三合理規(guī)范落實(shí)專項(xiàng)行動(dòng)督查表2014

1、ii連云港市 “2014 醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)涵提升年”“三合理”規(guī)范落實(shí)專項(xiàng)行動(dòng)督查表單位：年 月 日督查項(xiàng)目督查重點(diǎn)方法及評(píng)分扣分原因得分一、 組織培 訓(xùn)與教育（8 8 分）醫(yī)院要將“三合理”規(guī)范納入 20142014 年 院內(nèi)培訓(xùn)學(xué)習(xí)的重要內(nèi)容，每季度培訓(xùn)不少 于 1 1次。參培率及培訓(xùn)考核合格率均要達(dá) 到 100%100% ；通過培訓(xùn)不斷提咼醫(yī)務(wù)人貝 三 合理”規(guī)范意識(shí)。查看資料，詢問相關(guān)人員。未培訓(xùn)不得分；培訓(xùn)次數(shù)不足扣3 3分；培訓(xùn)率不達(dá)標(biāo)扣 3 3 分；考核提冋醫(yī) 護(hù)人員對(duì)“三合理”相關(guān)內(nèi)容不熟悉， 對(duì)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定不了解有 1 1 人扣 2 2 分。二、 落實(shí)各 項(xiàng)診療規(guī) 范（8 8分）認(rèn)

2、真落實(shí)各項(xiàng)臨床診療規(guī)范，進(jìn)一步規(guī) 范醫(yī)療服務(wù)行為。加大推進(jìn)臨床路徑管理力 度，擴(kuò)大臨床路徑管理覆蓋面、專業(yè)及病種。 2012014 4年，公立醫(yī)院中，三級(jí)綜合醫(yī)院符合 進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的病例，入組率不得低于 40%40%，入組后完成率不低于 60%60%。二級(jí)綜 合醫(yī)院實(shí)施臨床路徑的專業(yè)和病種數(shù)分別 不少于 5 5、1010 個(gè)，三級(jí)醫(yī)院分別不少于 1010、 2020 個(gè)。查看資料及住院病歷。醫(yī)院實(shí)施臨床路徑的專業(yè)和病種 數(shù)達(dá)到省衛(wèi)生廳規(guī)定要求，達(dá)不到扣 5 5 分；符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的病例，入 組率低于40%40%扣 3 3 分;入組后完成率低 于 60%60%扣 3 3 分。三、 落實(shí)

3、處 方點(diǎn)評(píng)（1616 分）每月組織對(duì) 25%25%的具有處方權(quán)的醫(yī)師 所開具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，每位醫(yī)師不 少于 5 50 0份處方，實(shí)際處方、醫(yī)囑低于 5050 份的，應(yīng)全部點(diǎn)評(píng)。點(diǎn)評(píng)結(jié)果要在全院公示， 對(duì)處方點(diǎn)評(píng)前1010 名的醫(yī)師要表揚(yáng)、獎(jiǎng)勵(lì)，查閱資料點(diǎn)評(píng)次數(shù)不足扣 5 5 分；點(diǎn)評(píng)醫(yī)師數(shù) 不足扣 3 3 分；每位醫(yī)師點(diǎn)評(píng)的處方數(shù)不 足扣3 3 分；點(diǎn)評(píng)結(jié)果未公示扣 3 3 分；對(duì) 點(diǎn)評(píng)的結(jié)果沒有按規(guī)定進(jìn)行處理扣5 522督查項(xiàng)目督查重點(diǎn)方法及評(píng)分扣分原因得分對(duì)后 1010 名的醫(yī)師要實(shí)行告誡談話，對(duì)單項(xiàng) 藥品名列前位的要實(shí)行處方超常預(yù)警。處方 點(diǎn)評(píng)結(jié)果應(yīng)作為科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核 的

4、重要依據(jù)。分；點(diǎn)評(píng)結(jié)果未納入科室和醫(yī)務(wù)人員績 效考核的扣 5 5 分。四、落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間 醫(yī)學(xué)檢查 檢驗(yàn)互認(rèn)（8 8 分）全面落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間醫(yī)學(xué)檢查、醫(yī)學(xué)檢 驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)制度。貫徹落實(shí)省衛(wèi)生廳辦公 室關(guān)于公布我省臨床檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)機(jī)構(gòu)及 項(xiàng)目名單（20132013 ）的通知，切實(shí)減輕患 者就醫(yī)負(fù)擔(dān)?？促Y料，閱病歷，了解病員。醫(yī)院無相關(guān)制度扣 5 5 分；詢問醫(yī)務(wù) 人員對(duì)互認(rèn)有關(guān)規(guī)疋不了解扣 3 3 分；對(duì) 外院剛檢查且動(dòng)態(tài)變化不大的互認(rèn)中 規(guī)定的檢查項(xiàng)目（如影像資料），入院 后不認(rèn)同又進(jìn)行重復(fù)檢查的發(fā)現(xiàn) 1 1 例扣 3 3 分。五、推行日間手術(shù)， 縮 短平均住 院日（1010 分）積極推行日間手

5、術(shù)， 縮短平均住院日。 2012014 4年，各二、三級(jí)公立綜合醫(yī)院全面開 展 1212 項(xiàng)單病種日間手術(shù)，力爭公立二、三 級(jí)綜合醫(yī)院平均住院日分別w9 9 天、W1010 天， 三級(jí)?？漆t(yī)院平均住院日比上年度繼續(xù)有 所下降?？促Y料及統(tǒng)計(jì)報(bào)表。未實(shí)施日間手術(shù)的扣 5 5 分；已實(shí)施 但病種少于 5 5 種的扣 3 3 分；平均住院日 不達(dá)標(biāo)扣 3 3 分。六、抗生素合理使用（3030 分）按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等 要求，合理使用抗菌藥物?？h級(jí)綜合醫(yī)院和 三級(jí)醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理關(guān)鍵指標(biāo) （住院患者抗菌藥物使用率不超過 60%60%， 門診患者抗菌藥物處方比例不超過 20%20%、抽查

6、處方及住院病歷，查閱自查資 料及報(bào)表，電腦隨機(jī)抽閱某一時(shí)段I類 切口手術(shù)病歷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。住院患者抗菌素使用率不達(dá)標(biāo)扣 5 5分；門診抗困素處方比例不達(dá)標(biāo)扣 3 3 分；23督查項(xiàng)目督查重點(diǎn)方法及評(píng)分扣分原因得分抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在 40DDD40DDD 以 下、丨類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比 例不超過30%30%、住院患者外科手術(shù)預(yù)防 使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前 3030 分鐘至 2 2 小時(shí)、1 1 類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物 時(shí)間不超過 2424 小時(shí)、接受抗困藥物治療 住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于 30%30% ）全部達(dá)標(biāo)。（上述指標(biāo)不同類別醫(yī) 院有所不同）。醫(yī)院對(duì)抗菌

7、藥物臨床不合理 使用情況規(guī)范查處率 100%100%。急診患者抗菌藥物處方比例扣 2 2 分；抗 菌藥物使用強(qiáng)度不達(dá)標(biāo)扣 2 2 分；住院患 者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不符合 要求扣 3 3分；1 1 類切口手術(shù)患者預(yù)防使 用抗菌藥物比例大于 30%30%扣 3 3 分，使用 時(shí)間超過 2424 小時(shí)每例扣 0.50.5 分；接受 抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣 本送檢率小于 30%30%扣 2 2分；電子病歷不 具有對(duì)抗生素合理使用、藥物不良反應(yīng) 報(bào)告、毒副作用預(yù)警、醫(yī)師用藥權(quán)限、 用藥金額等監(jiān)控功能扣 3 3 分；醫(yī)院對(duì)抗 菌藥物臨床不合理使用情況規(guī)范查處 率不達(dá)標(biāo)扣 3 3 分。七、

8、規(guī)范醫(yī) 療收費(fèi)（1010 分）認(rèn)真執(zhí)行價(jià)格政策，規(guī)范醫(yī)療收費(fèi)。醫(yī) 療機(jī)構(gòu)不得在國家規(guī)定之外擅立收費(fèi)項(xiàng)目， 杜絕分解收費(fèi)、比照收費(fèi)和重復(fù)收費(fèi)現(xiàn)象?，F(xiàn)場察看，走訪了解。未進(jìn)行價(jià)格公示的扣 5 5 分；無電子 自動(dòng)查詢系統(tǒng)的扣 3 3 分；發(fā)現(xiàn)有分解或 巧立名目亂收費(fèi)的扣 5 5 分；發(fā)現(xiàn)無收費(fèi) 項(xiàng)目或無收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)而收費(fèi)的扣 5 5 分；發(fā) 現(xiàn)有捆綁式收費(fèi)的（如套餐收費(fèi)，甚至 不分年齡）扣 5 5 分。八、 不規(guī)范 行為查處（1010 分）加大查處不規(guī)范行為。 按照 執(zhí)業(yè)醫(yī)師 法 、藥品管理法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l 例、醫(yī)師定期考核管理辦法、江蘇看資料及走訪了解。沒有對(duì)不規(guī)范行為進(jìn)行查處的不 得分；處罰未按相關(guān)規(guī)疋進(jìn)行的扣 5 5 分。24督查項(xiàng)目