CRRT的枸櫞酸抗凝(ICU)

1、LOGOCRRT的的 枸櫞酸抗凝枸櫞酸抗凝成都青山利康藥業(yè)有限公司聯(lián)系人：吳永劍聯(lián)系人：吳永劍 聯(lián)系電話：聯(lián)系電話2精選課件CRRT的構(gòu)成與關(guān)鍵關(guān)鍵點關(guān)鍵點2 每天需要約每天需要約40-50L的的置換液置換液關(guān)鍵點關(guān)鍵點1 需要既安全需要既安全且有效的且有效的抗凝劑抗凝劑連續(xù)性腎臟替代治療（連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）是持續(xù)清除體內(nèi)溶質(zhì)及水分的血是持續(xù)清除體內(nèi)溶質(zhì)及水分的血液凈化技術(shù)的總稱，治療時間為持續(xù)液凈化技術(shù)的總稱，治療時間為持續(xù)24h，具有血流動力學穩(wěn)定，具有血流動力學穩(wěn)定，容量控制精確，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、炎癥調(diào)控等多項優(yōu)勢，容量控制精確，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、炎癥

2、調(diào)控等多項優(yōu)勢，在重癥在重癥患者的救治過程中發(fā)揮著重要作用?；颊叩木戎芜^程中發(fā)揮著重要作用。關(guān)鍵點關(guān)鍵點3 需要建立通需要建立通暢的暢的血管通路血管通路3精選課件CRRT抗凝選擇與推薦4精選課件通普肝素通普肝素低分子肝素低分子肝素無肝素無肝素其它其它枸櫞酸枸櫞酸CRRT主要抗凝方式CRRT的抗凝原則為使用最小劑量的抗凝劑，保證CRRT得以正常運行，并且不影響膜的生物相容性，避免出血并發(fā)癥的發(fā)生。 5精選課件 用法 首劑30U/kg，維持5-10U/kg/h 監(jiān)測方式 APTT/ACT 1.5-2倍優(yōu)勢療效明顯價格低廉監(jiān)測方便代謝速度較快可被魚精蛋白中和劣勢HIT出血發(fā)生率高藥代動力學多變（90

3、min-3h）受AT III水平干擾 肝素是臨床CRRT最常用的抗凝藥物6精選課件 肝素是目前最為常用的經(jīng)典抗凝方式 ICU患者常見的低AT III水平限制了肝素的抗凝效果 APTT/ACT并不能準確的預測抗凝效果 局部肝素化抗凝（靜脈端泵入魚精蛋白）并不推薦， 大量的魚精蛋白輸注導致血小板功能異常、炎癥反應加 重及低血壓事件 濾器壽命并不理想（30h）7精選課件 用法 首劑15-30U/kg，維持5-10U/kg/h 監(jiān)測方式 抗Xa濃度 0.25-0.35U/ml優(yōu)勢HIT發(fā)生率低更強的抗X因子活性更加穩(wěn)定的藥代動力學更加穩(wěn)定的抗凝效果劣勢價格較貴代謝時間較長潛在出血風險較大不易被魚精蛋白

4、中和抗X因子活性不易檢測低分子肝素鈉臨床CRRT使用日趨減少8精選課件 與肝素相比，低分子肝素并沒有體現(xiàn)出獨特的抗凝優(yōu)勢； 低分子肝素蛋白結(jié)合率較低，其藥代動力學較為穩(wěn)定； 對于合并低蛋白血癥的重癥患者，低分子肝素可能優(yōu)于肝 素抗凝； 僅部分可被魚精蛋白中和，CRRT結(jié)束后滯后的抗凝效果可長達4h。9精選課件 用法 肝素2000-3000U預沖管路 定時生理鹽水沖洗管路濾器優(yōu)勢出血風險低劣勢濾器壽命短血液丟失多超濾不能達標治療時間不能達標護士工作強度大還有別的優(yōu)勢嗎？無肝素抗凝是臨床CRRT無奈的選擇10精選課件 適用于合并出血或存在出血風險的高危人群 推薦采用前稀釋的治療方式 推薦給與足夠的

5、血流速度（200ml/min)雞肋，雞肋，食之無味，棄之可惜11精選課件 用法 4%枸櫞酸鈉130-320ml/h (3-4mmol/L) 監(jiān)測方式 濾器后游離鈣0.2-0.45mmol/L優(yōu)勢不易出血抗凝效果穩(wěn)定持久濾器管路壽命較長抗凝監(jiān)測方便增加生物相容性劣勢操作復雜存在枸櫞酸蓄積風險枸櫞酸鈉抗凝正逐漸成為CRRT主流12精選課件 KDIGO指南推薦CRRT抗凝首選枸櫞酸13精選課件 u危重病人尤其在危重病人尤其在有增加出血風險有增加出血風險時，應采用局部時，應采用局部枸櫞酸鈉抗凝；枸櫞酸鈉抗凝； u與肝素相比，枸櫞酸鈉抗凝能顯著與肝素相比，枸櫞酸鈉抗凝能顯著延長濾器使用延長濾器使用壽命，

6、降低出血發(fā)生率壽命，降低出血發(fā)生率；英國重癥監(jiān)護協(xié)會指南推薦枸櫞酸鈉14精選課件國內(nèi)指南推薦推薦意見6高出血風險患者RRT可采用檸檬酸鈉局部抗凝并注意監(jiān)測離子鈣濃度。A級有出血風險患者采用檸檬酸鈉局部抗凝較為安全21級證據(jù)15精選課件華西醫(yī)院的CRRT抗凝選擇枸櫞酸低分子肝素 或肝素 聯(lián)合抗凝 無抗凝劑78%12%7%3%16精選課件枸櫞酸抗凝原理與適應癥17精選課件激活血小板凝血機制示意圖凝血機制關(guān)鍵在于凝血酶和離子鈣u內(nèi)源性凝血途徑內(nèi)源性凝血途徑 需要Ca2+參與u外源性凝血途徑外源性凝血途徑 主要取決于凝血酶18精選課件19精選課件+CaCa2+2+三羧酸循環(huán)枸櫞酸鈉的抗凝原理與離子鈣相

7、關(guān)u使得血液中Ca2+濃度降低，是枸櫞酸鈉抗凝的作用機制20精選課件成都青山利康藥業(yè)有限公司成都青山利康藥業(yè)有限公司21精選課件 枸櫞酸抗凝的適應癥 22精選課件枸櫞酸抗凝準備與關(guān)鍵點23精選課件STEP 3：常規(guī)藥品準備：u抗凝血用枸櫞酸鈉溶液（200ml:8g/袋）u10%葡萄糖酸鈣（Ca-GS）u10%氯化鉀（KCL2）；u置換液(血液濾過置換基礎(chǔ)液4000ml)；u5%碳酸氫鈉(NaHCO3)STEP 1STEP 1：機器型號與治療模式及參數(shù)選擇STEP 2：管路預沖建議鹽水預沖STEP 4：u1-2個液體輸液泵、三通、延長管、注射器、橋連管u2小時內(nèi)的血氣分析枸櫞酸鈉抗凝：準備工作2

8、4精選課件25精選課件CRRTCRRT醫(yī)囑及治療監(jiān)測表醫(yī)囑及治療監(jiān)測表姓名性別年齡病號科室住院號日期病人情況評估透析方案意識： 清楚 昏迷 鎮(zhèn)靜透析方式： 治療時間： 小時出血傾向： 無 / 有 出血部位： 抗凝方式無肝素萬脈舒首劑： U ； 上機 小時后追加 U透前PH K+枸櫞酸 ml/minHCO3 iCa+血流速： ml/min血管通路臨時插管： 股靜脈 / 頸靜脈前置換液量 ml/h 后置換液量 ml/h透析液量 ml/h 5%NaHCO3 ml/h長期插管： 正向 / 反向瘺預沖濾目標 ml 超濾速度 ml/h置換液/透析液配方 醫(yī)囑通路出血： 良 / 欠佳 / 不暢血液濾過置換基

9、礎(chǔ)液 4000ml/袋氯化鉀粉針出口皮膚： 良好 / 發(fā)紅 / 發(fā)紅 / 化膿 / 脫線抗凝血用枸櫞酸鈉溶液 4% 200ml/袋5%碳酸氫鈉注射液上機時間： 下機時間：0.9%氯化鈉注射液 4000ml 沖封管肝素鈉針 醫(yī)生簽名： 透析監(jiān)測記錄透析監(jiān)測記錄時間血流速ml/min動脈壓mmhg靜脈壓mmhg跨膜壓mmhg超濾率ml/h碳酸氫鈉ml/h抗凝劑ml/h外周血氣分析濾器后游離鈣mmol/L碳酸氫鈉輸入量ml備注護士簽名PHHCO3-游離鈣mmol/L枸櫞酸鈉抗凝：填寫醫(yī)囑單26精選課件關(guān)鍵1：枸櫞酸連接與泵速27精選課件枸櫞酸鈉抗凝：管路連接及預沖u先外接輸液泵走枸櫞酸（金寶機器直接

10、從PBP泵走枸櫞酸）u將枸櫞酸輸液管路通過三通連接至血濾管路的動脈端u管路預沖：有出血風險的患管路預沖：有出血風險的患者建議采用生理鹽水預沖者建議采用生理鹽水預沖u再外接輸液泵走碳酸氫鈉（藍色）（藍色）（金寶V8機器除外）28精選課件Rheater4%枸櫞酸鈉VVPVPAUFBLDSADu枸櫞酸鈉速度枸櫞酸鈉速度為血流速度的2.2%-2.7% u血流速度血流速度 通常為100-200ml/minu 枸櫞酸鈉泵速枸櫞酸鈉泵速(ml/h) = (ml/h) = 1.31.31.6 1.6 x x 血流速血流速 (ml/min) (ml/min)u枸櫞酸鈉一開就應給足計量130-280ml/h枸櫞酸

11、的劑量與血流泵速相關(guān)29精選課件關(guān)鍵2：枸櫞酸抗凝酸堿平衡30精選課件30枸櫞酸抗凝中的堿基調(diào)整5%碳酸氫鈉4%枸櫞酸1分子枸櫞酸可以代謝成3分子碳酸氫根10ml 4%枸櫞酸可以代謝成5 ml 5% 碳酸氫鈉200ml/h枸櫞酸相當于100ml 5% 碳酸氫鈉31精選課件枸櫞酸鈉抗凝NaHCO3根據(jù)置換量調(diào)整置換液速度(ml/h)ml/h當血流速度為150ml/min，枸櫞酸速度為200ml/h 時2000125-100=25125-100=25503000187.5-100=87.5187.5-100=87.51104000250-100=150250-100=150170肝素肝素/ /低分

12、低分子肝素子肝素/ /無無肝素抗凝肝素抗凝（透析液（透析液+ +置換液）置換液）/1L/1L62.5ml/h62.5ml/h枸櫞酸抗凝枸櫞酸抗凝（透析液（透析液+ +置換液）置換液）/1L/1L62.5ml/h-1/262.5ml/h-1/2枸櫞酸量枸櫞酸量+ +（20-3020-30）mlml32精選課件5%碳酸氫鈉減量碳酸氫鈉減量酸性酸性堿性堿性酸性酸性 PH7.40中性中性 PH=7.404%枸櫞酸鈉枸櫞酸鈉中性中性1 1分子枸櫞酸根轉(zhuǎn)化成分子枸櫞酸根轉(zhuǎn)化成3 3分子碳酸氫根分子碳酸氫根 堿性堿性含鈣置換液用于枸櫞酸抗凝的酸堿平衡33精選課件關(guān)鍵3：枸櫞酸抗凝鈣平衡34精選課件枸櫞酸抗凝

13、補鈣的錯誤認識 很多人是這么說的：“枸櫞酸抗凝是需要補鈣的枸櫞酸抗凝是需要補鈣的，原因很簡單，因為枸櫞酸抗凝的本質(zhì)就是和血液中的游離鈣絡合，使體外循環(huán)的游離鈣下降至0.5 mmol/L以內(nèi)，達到抗凝效果。因此，枸櫞酸抗凝把鈣結(jié)合了，所以必須補鈣。枸櫞酸抗凝把鈣結(jié)合了，所以必須補鈣?！睘V器濾器/透析器透析器PP無鈣置換液無鈣置換液治療廢液治療廢液P血流血流P枸櫞酸枸櫞酸補進去的是不含鈣的補進去的是不含鈣的廢液都是含鈣的廢液都是含鈣的35精選課件 新型簡易含鈣置換液的枸櫞酸抗凝使用商品化的含鈣置換液不需維持性補鈣維持生理鈣水平簡化輸注裝置提高上機效率36精選課件Rheater4%枸櫞酸鈉VVPVP

14、AUFBLDSAD葡萄糖酸鈣u上機前（2h內(nèi)）測定基礎(chǔ)離子鈣1.0 mmol/L，可考慮在做CRRT前輸注葡萄糖酸鈣10ml20ml；游離鈣補充到1.0 mmol/L以上再上機。枸櫞酸抗凝鈣的平衡u上機后血氣結(jié)果游離鈣0.551.0-1.2減少20-30 ml增加20-40ml減少10-20ml0.4-0.551.0-1.2減少10ml增加10ml或減少5ml0.20-0.41.0-1.2不變不變不變0.201.0-1.2增加10ml減少10-20ml增加5-10ml0.200.8-1.0密切觀察PH值水平，必要時補鈣0.200.8若合并代謝性酸中毒進行性加重代謝性酸中毒進行性加重，應高度懷疑

15、枸櫞酸中毒，需立即停止枸櫞酸輸注，調(diào)整碳酸氫立即停止枸櫞酸輸注，調(diào)整碳酸氫鈉用量鈉用量速度調(diào)整速度調(diào)整-根據(jù)血氣分析根據(jù)血氣分析44精選課件關(guān)鍵5：枸櫞酸中毒的預判45精選課件枸櫞酸中毒的血氣特征及原理5%碳酸氫鈉減量碳酸氫鈉減量酸性酸性堿性堿性酸性酸性 PH7.40中性中性 PH=7.404%枸櫞酸鈉枸櫞酸鈉中性中性1 1分子枸櫞酸根轉(zhuǎn)化成分子枸櫞酸根轉(zhuǎn)化成3 3分子碳酸氫根分子碳酸氫根 堿性堿性46精選課件當枸櫞酸在體內(nèi)不能充分代謝時5%碳酸氫鈉減量碳酸氫鈉減量酸性酸性堿性堿性酸性酸性 PH7.40中性中性 PH=7.404%枸櫞酸鈉枸櫞酸鈉中性中性1 1分子枸櫞酸根轉(zhuǎn)化成分子枸櫞酸根轉(zhuǎn)化成3 3分子碳酸氫根分子碳酸氫根 堿性堿性酸性酸性 PH7.4047精選課件5%碳酸氫鈉減量碳酸氫鈉減量枸櫞酸鈣枸櫞酸鈣+ 游離鈣游離鈣 60umol/L不可逆的低血壓90/60mmHg不可逆的低氧血癥2.5可作為判斷枸櫞酸蓄積的參考52精選課件枸櫞酸鈉封管液53精選課件肝素鈉是目前應用最為廣泛的封管液肝素相關(guān)骨質(zhì)疏松癥肝素至粥樣硬化血管MPO釋放肝素致脂質(zhì)代謝功能紊亂導致凝血功能障礙，出血風險增加肝素相關(guān)血小板減少癥（HIT）價格相對比較昂貴54精選課件枸櫞酸封管優(yōu)于肝素鈉封管枸櫞酸鈉封管液枸櫞酸鈉封管液肝素鈉封管液肝素鈉封管液凝血功