梁平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院?jiǎn)尾》N臨床路徑管理方案

1、梁平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院?jiǎn)尾》N與臨床路徑管理方案為規(guī)范醫(yī)護(hù)人員執(zhí)業(yè)行為，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，保障醫(yī)療安全，提高衛(wèi)生資源利用效率， 控制臨床常見病、 多發(fā)病醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，減輕患者負(fù)擔(dān)和保證醫(yī)?；鹗褂眯?，根據(jù)重慶市單病種管理辦法（試行）渝衛(wèi)財(cái)務(wù)發(fā)【 2014】80 號(hào)文件精神及 2017 年重慶市單病種開展情況考核實(shí)施細(xì)則要求，結(jié)合我院實(shí)際，特制訂我院?jiǎn)尾》N管理實(shí)施方案。一、定義單病種管理是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照國(guó)家臨床路徑規(guī)范診療流程， 向患者提供醫(yī)療服務(wù)，并以病種為計(jì)價(jià)單位進(jìn)行收費(fèi)和醫(yī)保結(jié)算的管理方式。其包括單病種臨床路徑管理及單病種限價(jià)管理兩個(gè)方面的內(nèi)容。二、總體目標(biāo)通過單病種臨床路徑管理， 促進(jìn)臨床

2、路徑工作的開展， 實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)診療護(hù)理常規(guī)的標(biāo)準(zhǔn)化，使醫(yī)護(hù)人員行為規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，有效避免亂開藥、濫檢查等過度診療現(xiàn)象，提高工作效率和內(nèi)涵質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。同時(shí)通過單病種限價(jià)管理，增進(jìn)醫(yī)患溝通，建立和諧醫(yī)患關(guān)系，合理使用醫(yī)療資源，控制非必要醫(yī)療支出。三、指導(dǎo)思想1、堅(jiān)持臨床路徑。嚴(yán)格按照國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委頒布的臨床路徑診療規(guī)范規(guī)定的入出徑標(biāo)準(zhǔn)、住院流程和路徑表單進(jìn)行細(xì)化，并嚴(yán)格實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化治療，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，促進(jìn)“因病施治、合理檢查、合理用藥” 。2、堅(jiān)持質(zhì)量為本。促進(jìn)醫(yī)院優(yōu)化內(nèi)部管理，以保持發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)、提高臨床療效為出發(fā)點(diǎn)，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，確保患者就醫(yī)安全有效。3、

3、堅(jiān)持患者受益。優(yōu)化診療流程，縮短住院天數(shù)，強(qiáng)化質(zhì)量控制，限定費(fèi)用額度。為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。四、組織體系在院長(zhǎng)、分管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下， 建立三級(jí)醫(yī)療控制組織體系負(fù)責(zé)開展單病種臨床路徑管理及單病種限價(jià)管理工作。（一）單病種管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組為了保證單病種臨床路徑管理及單病種限價(jià)管理工作的順利開展，使所有參與人員在統(tǒng)一的領(lǐng)導(dǎo)下緊密協(xié)作， 醫(yī)院成立單病種管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)單病種管理工作辦公室，辦公室設(shè)在質(zhì)控辦，負(fù)責(zé)我院?jiǎn)尾》N臨床路徑管理及單病種限價(jià)管理日常工作。1、領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)：吳啟斌副組長(zhǎng)：常金紅成員：潘傳志、李和龍、肖丹、文明月、陳世兵、劉曉、鄒國(guó)興、李其勇、林燕、文國(guó)均

4、、陳祿蓮、胡坤、涂國(guó)鋒、余成蓉、黃小平、秦久娟、鄧紅平2、單病種管理工作辦公室主任：潘傳志成員：陳軍（二）臨床路徑管理專家小組為了制訂單病種臨床路徑的評(píng)價(jià)指標(biāo)和評(píng)價(jià)程序， 對(duì)我院?jiǎn)尾》N臨床路徑實(shí)施過程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)、 分析，并提出臨床路徑管理的改進(jìn)措施，我院成立臨床路徑管理專家小組。專家小組組長(zhǎng)：常金紅副組長(zhǎng)：劉大奇、唐發(fā)祥成員：潘傳志、李和龍、肖丹、文明月、陳世兵、劉曉、鄒國(guó)興、李其勇、林燕、文國(guó)均、陳祿蓮、徐建川、蔡琪琳、 鄧勇、唐良平、熊仕興、黃小平、唐守春（三）臨床路徑實(shí)施小組相關(guān)臨床科室成立臨床路徑實(shí)施小組，由臨床科室主任任組長(zhǎng)，醫(yī)療、護(hù)理人員任成員， 主管醫(yī)師主要負(fù)責(zé)臨床路徑的實(shí)施

5、和實(shí)施過程的效果評(píng)價(jià)及分析，科室個(gè)案管理員負(fù)責(zé)與實(shí)施小組、領(lǐng)導(dǎo)小組、指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組的日常聯(lián)絡(luò)， 指導(dǎo)每日臨床路徑診療項(xiàng)目的實(shí)施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異，加強(qiáng)與患者的溝通。五、工作崗位職責(zé)（一）領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)1、負(fù)責(zé)制訂臨床路徑開發(fā)目標(biāo)和實(shí)施規(guī)劃并組織實(shí)施。2、研究制定臨床路徑工作管理制度，協(xié)調(diào)臨床路徑實(shí)施過程中遇到的問題。3、完善工作機(jī)制，組織臨床路徑相關(guān)的培訓(xùn)工作。4、明確各有關(guān)部門的職責(zé)并負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)各部門工作。5、確定實(shí)施臨床路徑管理病種與標(biāo)準(zhǔn)，審核臨床路徑文本。6、督查工作進(jìn)展情況，審核臨床路徑的評(píng)價(jià)結(jié)果與改進(jìn)措施，實(shí)施臨床路徑的效益評(píng)價(jià)。7、定期召開專題會(huì)議，研究解決實(shí)施中存在的

6、問題，改進(jìn)工作方法，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的全面提高。（二）工作辦公室職責(zé)1、負(fù)責(zé)組織臨床科室制訂、修訂病種的臨床路徑文本。2、負(fù)責(zé)臨床路徑與單病種病人醫(yī)療質(zhì)量的全程監(jiān)控，監(jiān)控臨床醫(yī)療與服務(wù)過程，促進(jìn)服務(wù)流程的完善和臨床服務(wù)質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn)。3、采用歷史對(duì)照法（實(shí)施的前后數(shù)據(jù)分析對(duì)比）或?qū)φ战M方法（不同醫(yī)院或本院不同病區(qū)間進(jìn)行數(shù)據(jù)分析對(duì)比），進(jìn)行定期效果評(píng)估。4、負(fù)責(zé)醫(yī)院?jiǎn)尾》N臨床路徑管理工作的綜合考評(píng)。5、向市、區(qū)主管部門和醫(yī)院報(bào)告單病種臨床路徑管理工作開展情況的相關(guān)信息。（三）專家小組職責(zé)1、對(duì)臨床路徑的開發(fā)、實(shí)施進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)。2、制訂臨床路徑的評(píng)價(jià)指標(biāo)和評(píng)價(jià)程序。3、指導(dǎo)并監(jiān)督科室開展單病種臨床

7、路徑管理工作，對(duì)臨床路徑的實(shí)施過程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)和分析。4、根據(jù)評(píng)價(jià)分析結(jié)果提出臨床路徑管理的改進(jìn)措施。（四）實(shí)施小組職責(zé)1、負(fù)責(zé)提出科室臨床路徑病種選擇建議。2、負(fù)責(zé)本專業(yè)選定病種的臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理工作。會(huì)同藥學(xué)、臨床檢驗(yàn)、影像及財(cái)務(wù)等部門制訂臨床路徑文本。3、對(duì)科室臨床路徑的實(shí)施過程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)與分析，并根據(jù)臨床路徑實(shí)施的實(shí)際情況對(duì)科室醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整。4、結(jié)合臨床路徑實(shí)施情況，在職能部門的指導(dǎo)下進(jìn)行臨床路徑文本的修訂。5、科室有計(jì)劃地組織對(duì)臨床路徑知識(shí)及相關(guān)內(nèi)容的醫(yī)護(hù)培訓(xùn)，實(shí)施臨床路徑和單病種管理。（五）個(gè)案管理員職責(zé)1、負(fù)責(zé)實(shí)施小組與領(lǐng)導(dǎo)小組、專家小組的日常聯(lián)絡(luò)

8、。2、牽頭臨床路徑文本的起草工作。3、指導(dǎo)每日臨床路徑診療項(xiàng)目的實(shí)施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異，加強(qiáng)與患者的溝通。4、根據(jù)臨床路徑實(shí)施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床路徑修訂的建議，并向?qū)嵤┬〗M報(bào)告。5、根據(jù)臨床路徑實(shí)施情況，定期匯總、分析本科室進(jìn)入或變異退出臨床路徑的情況，并向?qū)嵤┬〗M報(bào)告。（六）臨床醫(yī)生職責(zé)1、參與修訂臨床路徑中與醫(yī)療相關(guān)的措施。2、決定病人是否進(jìn)入或退出臨床路徑，并填寫在臨床路徑記錄本中注明。3、臨床路徑表內(nèi)治療項(xiàng)目的確定、計(jì)劃和執(zhí)行。4、對(duì)病人的康復(fù)進(jìn)行評(píng)估，是否合乎臨床路徑的預(yù)期目標(biāo)。5、定期閱讀變異分析報(bào)告，提議討論需要改良服務(wù)的項(xiàng)目。6、常規(guī)填寫臨床

9、路徑管理患者專項(xiàng)登記本，填寫患者的基本信息和臨床路徑各病種評(píng)價(jià)相關(guān)指標(biāo)的各項(xiàng)內(nèi)容。（七）臨床護(hù)士職責(zé)1、依據(jù)護(hù)理操作規(guī)程，討論與確定與護(hù)理服務(wù)相關(guān)的部分。2、監(jiān)測(cè)臨床路徑表上應(yīng)執(zhí)行的項(xiàng)目。3、負(fù)責(zé)病人的活動(dòng)、飲食和相關(guān)的護(hù)理措施。4、協(xié)助和協(xié)調(diào)病人按時(shí)完成項(xiàng)目。5、記錄和評(píng)價(jià)是否達(dá)到預(yù)期結(jié)果。6、負(fù)責(zé)提供病人與家屬的健康教育。7、制定和執(zhí)行出院計(jì)劃。8、有變異時(shí)，仔細(xì)記錄變異，與護(hù)士長(zhǎng)和醫(yī)生討論并加以處理。9、定期閱讀變異分析報(bào)告，參與小組討論并提議需要改良服務(wù)的項(xiàng)目。（八）相關(guān)部門分工及職責(zé)1、護(hù)理部（ 1）制定和指導(dǎo)臨床執(zhí)行臨床路徑與單病種管理患者臨床護(hù)理路徑。（ 2）協(xié)助醫(yī)生做好健康教育

10、工作， 保證病區(qū)護(hù)理人員認(rèn)真落實(shí)。2、麻醉科負(fù)責(zé)制定單病種手術(shù)麻醉的規(guī)范和工作流程，并保證落實(shí)到位。3、病案管理科（ 1）負(fù)責(zé)監(jiān)督單病種的病歷首頁(yè)規(guī)范化管理，保證疾病編碼的準(zhǔn)確性。（ 2）配合臨床科室單病種上報(bào)的病案統(tǒng)計(jì)和調(diào)閱工作。4、信息科（ 1）協(xié)助解決各病區(qū)單病種上報(bào)鏈接問題。（ 2）利用電子病案或 HIS 系統(tǒng)獲取單病種上報(bào)的相關(guān)數(shù)據(jù)。5、藥劑科（ 1）監(jiān)測(cè)合理用藥。（ 2）在保證質(zhì)量的基礎(chǔ)上，降低用藥成本。（ 3）協(xié)助處理與藥物有關(guān)的變異。（ 4）制定單病種的用藥規(guī)范，并負(fù)責(zé)監(jiān)督。6、醫(yī)技科室（ 1）執(zhí)行臨床路徑表上本科室執(zhí)行的項(xiàng)目。（ 2）協(xié)助處理與本科室有關(guān)的變異。7、設(shè)備科提供

11、并管理臨床路徑與單病種管理患者診療所需醫(yī)用材料。8、院感科監(jiān)督臨床科室合理使用抗生素等情況。9、出入院處負(fù)責(zé)臨床路徑與單病種管理的患者出入院手續(xù)的辦理及住院期間有關(guān)信息查詢反饋工作。10、財(cái)務(wù)科按臨床路徑與單病種管理的要求辦理患者住院結(jié)算手續(xù)，提供相關(guān)財(cái)務(wù)報(bào)表。11、醫(yī)保合醫(yī)辦督導(dǎo)實(shí)施科室貫徹落實(shí)國(guó)家醫(yī)保、合醫(yī)政策與規(guī)定，為全面實(shí)施臨床路徑與單病種管理奠定基礎(chǔ)。六、臨床路徑管理制度（一）臨床路徑實(shí)施過程管理1、臨床路徑的進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)（ 1）患者診斷明確，沒有嚴(yán)重的合并癥。（ 2）診療過程中未出現(xiàn)其他明顯并發(fā)癥、合并癥，能夠按臨床路徑設(shè)計(jì)流程和預(yù)計(jì)時(shí)間完成診療項(xiàng)目。（ 3）病人自愿簽署臨床路徑管理知

12、情同意書 。2、臨床路徑實(shí)施流程（ 1）經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會(huì)同科室個(gè)案管理員對(duì)住院患者進(jìn)行臨床路徑的準(zhǔn)入評(píng)估。（ 2）符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，下“按臨床路徑管理”醫(yī)囑，簽署臨床路徑管理知情同意書，患者進(jìn)入臨床路徑管理。按照臨床路徑確定的診療流程實(shí)施診療， 根據(jù)臨床路徑表開具診療項(xiàng)目， 向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計(jì)劃， 并將評(píng)估結(jié)果和實(shí)施方案通知相關(guān)護(hù)理組。（ 3）相關(guān)護(hù)理組在為患者作入院介紹時(shí)，向其詳細(xì)介紹其住院期間的診療服務(wù)計(jì)劃（含術(shù)前注意事項(xiàng)）以及需要給予配合的內(nèi)容。（ 4）經(jīng)治醫(yī)師會(huì)同個(gè)案管理員根據(jù)當(dāng)天診療項(xiàng)目完成情況及病情的變化，對(duì)當(dāng)日的變異情況進(jìn)行分析、處理，并做好記錄；

13、（ 5）臨床路徑表中的診療項(xiàng)目完成后，執(zhí)行（負(fù)責(zé)）人應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的簽名欄簽名。3、臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務(wù)的過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。變異的處理應(yīng)當(dāng)遵循以下步驟：（ 1）記錄：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)將變異情況記錄在醫(yī)師版臨床路徑表中，記錄應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)明。（ 2）分析：經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)與個(gè)案管理員交換意見，共同分析變異原因并制定處理措施。（ 3）報(bào)告：經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時(shí)向?qū)嵤┬〗M報(bào)告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法。（ 4）討論：對(duì)于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可以通過

14、討論、查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料探索解決或修正變異的方法。 對(duì)于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異， 應(yīng)當(dāng)組織相關(guān)的專家進(jìn)行重點(diǎn)討論，必要時(shí)退出路徑。4、臨床路徑退出條件進(jìn)入臨床路徑的患者出現(xiàn)以下情況之一時(shí)，應(yīng)當(dāng)退出臨床路徑：（ 1）在實(shí)施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥、合并癥，需要改變?cè)委煼桨傅?。?2）實(shí)施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的。（ 3）發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進(jìn)入臨床路徑的。（ 4）其他嚴(yán)重影響臨床路徑實(shí)施情況的。5、臨床路徑退出程序（ 1）發(fā)現(xiàn)患者在接受臨床路徑診療服務(wù)的過程中出現(xiàn)變異或其它情況的，經(jīng)過分析符合臨床路徑的退出條件，經(jīng)治醫(yī)師填寫臨

15、床路徑變異記錄單。（ 2）經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告科室實(shí)施小組討論后，確定患者退出單病種臨床路徑管理。（ 3）經(jīng)治醫(yī)師與患者或患者家屬溝通后簽署退出臨床路徑管理告知書，并將相關(guān)變異分析處理情況記錄于病程中， 下醫(yī)囑停“按臨床路徑管理”，患者退出臨床路徑管理。6、臨床路徑出徑標(biāo)準(zhǔn)按臨床路徑診療流程執(zhí)行完畢， 符合國(guó)家頒布的各病種臨床路徑文本制定的相關(guān)出徑標(biāo)準(zhǔn)者，準(zhǔn)予出徑。（二）臨床路徑的評(píng)價(jià)與改進(jìn)管理實(shí)施臨床路徑的宗旨是為患者提供最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)， 因此每次每一種疾病的臨床路徑實(shí)施后，都要對(duì)實(shí)施過程進(jìn)行客觀分析與評(píng)價(jià)，臨床路徑實(shí)施小組進(jìn)行階段性總結(jié)， 上報(bào)單病種臨床路徑管理工作辦公室，醫(yī)院每季度定期對(duì)臨床路

16、徑實(shí)施情況進(jìn)行分析、 總結(jié)和通報(bào)。1、科室每月組織對(duì)本科臨床路徑管理工作開展情況進(jìn)行分析評(píng)估。實(shí)施小組每月常規(guī)統(tǒng)計(jì)病種評(píng)價(jià)相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)，并上報(bào)單病種管理工作辦公室。醫(yī)院組織專家小組每季度對(duì)臨床路徑實(shí)施的過程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)、 分析并提出質(zhì)量改進(jìn)建議。 臨床路徑實(shí)施小組根據(jù)質(zhì)量改進(jìn)建議制訂質(zhì)量改進(jìn)方案，并及時(shí)上報(bào)單病種管理工作辦公室。2 、臨床路徑實(shí)施的過程評(píng)價(jià)內(nèi)容包括相關(guān)制度的制訂、 臨床路徑文本的制訂、 臨床路徑實(shí)施的記錄、臨床路徑表的填寫、患者退出臨床路徑的記錄等。3、手術(shù)患者的臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)項(xiàng)目包括預(yù)防性抗菌藥物的應(yīng)用、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)、非計(jì)劃重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)并發(fā)癥、住

17、院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、檢查費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、患者轉(zhuǎn)歸情況、患者滿意度等。4、非手術(shù)患者的臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)項(xiàng)目包括抗菌藥物應(yīng)用、非手術(shù)并發(fā)癥、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、檢查費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、患者轉(zhuǎn)歸情況、患者滿意度等。5、實(shí)行登記制度各臨床科室要建立臨床路徑管理患者專項(xiàng)登記本， 記錄患者的基本信息（姓名、住院號(hào)、診斷、治療結(jié)果等）及實(shí)施效果評(píng)價(jià)項(xiàng)目 （詳見相關(guān)內(nèi)容）。七、單病種限價(jià)管理制度（一）醫(yī)院以重慶市衛(wèi)計(jì)委、 物價(jià)局和人社局推出并動(dòng)態(tài)調(diào)整而納入單病種管理的具體病種、 收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)， 根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況開展有關(guān)病種并嚴(yán)格執(zhí)行， 對(duì)進(jìn)入單病種管理的病人實(shí)行單病

18、種限價(jià)管理。（二）醫(yī)院?jiǎn)尾》N限價(jià)管理病人出院結(jié)算依據(jù) 重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)單病種結(jié)算暫行辦法實(shí)施。八、單病種管理實(shí)施流程（一）經(jīng)評(píng)估患者病情符合單病種臨床路徑準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)， 并擬按單病種限價(jià)管理的病例，下“按單病種管理”醫(yī)囑，簽署按病種收費(fèi)管理診療協(xié)議書，患者進(jìn)入單病種管理。按照單病種臨床路徑確定的診療流程實(shí)施診療， 根據(jù)臨床路徑表開具診療項(xiàng)目， 向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計(jì)劃， 并將評(píng)估結(jié)果和實(shí)施方案通知相關(guān)護(hù)理組。（二）根據(jù)患者病情， 在需要使用血液及制品、該病種明確規(guī)定的除外內(nèi)容如高值耗材， 或進(jìn)行不在病種臨床路徑內(nèi)的項(xiàng)目及與病種無(wú)關(guān)的診療時(shí)，所產(chǎn)生的各項(xiàng)費(fèi)用需要在單病種限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)外進(jìn)行額

19、外支付的，需溝通后簽署單病種付費(fèi)額外支付費(fèi)用知情同意書。（三）發(fā)現(xiàn)患者在接受臨床路徑診療服務(wù)的過程中出現(xiàn)變異或其它情況的，經(jīng)過分析符合臨床路徑的退出條件，經(jīng)治醫(yī)師填寫臨床路徑變異記錄單。（四）經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告科室實(shí)施小組討論后， 確定退出單病種管理的，需溝通后簽署終止單病種限價(jià)管理告知書，并將相關(guān)變異分析處理情況記錄于病程中，下醫(yī)囑停“按單病種管理”，患者退出單病種管理。（五）單病種按臨床路徑診療流程執(zhí)行完畢， 符合國(guó)家頒布的各病種臨床路徑文本制定的相關(guān)出徑標(biāo)準(zhǔn)者，準(zhǔn)予出徑。九、單病種臨床路徑監(jiān)督考核制度（一）全過程質(zhì)量監(jiān)控制度1、各臨床科室要嚴(yán)格按照臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)管理病人，嚴(yán)格執(zhí)行診療常規(guī)和技術(shù)規(guī)

20、程。出現(xiàn)變異情況及時(shí)進(jìn)行糾正， 盡可能減少變異率。2、醫(yī)院專家小組對(duì)登記的患者，要進(jìn)行全過程的質(zhì)量檢查和評(píng)價(jià)。注重合理檢查、合理治療、合理用藥、使用適宜技術(shù)、控制院內(nèi)感染。加強(qiáng)危重病人和圍手術(shù)期病人管理，認(rèn)真落實(shí)危重病人報(bào)告、重大手術(shù)術(shù)前討論、審批等醫(yī)療核心制度。規(guī)范醫(yī)療行為，提高診療水平，確保醫(yī)療安全，調(diào)整醫(yī)技科室服務(wù)流程，控制無(wú)效住院日。3、病歷書寫按衛(wèi)計(jì)委病歷書寫基本規(guī)范、中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范、電子病歷基本規(guī)范（試行）、中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）執(zhí)行，杜絕出現(xiàn)丙級(jí)病歷。4、嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)。無(wú)證人員不得單獨(dú)從事臨床診療活動(dòng)。科主任、副主任、高級(jí)醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院（經(jīng)治）醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任

21、護(hù)士要認(rèn)真執(zhí)行各自職責(zé)。（二）臨床路徑質(zhì)量監(jiān)督考核指標(biāo)1、開展情況指標(biāo)：入徑率、出徑率、退出率。2、治療質(zhì)量指標(biāo)：治愈率、好轉(zhuǎn)率、未愈率、死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率、抗生素使用率、再手術(shù)率。3、住院日指標(biāo)：平均住院日、術(shù)前平均住院日。4、費(fèi)用指標(biāo)：平均住院費(fèi)用、藥占比、檢查占比、耗材占比。5、病人滿意度。6、出院標(biāo)準(zhǔn)符合率。（三）定期考核制度醫(yī)院對(duì)開展臨床路徑工作的相關(guān)科室，每季度定期實(shí)行考核， 對(duì)臨床路徑實(shí)施過程及效果進(jìn)行分析評(píng)價(jià)。十、單病種臨床路徑管理獎(jiǎng)懲辦法臨床路徑管理考核的獎(jiǎng)懲醫(yī)院落實(shí)到相關(guān)科室，由各科室根據(jù)本科室的臨床路徑管理獎(jiǎng)懲措施兌現(xiàn)到責(zé)任人。獎(jiǎng)懲績(jī)效分1分計(jì) 10元人民幣。（一）獎(jiǎng)勵(lì)

22、辦法1、進(jìn)入臨床路徑管理的病例，完成治療過程順利出徑者，每一出徑病例獎(jiǎng)勵(lì)科室績(jī)效1 分。2、實(shí)行單病種打包收費(fèi)的病種，任務(wù)數(shù)內(nèi)每完成一例獎(jiǎng)勵(lì)科室績(jī)效 5 分，任務(wù)數(shù)外每超一例獎(jiǎng)勵(lì)科室績(jī)效20 分。3、每一個(gè)病種要求進(jìn)入臨床路徑的病例數(shù)達(dá)到該病種總病例數(shù)的 90%，超過標(biāo)準(zhǔn)的每提高一個(gè)百分點(diǎn)獎(jiǎng)勵(lì)科室績(jī)效0.5 分。4、每年對(duì)單病種質(zhì)量控制工作成效突出的科室及其負(fù)責(zé)人給予精神獎(jiǎng)勵(lì)：通報(bào)表?yè)P(yáng)、推薦授予院級(jí)先進(jìn)科室、 先進(jìn)個(gè)人等榮譽(yù)稱號(hào)，并記錄在個(gè)人醫(yī)德檔案，并作為晉職、晉升考核聘用依據(jù)。（二）處罰辦法1、只開展單病種臨床路徑管理的病例，未下或停 “按臨床路徑管理”醫(yī)囑者扣績(jī)效 0.5 分，未簽署單病

23、種臨床路徑管理知情同意書、對(duì)變異退出的病例未填寫 臨床路徑變異記錄單 及未簽署退出臨床路徑告知書者，每項(xiàng)分別扣績(jī)效 1 分。2、開展單病種管理的病例，未下或?！鞍磫尾》N管理”醫(yī)囑者扣績(jī)效 0.5 分，未簽署按病種收費(fèi)管理診療協(xié)議書、有額外支付費(fèi)用者未簽署單病種付費(fèi)額外支付費(fèi)用知情同意書、對(duì)變異退出的病例未填寫臨床路徑變異記錄單及未簽署終止單病種限價(jià)管理告知書者，每項(xiàng)分別扣績(jī)效1 分。3、進(jìn)入臨床路徑管理的病例，未對(duì)患者的基本信息及實(shí)施效果評(píng)價(jià)項(xiàng)目進(jìn)行登記扣科室績(jī)效0.5 分/ 例，登記不全扣科室績(jī)效0.1分/ 例。4、科室每月統(tǒng)計(jì)考核指標(biāo)內(nèi)容和進(jìn)行臨床路徑管理檢查，并召開臨床路徑實(shí)施小組專題討論會(huì)， 對(duì)實(shí)施過程中的變異情況、 臨床路徑統(tǒng)計(jì)指標(biāo)、臨床路徑管理制度執(zhí)行情況進(jìn)行相關(guān)討論， 分析導(dǎo)致變異的原因、解決修正變異的方法、 查找改進(jìn)臨床路徑執(zhí)行情況的措施，對(duì)討論內(nèi)容做好會(huì)議記錄。 未填臨床路徑月統(tǒng)計(jì)表或未填臨床路徑管理檢查表者分別扣科室績(jī)效 2 分，表內(nèi)相關(guān)內(nèi)容不全者分別扣科室績(jī)效 1 分，無(wú)分析討論記錄扣科室績(jī)效 5 分。5、對(duì)診斷明確，符合進(jìn)入臨床路