應(yīng)飯后服藥并觀察有無出血。芐星青霉素可長 期甚至終身應(yīng)用。（ 4）協(xié)助降溫：遵醫(yī)囑給予藥物降溫并配合物理降溫的方法，半小時后測 量體溫并記錄降溫效果。6. 王某，男

11、，66 歲，反復(fù)發(fā)作勞累后胸骨后壓榨性疼痛史1 年，約每2 個月發(fā)作1 次。每次發(fā)作時間3 ?5min ，休息或舌下含服硝酸甘油后立即緩解2h 前飽餐后突感左前胸壓榨性劇痛，向左前臂放射，有恐懼、瀕死感，舌下含服硝酸甘油無效而入院。病人一向脾氣急躁、易怒，每日飲白酒約200ml ，吸煙 20 支，喜食葷，尤其愛吃豬肝、大腸等動物內(nèi)臟。體檢：T 37 C, P 100 次/分，R 20 次/分，BP 150/80mmHg 身高 170cm, 體重 85kg ，平臥位，意識清楚，表情痛苦，面色蒼白，冷汗，煩躁不安。肺部未聞及干濕啰音。心率106次/分鐘，心律不齊，可聞及期前收縮，心音低鈍。心電圖示

12、竇性心律。Vi? V5導聯(lián)見寬而深的Q 波、 S-T 段弓背向上抬高、 T 波倒置，見室性期前收縮6? 8 次/分鐘。醫(yī)療診斷：急性廣泛前壁心肌梗死。問題一：請按輕重緩急對該病人列出主要護理問題（至少寫出3 個護理問題）。問題二：提出本例的首優(yōu)護理問題。問題三：針對該病人的護理問題，列出主要護理措施不少于3 項（必須有針對病人首要護理問題的措施）。參考答案1. 主要護理問題（ 1）疼痛 與心肌缺血、缺氧導致心肌壞死有關(guān)。（ 2）恐懼 與疼痛產(chǎn)生瀕死感、擔憂預(yù)后、監(jiān)護室環(huán)境及搶救中創(chuàng)傷有關(guān)。（ 3）潛在并發(fā)癥：心律失常、心力衰竭、心源性休克。2. 首優(yōu)護理：疼痛 與心肌缺血、缺氧導致心肌壞死有關(guān)

13、。3. 護理措施（1） 解除疼痛護理：遵醫(yī)囑給予嗎啡、杜冷丁、硝酸甘油、硝酸異山梨酯等解除疼痛的藥物，注意觀察藥物的不良反應(yīng)，了解止痛效果。（2） 監(jiān)護：將病人安排于單人搶救室或冠心病監(jiān)護室給予床邊心電、呼吸、血壓的監(jiān)測3? 5 天，除顫儀應(yīng)隨時處于備用狀態(tài)。密切觀察心率與心律、心功能及血流動力學變化，注意病人的意識、尿量等變化，對于嚴重泵衰竭者還需監(jiān)測肺毛細血管楔壓和中心靜脈壓。(3) 般護理：休息：絕對臥床休息 1? 3 天，若 3 天后無并發(fā)癥可鼓勵 病人在床上作肢體活動，防止下肢血栓形成，1 周后扶病人坐起，逐步離床，室內(nèi)緩慢走動；吸氧：一般為2? 4L/min 持續(xù)吸入；飲食、排便護

14、理：暫禁食，病情穩(wěn)定后給予低鈉、低脂、低膽固醇、無刺激、易消化的清淡飲食，少量多餐，避免進食過快、過飽而加重心臟負荷。嚴禁用力排便，急性心肌梗死病人急性期常規(guī)給緩瀉劑。但不能用硫酸鎂等作用較強的瀉藥。( 4) 配合治療：配合醫(yī)生進行心肌再灌注，如經(jīng)皮冠狀動脈成形術(shù)、溶栓治療等，并注意觀察其療效及不良反應(yīng)。7. 張先生，57 歲， 2 年前診斷為原發(fā)性高血壓。血壓控制一直不理想，最近一次測量血壓值為165/105mmHg 病人自述高血壓病并未給他帶來很多不適。當頭痛，心悸等癥狀出現(xiàn)時，他會服用醫(yī)生開的降壓藥。隨著癥狀好轉(zhuǎn)，他常常熬夜加班工作。沒有運動鍛煉的習慣，嗜煙，偶飲酒。體檢：體溫36.8

15、C,脈搏 80 次/分鐘，呼吸 17 次/分鐘，血壓 150/95mmHg 肥胖，兩肺正常，心界正常，心音有力，心尖區(qū)可聞3/6 級收縮期雜音，腹軟，肝脾觸及，雙下肢不浮腫。實驗室檢查：血糖7.5mmol/L. 血膽固醇8.0mmol/L 。問題一：請按輕重緩急對該病人列出主要護理問題( 至少寫出3 個護理問題) 。問題二：提出本例的首優(yōu)護理問題。問題三：針對該病人的護理問題，列出主要護理措施不少于3 項( 必須有 針對病人首要護理問題的措施) 。參考答案1. 主要護理問題( 1 ) 知識缺乏缺乏高血壓病防治知識。( 2) 執(zhí)行治療方案無效與有關(guān)高血壓疾病防治知識缺乏有關(guān)。( 3) 急性疼痛：

16、頭痛與血壓升高有關(guān)。2. 首優(yōu)護理：知識缺乏 缺乏高血壓病防治知識。3. 護理措施(1) 評估病人對高血壓病的認知程度及相關(guān)知識背景。(2)制定針對病人情況的綜合治療護理計劃。改善生活行為，限制鈉鹽，減輕體重，適當運動，戒煙限酒，補充鉀、鈣，減少食物中飽和脂肪酸的含量和脂肪總量。保持心態(tài)平和，緩解壓力；堅持合理用藥；自我監(jiān)測血壓。( 3) 教會病人及家屬監(jiān)控計劃執(zhí)行情況。( 4) 定期復(fù)診，調(diào)整治療護理計劃。8. 某男， 48 歲，有“慢性乙肝”病史多年，近1 月來尿量逐漸減少，食欲不佳，腹部膨脹不適日漸加重，于2 周前開始出現(xiàn)下肢水腫，因水腫加重而入院。身體評估： T36.5 C, P96

17、次/分， R28 次/分， Bp128/72mmHg 肝病面容，神志清楚，半臥位，鞏膜輕度黃染，可見肝掌、蜘蛛痣，心肺檢查無異常，腹部膨隆呈蛙狀，腹壁緊張并見腹壁靜脈曲張，肝脾觸診不滿意，移動性濁音陽性；膝以下凹陷性水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。問題一：請按輕重緩急對該病人列出主要護理問題( 至少寫出3 個護理問題) 。問題二：提出本例的首優(yōu)護理問題。問題三：針對該病人的護理問題，列出主要護理措施不少于3 項( 必須有 針對病人首要護理問題的措施) 。參考答案1. 主要護理問題( 1 ) 體液過多與肝功能減退致低蛋白血癥、門脈高壓、繼發(fā)性醛固酮增多引起水鈉潴留有關(guān)。2) 有皮膚完整性受損的危險與營

18、養(yǎng)不良、下肢水腫、長期臥床等有關(guān)。（ 3）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與肝功能減退、食欲缺乏、門脈高血致胃腸道消化吸收障礙降有關(guān)。（ 4）焦慮：與病情反復(fù)、擔心疾病預(yù)后不佳、經(jīng)濟負擔壓力有關(guān)。（6）潛在并發(fā)癥：上消化道出血、感染、肝性腦病、電解質(zhì)和酸堿紊亂等。2. 首優(yōu)護理 體液過多 與肝功能減退致低蛋白血癥、門脈高壓、繼發(fā)性 醛固酮增多引起水鈉潴留有關(guān)。3. 護理措施（ 1）一般護理：包括多休息（取高枕位或半臥位） ，限制水、鈉的攝入，予以高熱量、高蛋白、高維生素及易消化飲食。（ 2）病情觀察：監(jiān)測生命體征，計 24 小時出入液量，每日測量體重與腹圍等；監(jiān)測電解質(zhì)情況，觀察有無肝性腦病先兆表現(xiàn)

19、等并發(fā)癥征象。（ 3）用藥護理：遵醫(yī)囑合理使用利尿劑，正確輸注白蛋白與血漿，注意觀察其療效與副作用。（ 4）特殊治療術(shù)的護理：正確配合腹腔穿刺放腹水的術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后護 理，避免不良反應(yīng)的發(fā)生。（ 5）心理護理：加強解釋、開導工作，真正關(guān)心、安慰、體諒病人，緩解 其焦慮心理，積極配合治療與護理。9. 某女， 38 歲。今日午宴后突發(fā)中上腹劇烈疼痛入院。疼痛呈持續(xù)性并陣發(fā)性加劇，伴惡心、嘔吐及腹脹，既往有膽囊結(jié)石史多年。身體評估： T37.9 C, P96 次/分， R28 次/分， Bp100/66mmHg 急性面容 ,身體屈曲，鞏膜輕度黃疸，心肺聽診無異常，上腹部腹肌緊張，有壓痛與反跳痛，肝

20、脾未觸及，腸鳴音弱，雙下肢無水腫。實驗室檢查示白細胞增高以中性粒細胞為主，血淀粉酶明顯升高。問題一：請按輕重緩急對該病人列出主要護理問題（至少寫出3 個護理問題）問題二：提出本例的首優(yōu)護理問題。問題三：針對該病人的護理問題，列出主要護理措施不少于病人首要護理問題的措施）。參考答案3 項（必須有針對1. 主要護理問題（ 1）疼痛：腹痛 與胰腺及其周圍組織炎癥、水腫、壞死有關(guān)。（ 2）有體液不足的危險 與嘔吐、禁食、胃腸減壓或出血有關(guān)。（ 3）體溫過高 與胰腺炎癥、壞死，或繼發(fā)感染有關(guān)。（ 4）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與消耗過多及禁食、胃腸減壓致攝入不足有關(guān)。（ 5）潛在并發(fā)癥：膿腫、囊腫、敗血

21、癥、心衰、腎衰、呼衰等。2. 首優(yōu)護理 疼痛：腹痛 與胰腺及其周圍組織炎癥、水腫、壞死有關(guān)。3. 護理措施 （1）一般護理：絕對臥床，取彎腰曲膝側(cè)臥位，一般流量吸氧，禁食與胃 腸減壓并做好口腔護理；立即建立靜脈通路及時有效補液。（ 2）病情觀察：監(jiān)測生命體征及意識、出入液量情況，注意腹部體征變 化，監(jiān)測血淀粉酶及電解質(zhì)；觀察有無局部及全身并發(fā)癥的癥象。（ 3）用藥及對癥護理：遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥度冷丁，但忌單用嗎啡。正確使 用抑酸劑、生長抑素、抗菌藥等，并注意觀察療效與副作用。（4）特殊治療護理：正確配合 ERCP 術(shù)前、術(shù)中與術(shù)后的護理。（ 5）心理護理：解釋病情，安慰、開導、關(guān)心病人，消除其恐

22、懼心理，以 良好的心態(tài)配合治療與護理操作。10.張某，男，35 歲。有慢性乙肝史多年，于今晨6 時起解黑便2 次，呈 柏油樣、糊狀，約500 克。上午7 時，病人感惡心并嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物1 次，約800 毫升，伴口干、心慌、乏力、出冷汗，擬診消化道出血急診入院。查體： T37.8 C, P118 次/分， Bp80/52mmHg 神志清楚，口唇蒼白，肝質(zhì)地較硬，移動性濁音（- ）。1 .請按輕重緩急對該病人列出主要護理問題（至少寫出3 個護理問題）。2. 提出本例的首優(yōu)護理問題。3. 針對該病人的首優(yōu)護理問題，列出主要護理措施不少于3 項（必須有針對病人首要護理問題的措施）。參考答案1 .主要護理問題（ 1 ）組織灌注不足 與消化道大出血致有效循環(huán)血量減少有關(guān)。（ 2）有受傷的危險：創(chuàng)傷、窒息、誤吸與氣囊壓迫時間過長、氣囊阻塞氣道、血液或分泌物反流入氣管有關(guān)。（ 3）潛在并發(fā)癥：肝性腦病。（ 4）活動無耐力 與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)。（ 5）恐懼 與突然發(fā)生嘔血、黑便及病情危重有關(guān)。2. 首優(yōu)護理 組織灌注不足 與消化道大出血致有效循環(huán)血量減少有關(guān)。3. 護理措施（ 1 ）一般護理：取平臥位，頭偏向一側(cè)，囑暫禁食，待出血停止，病情好可進食適量冷流質(zhì)；予一般流量吸氧。轉(zhuǎn)，（ 2）補液護理：迅速建立靜脈通道補充血容量，必要時建立多條靜