循證藥學(xué)復(fù)習(xí)重點(diǎn)

1、第一章 緒論 循證藥學(xué)： （作為循證醫(yī)學(xué)在藥學(xué)領(lǐng)域的延伸，其意義為以證據(jù)為基礎(chǔ)的藥學(xué)，即遵循 證據(jù)的藥學(xué)，是貫穿藥學(xué)研究和實(shí)踐決策方法之一，核心是如何尋找證據(jù)）是指臨床藥 師通過系統(tǒng)地搜集文獻(xiàn)、評(píng)價(jià)藥物研究證據(jù)（文獻(xiàn)），獲得藥物療效、安全性、經(jīng)濟(jì)性 等方面的研究資料， 評(píng)估其在制定合理用藥方案中的作用，并以此作出臨床藥物決策的 臨床實(shí)踐方法和過程循證藥學(xué)的核心容：如何尋找證據(jù)，分析證據(jù)和運(yùn)用證據(jù)，以做出科學(xué)合理的用藥循證藥學(xué)的應(yīng)用領(lǐng)域：1. 新藥準(zhǔn)入：循證的系統(tǒng)評(píng)價(jià)可以評(píng)價(jià)藥品研發(fā)背景，優(yōu)化藥物劑量研究的流程，對(duì)于 早期藥物研究中下一階段給藥劑量和間隔時(shí)間是否為最佳非常必要。2. 藥物療效評(píng)價(jià)

2、：藥物療效分析往往需要大樣本試驗(yàn)才能得出較為正確的結(jié)論， 系統(tǒng)評(píng)價(jià)可以根據(jù)現(xiàn)有的 資料，綜合大量小樣本的 RCT,得出高效的統(tǒng)計(jì)結(jié)果。3.合理用藥：運(yùn)用循證方法不僅 可以干預(yù)不合理用藥， 判定藥物的不良反應(yīng)， 同時(shí)可分析多種藥物的聯(lián)用對(duì)某種疾病的 療效是否優(yōu)于單一藥物的療效。 應(yīng)用循證藥學(xué)評(píng)價(jià)方法進(jìn)行藥物應(yīng)用評(píng)價(jià)研究，可為 臨床提供準(zhǔn)確的藥物信息，提高合理用藥的水平。4.藥物不良反應(yīng)（ADR監(jiān)測(cè)ADR循證藥學(xué)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)綜合分析上市后藥物臨床研究證據(jù)，進(jìn)行大樣本多中心RCT 評(píng)價(jià)其臨床有效性、安全性、經(jīng)濟(jì)性和適用性，其結(jié)果被公認(rèn)為藥物臨床有效性和安全性評(píng) 價(jià)的最佳證據(jù)。 5 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)：藥物

3、經(jīng)濟(jì)學(xué)把用藥的經(jīng)濟(jì)性、安全性和有效性放在 等同的地位，循證藥學(xué)要求臨床治療應(yīng)考慮成本效果的證據(jù)，為臨床治療決策科學(xué)化提供證據(jù)，使病人得到最佳的治療效果出成本效果和最小的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。學(xué)習(xí)循證藥學(xué)要注意的幾個(gè)問題： 1. 不能排斥傳統(tǒng)醫(yī)學(xué) 2. 不能使用舊過期的證據(jù) 3. 不 是一門難以實(shí)踐的醫(yī)學(xué) 4.不是“食譜”醫(yī)學(xué) 5.不僅限于 RCT 和 Meta 分析 6.尚需在 實(shí)踐中不斷完善循證醫(yī)學(xué)（EBM （就是慎重、準(zhǔn)確、合理地使用當(dāng)今最有效的臨床依據(jù)，對(duì)患者采取 正確的醫(yī)療措施。）臨床醫(yī)生面對(duì)著具體的病人，在收集病史、體檢以及必要的試驗(yàn)和 有關(guān)資料的基礎(chǔ)上， 運(yùn)用自己的理論知識(shí)與臨床技能，分析與找

4、出病人的主要臨床問題（病因、診斷、治療、預(yù)后以及康復(fù)等），并進(jìn)一步檢索、評(píng)價(jià)當(dāng)前最新的相關(guān)研究成 果，取其最佳證據(jù)、結(jié)合病人的實(shí)際臨床問題與臨床醫(yī)療的具體環(huán)境作出科學(xué)、適用的 診治決策，在病人的配合下付諸實(shí)施，最后分析與評(píng)價(jià)效果。循證醫(yī)學(xué)的核心：臨床研究證據(jù)、臨床實(shí)踐、患者價(jià)值觀的結(jié)合 核心思想：任何醫(yī)療決策的確定都要基于臨床科研所取得的科學(xué)的最佳證據(jù) 最佳證據(jù)：雙盲的隨機(jī)對(duì)照研究 RCT 作為“金標(biāo)準(zhǔn)” 循證醫(yī)學(xué)的臨床實(shí)踐基礎(chǔ)：醫(yī)生（循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的主體） 病人（循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐服務(wù)的 主體） 最佳證據(jù)（實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的 ， “武器” 來源于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究成果） 醫(yī)療 環(huán)境（循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐都要在具體的

5、醫(yī)療環(huán)境下推行） 四大最好的證據(jù)來源： 1. 循證醫(yī)學(xué)雜志 2.Clinical Evidence 3.CochranceLibrary4.Annal of Internal Medicine發(fā)表的 ACPJC 副刊循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的兩種類別：循證醫(yī)學(xué)最佳證據(jù)的提供者和最佳證據(jù)的應(yīng)用者 最佳證據(jù)的提供者：收集、分析、評(píng)價(jià)以及綜合最佳的研究成果（證據(jù)），為臨床醫(yī)生 實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)提供證據(jù)最佳證據(jù)的應(yīng)用者：為從事臨床醫(yī)學(xué)的醫(yī)務(wù)人員循證醫(yī)療決策三要素：證據(jù)、資源和價(jià)值取向循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的方法： （五大過程、五步曲） 1.確定擬弄清的臨床問題 2. 檢索有關(guān)醫(yī)學(xué) 文獻(xiàn) 3.嚴(yán)格評(píng)價(jià)文獻(xiàn) 4.應(yīng)用最佳證據(jù)指導(dǎo)臨

6、床決策 5. 總結(jié)經(jīng)驗(yàn)與評(píng)價(jià)能力第二章 構(gòu)建循證問題問題的來源： 1.病變和體格檢查 2 病因 3. 臨床表現(xiàn) 4. 鑒別診斷 5 診斷性試驗(yàn) 6 預(yù) 后 7. 治療 8. 預(yù)防檢索步驟：分析提出的臨床問題 選擇檢索方式和數(shù)據(jù)庫 制定檢索策略 判斷評(píng)估檢索 到的證據(jù)，再次檢索對(duì)一個(gè)患者實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的第一步就是找出臨床問題構(gòu)建一個(gè)需要回答的問題臨床問題有哪些類型： 1. 診斷方面的問題 2 治療方面的問題 3. 病因方面的問題 4 預(yù)后方面的問題PICO 原則 P 指特定的患病的人群 I 指干預(yù) C 指對(duì)照組或另一種可用于比較的干預(yù) 措施 O 指結(jié)局每個(gè)臨床問題均應(yīng)由 PICO 四部分構(gòu)成怎樣提

7、出問題？1.背景問題（一般性問題）：對(duì)一種疾病的一般知識(shí)提出問題；包括: 一個(gè)問題詞根和一種疾病或疾病的一個(gè)方面2. 前景問題（特殊性問題）：對(duì)處理病人的特殊知識(shí)提出問題；包括：病人和或問題、 主要干預(yù)措施、對(duì)比措施、重要的臨床結(jié)局藥學(xué)工作者從哪些方面提出問題？ 1. 指導(dǎo)藥物臨床試驗(yàn) 2. 新藥準(zhǔn)入 3. 藥物療效分析 4臨床藥學(xué)實(shí)踐5.藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)6.聯(lián)合用藥與合理用藥 7.藥物不良反應(yīng)（ADR監(jiān)測(cè)案例 1 充血性心力衰竭用曲美他嗪與不用曲美他嗪相比能改善慢性充血性心衰的心臟 功能和提高生產(chǎn)質(zhì)量嗎？ A. 確定檢索的數(shù)據(jù)庫 b （曲美他嗪 or 萬爽力） and （心力衰 竭，充血性 or

8、心力衰竭）案例 2 急性腦梗死 用問題： FDP 與不用 FDP 相比能降低急性腦梗死患者的神經(jīng)功能 缺損或遠(yuǎn)期死亡的風(fēng)險(xiǎn)嗎？ 干預(yù) 對(duì)比 病人類型 結(jié)果案例 3 艾滋病問題： 用齊多夫定拉美夫定是否比用奈維拉平拉米夫定更能降低 HIV 感 染的孕婦產(chǎn)生耐藥 干預(yù)措施 對(duì)照措施 病人類型 性和母嬰傳播的危險(xiǎn)性？ 臨床結(jié)局HIV 感染 or 免疫缺陷綜合征 or AIDS案例 4 早產(chǎn)問題：用沙丁胺醇比用硫酸鎂（阿托西班、硝酸甘油更能使孕婦 延長妊娠 的時(shí)間 / 降低 干預(yù)措施 對(duì)照措施 病人類型 臨床結(jié)局新生兒的窒息率嗎？用沙丁胺醇 為治療組；對(duì)照組分別為硫酸鎂，阿托西班，硝酸甘油第三章 檢索

9、與收集證據(jù)的方法循證醫(yī)學(xué)資源的“ 4S”模型?！?S”模型將信息資源分為 4類：證據(jù)系統(tǒng)，證據(jù)摘要以摘要形式發(fā)表），系統(tǒng)評(píng)價(jià)， 原始研究。證據(jù)系統(tǒng)有 Clinical Evidence ， PIER， UpToDate證據(jù)摘要有 ACP Journal Club InfoPOEM （類似于上面那個(gè)， Bandolie 為英國國立衛(wèi) 生服務(wù)中心提供的證據(jù)，全國均可使用）系統(tǒng)評(píng)價(jià)有 Cochrance 系統(tǒng)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫原始研究數(shù)據(jù)庫：1.MEDLINE是衛(wèi)生研究和醫(yī)療實(shí)踐的首要數(shù)據(jù)庫 2.EMBASE是歐洲的 大型醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫 3.Cochrane 臨床對(duì)照試驗(yàn)中心注冊(cè)庫 中國循證醫(yī)學(xué) 4. 中國

10、生物 醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫 CBM5 中國期刊全文數(shù)據(jù)庫 是中國知識(shí)基礎(chǔ)設(shè)施工程 CNK中最重要 的數(shù)據(jù)庫6.PubMed Clinical Queries7.中文生物醫(yī)學(xué)期刊數(shù)據(jù)庫 CMCC8中文科技期刊 數(shù)據(jù)庫 VIPAB 文摘 AU 作者 IS 國際標(biāo)準(zhǔn)刊號(hào) LA 文章出版語種 MH 醫(yī)學(xué)主題詞 TI 文章題目 VI 雜志卷號(hào) PT 出版物類型 AD 地址 PY 出版年 PT 文摘類型原始研究證據(jù) 直接以人群為對(duì)象的研究 隨機(jī)對(duì)照、交叉實(shí)驗(yàn)、自身前后對(duì)照、隊(duì)列研究， 病例對(duì)照、病例分析報(bào)告二次研究證據(jù) 對(duì)原始證據(jù)的二次研究 系統(tǒng)評(píng)價(jià)、 臨床實(shí)踐指南、 臨床證據(jù)手冊(cè)、 衛(wèi)生技術(shù) 評(píng)估原始證據(jù)中最

11、高 RCT （金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)象是人）二次證據(jù)中最高 Meta 分析（位于證據(jù)金字塔頂，是回顧性分析，其質(zhì)量取決于原 RCT 的 質(zhì)量）證據(jù)的分類：A類證據(jù)SR （系統(tǒng)評(píng)價(jià)）RCTB類證據(jù)SR （隊(duì)列、病例撰寫的）或單一的隊(duì)列、病例對(duì)照研究C 類證據(jù) 低質(zhì)量的隊(duì)列、病例對(duì)照研究D 類證據(jù) 專家報(bào)告文獻(xiàn)檢索要求 全、快、準(zhǔn)檢索技巧：布爾檢索 NOT AND （縮小檢索圍） OR （擴(kuò)大檢索圍）位置檢索 WITH （同時(shí)出現(xiàn)在一個(gè)字段中）NEAR （同時(shí)出現(xiàn)在一個(gè)句子中）IN （限定字段檢索 檢索詞IN字段名） 這三個(gè)檢索皆縮小圍圍運(yùn)算符一破折號(hào)圍之 之前之后截詞檢索*同詞根不同詞尾（英文文獻(xiàn)關(guān)鍵詞后面

12、加）？替代0個(gè)或1個(gè)字符neoplasma?相當(dāng)于 neoplasma 禾口 neoplasmas優(yōu)先順序：NOT AND NEAR WITH OR力口括號(hào)優(yōu)先運(yùn)算第四章證據(jù)評(píng)價(jià)的基本原則最佳證據(jù)具備的特性：真實(shí)性、重要性、適用性從方法學(xué)角度將研究證據(jù)分為：原始研究證據(jù)和二次研究證據(jù)原始研究證據(jù)：是指直接以人群，及病人或健康人為研究對(duì)象，對(duì)相關(guān)問題進(jìn)行研究所 獲得 的第一手?jǐn)?shù)據(jù)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、分析、總結(jié)而形成的研究報(bào)告。二次研究證據(jù)：是指全面收集針對(duì)某一問題的所有原始研究證據(jù)的基礎(chǔ)上，應(yīng)用科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)， 經(jīng)嚴(yán)格評(píng)價(jià)，整合處理，分析總結(jié)而形成的研究報(bào)告。它是對(duì)原始研究證據(jù)進(jìn) 行二次加工后，得到的更

13、高層次的研究證據(jù)。臨床指南：以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，由官方政府機(jī)構(gòu)或?qū)W術(shù)組織撰寫的醫(yī)療文書研究對(duì)象的因素：1.納入研究的對(duì)象務(wù)必要有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn) 2.納入對(duì)象的樣本量，影 響研究證據(jù)的假（+）或假（一）的程度3.混雜因素的影響觀測(cè)結(jié)果的因素 資料的收集 與整理的因素金性實(shí)驗(yàn)紬處的分析有扁+）無病 一）合計(jì)斷診斷ft試驗(yàn)斗a林（假川性】a *b疚假FJlftJd冋性c fr da f cb + d診新性試益常川1敵感性/（a + b4-c4-dl4陽性飩測(cè)值：+PV = af（H-b ）工聊性帰比:+LR = /（a + c）*（t + dl）/b甲件率；ER1申件覽牛李試驗(yàn)紅事件發(fā)主率，EER胡幽

14、1半件St生率J CFR比期事件發(fā)生率藝絕制危阻降低率二ARR：即試驗(yàn)組的半件段生皋與和也組的*件霞土率的絕對(duì)差佶ARR = EER CEK .，相對(duì)危險(xiǎn)陳低率；RRR： Xj ARR CEB k除卩鬧的鬲教儺的|丫分靳RRK = (CEREERJ / CER4預(yù)斷一例不良制1的發(fā)生需聲帝療的總例數(shù)NNT=KAKR5絕対赴險(xiǎn)罰島率AMI：表試驗(yàn)組與對(duì)贈(zèng)組發(fā)上西物不便反應(yīng)時(shí)絕肘差位AR=EEK CERfl&相對(duì)危阻用角率為ARljJiEER去除所得鈞危的白分辭RRI=(EER-CERJ/EER卩治療塔少例患書吩發(fā)主一例副反應(yīng)；NNH=1 /ARI覆相對(duì)危險(xiǎn)歿RR某腿險(xiǎn)図索暴IS組與非4WK組的比

15、值比.H用訕腸性對(duì)照硏處通機(jī)耍丈 于29.lL(aiL UR J J胡頌件卯洌一祇燦 異血條怛iHJd煮1 II汕復(fù)I lit值的相對(duì)比.其憲文與RR相近10可佶陰間第五章統(tǒng)計(jì)學(xué)方法資料類型計(jì)數(shù)、計(jì)量、等級(jí)假設(shè)檢驗(yàn)的步驟：1、建立假設(shè)，選用單側(cè)或雙側(cè)檢驗(yàn)，確定檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.05 ; 2、選用適當(dāng)?shù)臋z驗(yàn)方法，計(jì)算統(tǒng)計(jì)量；3、確定p值并作出推斷結(jié)論。I型錯(cuò)誤，拒絕了實(shí)際上成立的 H0,即錯(cuò)誤地判為有差別，這種棄真的錯(cuò)誤稱為I型 錯(cuò)誤。其概率大小用即檢驗(yàn)水準(zhǔn)用a表示。a可取單尾也可取雙尾。假設(shè)檢驗(yàn)時(shí)可根據(jù) 研究目的來確定其大小，一般取 0.05，當(dāng)拒絕H0時(shí)則理論上理論100次檢驗(yàn)中平均有 5次發(fā)

16、生這樣的錯(cuò)誤。型錯(cuò)誤，接受了實(shí)際上不成立的H0 ,也就是錯(cuò)誤地判為無差別，這類取偽的錯(cuò)誤稱為第二類錯(cuò)誤。第二類錯(cuò)誤的概率用卩表示，卩的大小很難確切估計(jì)。當(dāng)樣本例數(shù)固定 時(shí)，a愈小，卩愈大；反之，a愈大，卩愈小。因而可通過選定a控制卩大小。要同時(shí) 減小a和卩，唯有增加樣本例數(shù)。統(tǒng)計(jì)上將1-卩稱為檢驗(yàn)效能或把握度(power of atest)，即兩個(gè)總體確有差別存在，而以a為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，假設(shè)檢驗(yàn)?zāi)馨l(fā)現(xiàn)它們有差別的 能力。隨機(jī)對(duì)照研究RCT2 2卡方計(jì)算公式 X =t(ad-bc) /(a+b)(c+d)(a+c)(b+d)2 2校正公式 X =t(|ad-bc|-1)/(a+b)(c+d)(a+c

17、)(b+d) n=40 OR T=5比值比OR=ad/bc可信區(qū)間Cl和P95 OR95%CI=O(1 土 1.96S) S是標(biāo)準(zhǔn)差1:1配對(duì)對(duì)照研究(2x2列聯(lián)表)2 2卡方計(jì)算公式 X = (b-c)/(b+c)2 2校正公式 X =( |b-c|-1)/(b+c) n=40 OR T1匕卜眼為Al枕陽閔竄貝有筑計(jì)學(xué)廈文HR=J無實(shí)際價(jià)伯勉統(tǒng)計(jì)予世丈上下眼詡B俚臚因截僵變蚪比綾的常怖設(shè)輸鐮方法詩忻目肩筑計(jì)方離皐牛憚車與E知刖散s 較機(jī)粉耒自IEM#i檢的總休均敎比悴例| （）# aim以 him總悴標(biāo)冷揑已知*檢監(jiān)筒舸就蛆協(xié)料比較舸獨(dú)“宀犯或確A100以上U檢整（宅全淹配設(shè)計(jì)）若*曲（常小

18、,來自正審且方雄齊性匣佯計(jì)曲r槪驗(yàn)血總燉tt的戟扣檢越曲配討費(fèi)抖比旳駅對(duì)加I曬從正廳甘冊(cè)（E討踵計(jì)轉(zhuǎn)r待輪C It時(shí)豪卄再別違用配對(duì)俊訃的歌和檢輪基鶴資料的比牧各組為塞R正鳥總4|艮丹屋齊性卿諫計(jì)的育羞井析（遲十醴機(jī)伍計(jì)瓏喘誰計(jì)的桂相彩譽(yù)蹩侑翳料的比獨(dú)態(tài)總怖H片畫卉性配伍璇計(jì)的加差井新否剤連用配伍設(shè)計(jì)的tt filterfc-e咅類蠻齊蚪比較的供見驗(yàn)方法分折目的應(yīng)用鞘+址計(jì)方袪兩泄率吠構(gòu)成比的比幟n xp5tLn * （ 1-n ）二M井布”檢臉（AMift 計(jì)） 40 呂 JM Z囚囪表0檢驗(yàn)n 401iZ0McNmuir 険臉（配寸狼計(jì)&+40校IF McNmir檢詢組事曲比資料比較屮子】性幅子的TS行X列茂嚴(yán)檢鞄（枚細(xì)逵計(jì)若冇TM或由莽于1 1的略刊7V碣切楓率俺第六章系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析系統(tǒng)評(píng)價(jià)（SR）概念指針對(duì)某一具體臨床問題（如疾病的病因、診斷、治療、預(yù)后），系統(tǒng)、全面地收集現(xiàn) 有已發(fā)表或?yàn)榘l(fā)表的臨床研究，米用臨床流行病學(xué)嚴(yán)格評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的原則和方法，篩選出符合質(zhì)量的文獻(xiàn)，進(jìn)行定性或定量合成，得出可靠地綜合結(jié)論。系統(tǒng)評(píng)價(jià)的過程與步驟包括：確立題目；收集文獻(xiàn)；選擇文獻(xiàn)；評(píng)價(jià)文獻(xiàn)；收集 數(shù)據(jù)；分析數(shù)據(jù)；解釋結(jié)果；更新系統(tǒng)評(píng)價(jià)。Meta分析概念：當(dāng)