門靜脈高壓癥課件

1、門靜脈高壓癥 Anatomy of portal vein system 1. 脾靜脈血流約占門靜脈血流的20-30%。2. 門靜脈系統(tǒng)位于兩個(gè)毛細(xì)血管網(wǎng)之間。3. 門靜脈內(nèi)無(wú)靜脈瓣，血 液可發(fā)生逆流。4. 門靜脈系與腔靜脈系之 間存在有四個(gè)交通支。了解內(nèi)容了解內(nèi)容1.胃冠狀靜脈、胃短靜脈 胃底、食道下段交通支 奇靜脈、半奇靜脈 上腔靜脈 2.腸系膜下靜脈、直腸上靜脈 直腸下端肛管交通支 直腸下靜脈 肛管靜脈下腔靜脈 3.臍旁靜脈 前腹壁交通支 腹上深靜脈上腔靜脈、 腹下深靜脈下腔靜脈 4.腸系膜上、下靜脈分支 腹膜后交通支 下腔靜脈 二、病因和發(fā)病機(jī)理 Etiology 門靜脈高壓癥根據(jù)門靜

2、脈血流受阻部位分為：肝前型、肝后型、肝內(nèi)型。了解內(nèi)容了解內(nèi)容 1. 肝前型：門靜脈主干先天性畸形 （閉塞、狹窄等）、血栓形成 （腹腔內(nèi)化膿性感染、外傷） 等所致門靜脈高壓癥。2. 肝后型：肝靜脈以及肝段下腔靜 脈先天性畸形、血栓形成或外 傷所引起的門靜脈高壓癥，稱 Budd-Chiari綜合癥。 3. 肝內(nèi)型：約占95%，按病理形態(tài)分 為竇前阻塞和竇后阻塞。（1）竇前阻塞： 主要病因是血吸蟲性肝硬變 血吸蟲卵直接沉積在門靜脈小分支內(nèi)，周圍發(fā)生肉芽腫性反應(yīng)，使血流受阻，門靜脈壓力增高。（2）竇后阻塞： 常見病因?yàn)楦窝缀蟾斡沧?肝小葉纖維組織增生和肝細(xì)胞再生， 壓迫肝竇血流受阻，門靜脈壓力增高；

3、肝小葉間匯管區(qū)內(nèi)肝動(dòng)脈分支和門靜 脈分支間交通支開放，肝動(dòng)脈血直 接注入門靜脈內(nèi)，門脈壓力更加增加； 肝內(nèi)淋巴回流受阻，淋巴網(wǎng)內(nèi)壓力增 高，也增加門靜脈壓力。 三、病理生理 Pathophysiology 正常門靜脈壓力為13-24cmH2O，門靜脈高壓時(shí)可升至30-50cmH2O。熟悉內(nèi)容熟悉內(nèi)容 1. 充血性脾腫大、脾功能亢進(jìn)：2. 交通支擴(kuò)張：3. 腹水： 1.充血性脾腫大、脾功能亢進(jìn)： 2.交通支擴(kuò)張： (1)胃底、食道下段交通支：上消化道出血 (2)直腸下端肛管交通支：痔 (3)前腹壁交通支：腹壁靜脈曲張 (4)腹膜后交通支：擴(kuò)張、充血3.腹水： (1)肝功能減退，白蛋白合成障礙，血

4、 漿膠體滲透壓降低； (2)門靜脈壓力增高，毛細(xì)血管濾過壓 增加； (3)肝內(nèi)淋巴回流受阻，淋巴液自肝表 面漏入腹腔； (4)肝功能受損，醛固酮及抗利尿激素 滅活障礙，水鈉潴留。 四、臨床表現(xiàn) Clinical presentation 1. 脾腫大、脾功能亢進(jìn)： 2. 嘔血、黑便： 3. 腹水：熟悉內(nèi)容熟悉內(nèi)容五、診斷和鑒別診斷 Diagnosis and Differential diagnosis 1. 病史：肝炎或血吸蟲病史 2.臨床表現(xiàn)：脾腫大、嘔血、黑便、 腹水 3.輔助檢查：熟悉內(nèi)容熟悉內(nèi)容(1)血常規(guī)：白細(xì)胞、血小板減少(2)肝功能：白蛋白降低，白、球蛋白比例 倒置(3)食道鋇

5、餐：曲張靜脈呈蟲蝕、蚯吲或串 珠樣改變(4)食道內(nèi)窺鏡：曲張靜脈呈白色、粉紅或 櫻桃紅色改變(5)B超：肝硬化、脾腫大、腹水 鑒別診斷:1. 胃、十二指腸球部潰瘍出血：2. 出血性胃炎：3. 胃癌出血：4. 膽道出血：六、治療 Treatment 外科治療門靜脈高壓癥目的： 治療和預(yù)防上消化道出血； 降低門靜脈壓力； 消除脾大和脾功能亢進(jìn)； 治療頑固性腹水。熟悉內(nèi)容熟悉內(nèi)容（一）急性大出血時(shí)的治療1. 搶救休克：2.全身藥物止血： (1)垂體后葉素： (2)善得定： (3)立止血、止血敏、止血芳酸等：3.出血局部治療： (1)內(nèi)窺鏡下靜脈曲張硬化治療： (2)經(jīng)口服或胃管注入止血藥物： 8mg

6、%去甲腎上腺素冰鹽水 5-10% Monsell液 (3)三腔二囊管壓迫： 注意事項(xiàng)： 置管前檢查氣囊有無(wú)漏氣； 放置時(shí)間24-72小時(shí)，每12小時(shí)放氣10-20分鐘； 注氣時(shí)先胃囊充氣，放氣時(shí)先排空食道囊； 壓迫期間注意呼吸和氣道護(hù)理。 4.急癥手術(shù)治療： Childs classification of patient with liver disease Child grade A B C serum bilirubin 68 (mol/l) albumin (g/l) 35 28-35 6 (s prolonged) SGPT 200 80 ascites absent slight

7、moderate encephalopathy none none or minimal coma （二）擇期手術(shù)（二）擇期手術(shù) 1. 脾切除術(shù): 減流術(shù) 2. 分流術(shù)： 3. 斷流術(shù)： 1. 脾切除術(shù): 減流術(shù) 2.分流術(shù)：(1)原理：應(yīng)用手術(shù)的方法將門靜脈或其主要分支（脾靜脈、腸系膜上靜脈）與腔靜脈或其主要屬支（腎靜脈）吻合，使壓力高的門靜脈血直接分流到壓力低的腔靜脈中去。(2)指征： 有嚴(yán)重的食道下段、胃底靜脈曲張或曾 有曲張靜脈破裂出血史。 無(wú)腹水，或有腹水經(jīng)治療后腹水迅速消 退。 肝功能好，白蛋白30g/L，血清膽紅素 17mol/L。(3)術(shù)式： 脾腎分流術(shù) 門腔分流術(shù) 腸系膜上、

8、下腔靜脈分流術(shù) 選擇性遠(yuǎn)端脾腎分流術(shù)（Warren手術(shù)） 附：經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù) （Transjugular Intrahepatic Portosystemic Stent Shunt, TIPSS） 3. 斷流術(shù)： 阻斷門奇靜脈間的反常血流。 賁門周圍血管離斷術(shù) 胃底橫斷術(shù) 食道下段、胃底切除術(shù)Comparing the shunt with disconnection: Shunt disconnectiondecrease pressure clear, obvious none or increaseencephalopathy maybe nonehepatic perfus

9、ion decrease increaseoperative procedure difficult simpleanastomotic obstruction maybe none 布-加綜合征 （Budd-Chiari syndrome)1.概念： 肝靜脈或/和肝段下腔靜脈阻塞引起 的一組癥狀及體征，稱為布-加綜合征2. 病因： 先天性發(fā)育異常 血栓性病變 腫瘤壓迫或浸潤(rùn)肝靜脈或下腔靜脈obstructed hepatic veinnormal hepatic vein3. 臨床表現(xiàn)： 肝、脾腫大 頑固性腹水 食道下端胃底靜脈曲張破裂出血 其它：右上腹疼痛、軀干淺靜脈曲張、 下肢靜脈曲張和

10、下肢水腫4. 診斷： 臨床表現(xiàn) 彩色多普勒超聲 MRI 血管造影ascitessplenomegalyhepatomegalyobstructed hepatic vein5. 治療： （1）介入治療：經(jīng)股靜脈插管，金屬針芯穿破，球囊擴(kuò)張，血管內(nèi)支架 （2）手術(shù)治療： 門體分流：經(jīng)右心房手指破膜并擴(kuò)張、下腔靜脈-右心房人工血管轉(zhuǎn)流、腸系膜上靜脈-右心房人工血管轉(zhuǎn)流 直視下下腔靜脈切開病灶清除術(shù) 肝移植 門靜脈高壓癥重點(diǎn)內(nèi)容門靜脈高壓癥重點(diǎn)內(nèi)容 1. 1. 門靜脈高壓癥的病理生理門靜脈高壓癥的病理生理 2. 2. 門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn) 3. 3. 門靜脈高壓癥的診斷、鑒別

11、診斷門靜脈高壓癥的診斷、鑒別診斷 4. 4. 門靜脈高壓癥的治療方法門靜脈高壓癥的治療方法SaC&mO6y#hJ1tVdF)pR9B%lN4wYgI0sUcE(oQ8A!jL3vXfH+rTbD*nO6y#iK2uWeG-qS9B%lN5xZhJ1tVdF(oQ8A$kM4wYgI0sTbD*nP7z!jL3vXfG-qSaC&mO6y#iK2tVdF)pR9B%lN5xZgI0sUcE(oQ8A$kL3vXfH+rTbD*nP7y#iK2uWeG-qSaC&lN5xZhJ1tVdF)pR8A$kM4wYgI0sUcE*nP7z!jL3vXfH+rSaC&mO6

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